Monitoraggio degli esiti e dei costi:

il caso della BPCO

Un tassello per il Piano nazionale

delle cronicità

Arezzo, 26 novembre 2014

 

Presa in carico e dati del paziente

WALTER MARROCCO

RESP.LE SCIENTIFICO F.I.M.M.G.

BPCO E CRONICITÀ

Malattia cronica

Alta prevalenza

Andamento ed insorgenza influenzati fortemente dallo stile di vita

Altamente invalidante nelle fasi avanzate

MODELLI GESTIONALIORGANIZZATIVI DELLA MG

Chronic Care Model Modello dei Creg

(Chronic Related Groups) Case della Salute - modello dei percorsi

assistenziali o presa in carico dei pazienti Medicine di gruppo integrate

(Regione Veneto) …….

AL DI LÀ DEI DIFFERENTI MODELLI

Valutazione di un percorso dei servizi territoriali mirato a garantire la presa in carico complessiva del paziente, con una serie di approcci: la prossimità delle cure,la continuità assistenziale, la facilitazione dell’accesso ai servizi sanitari e

socio-sanitari, il coinvolgimento delle comunità nei processi di

programmazione, monitoraggio e valutazione

dei risultati.

PRESA IN CARICO

PDTA nella BPCO

La BPCO risponde ai criteri di eleggibilità previsti per la scelta del problema di salute:

Impatto sulla salute dei cittadini

Impatto sulla comunità

Presenza di linee guida specifiche

Variabilità e disomogeneità delle prestazioni

Precisa definizione della patologia in esame

Impatto economico

MODELLO INTEGRATO ED OPERATIVO DELLA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE

6

Intercettazione:

delle persone a rischio di BPCO al fine di evitare la comparsa di malattia.

delle persone affette da BPCO con diagnosi, stadiazione e trattamento della BPCO al fine di evitare o ritardare la progressione della malattia in forma conclamata e complicata verso la IR

Formulazione, promozione, attuazione programmi di educazione terapeutica

PRESA IN CARICO

Gestione paziente con BPCO

Assicurare diagnosi, stadiazione e terapia in base alle LG

Assicurare un follow-up in linea con le LG più aggiornate

Accompagnare le cure con un adeguato sistema di counseling sugli stili di vita

Ridurre al minimo la dispersione degli interventi

Consentire una equità di accesso alle cure da parte dei cittadini

Perseguire la qualità delle cure nell’ambito dell’Appropriatezza e dell’Aderenza

PDTA NELLA BPCO

Il PDTA della BPCO – MMG

Responsabile clinico e organizzativo del percorso Fa diagnosi di BPCO Rivaluta periodicamente le condizioni cliniche e la terapia

nei tempi fissati dal follow-up e nei casi di instabilità Nei casi di rivalutazione fissa i tempi per il nuovo follow-up

in base allo stadio GOLD Attiva la consulenza pneumologica di II° livello, quando

necessario, concordando gli aggiustamenti terapeutici e l’eventuale passaggio in cura

Counseling Vaccinazioni

AUTO-CURA DEL PAZIENTE RISULTATI SIGNIFICATIVI

i pazienti con patologie croniche devono condividere

con il medico le proprie condizioni; ma la durata

delle terapie (lunga o permanente) richiede

l'implementazione del sistema intero con:

le reti di sostegno sanitario e sociale

le reti dei pazienti affetti dalla medesima patologia

i professionisti clinici

QUALI DATI

PER QUALI INDICATORI

? ? ?

Dati da raccogliere

per calcolare gli

indicatori elencati

Dati necessari

Dati da flussi amministrativi correnti

SDOFarmaceuticaSpecialisticaProtesica(Esenzioni)

Dati eventualmente disponibili da altre fonti (es. Pronto

soccorso, Cartella Specialistica, ADI, ecc. ) in cui sia indicata

la diagnosi di BPCO.

Dati da raccogliere

per calcolare gli

indicatori elencati

Dati necessari

Dati rilevabili dalle cartelle MMG

Richiesta di spirometriaFumo registrato (anni 2011, 2012, 2013)Registrazione BMIRegistrazione vaccinazioneDiagnosi registrataFEV1 registratoIntegrazione con lo specialistaSi aggiunge che anche l’informazione "riacutizzazione", se presente

nella cartella del Medico di Medicina Generale, vada raccolta.

1

3

1. Totale della popolazione assistita nel territorio di competenza

(distretto/ ASL/ sovraziendale)

2. Numero di persone di età ≥ 40 anni con richiesta di spirometria

3. Totale delle persone di età ≥ 40 anni che fuma e se si quante sigarette

(anni 2011, 2012, 2013)

4. Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO

5. Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO con registrazione

in scheda sanitaria individuale del valore del FEV1 % del teorico

Indicatori I°

6. Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO con almeno una

registrazione, in scheda sanitaria individuale, di abitudine al fumo negli anni

2011, 2012, 2013

7. Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO con almeno una

registrazione, in scheda sanitaria individuale, di BMI negli anni 2011, 2012,

2013

8. Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO con almeno una

registrazione, in scheda sanitaria individuale, di vaccinazione antinfluenzale

nel 2013

Indicatori II°

9. Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO con la prescrizione di

almeno 8 confezioni di farmaci LABA o LAMA o ICS/LABA nell’anno 2013

10. Numero di ricoveri per BPCO in età compresa tra i 50 e i 74 anni relativi ai

residenti nella varie Aziende Sanitarie fino alla terza diagnosi (SDO)

11. Proporzione di persone con ri-ospedalizzazione ordinaria per acuti entro

30 gg. dal ricovero indice per BPCO (SDO)

Indicatori III°

12. Numero di visite specialistiche prescritte nell’anno 2013

- Pneumologiche

- Cardiovascolari

- Diabetiche

- Oncologiche

- Altro

13. Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO in gestione integrata

con specialistica Ospedaliera

14. Numero di persone che sono in ossigeno-terapia nei cinque anni

precedenti

Indicatori IV°

GESTIONE DATI

Utilità dei DATI per il MMG nel:

condividere i dati assistenziali tra medici delle stesse unità aggregative/ territoriali,

condividere comunque informazioni tra Medici di Assistenza Primaria e Continuità Assistenziale,

attivare le modalità di self-audit professionale,

supporto nelle attività di rendicontazione relative ad accordi tra le rappresentanze della MG e le locali Istituzioni sanitarie

GESTIONE DATI

Utilità dei DATI:

per il PAZIENTE

per il SSR/SSN

DATABASE AMBULATORIALI DEI MMG

Storia pluriennale Probabilmente la fonte informativa più ricca di

dati clinici(vs DB amministrativi, SDO, DB clinici specialistici …)

DUE POTENTI STRUMENTI PER LA «VALIDAZIONE INTERNA»

AUDIT BENCHMARKING

Per la gestione del rischio di

Incompletezza dei dati Inappropriatezza clinico-assistenziale

L’AUTOREFERENZIALITÀ ….

EVOLUZIONE DELL’INFORMATICA

Quali nuovi aspetti …?

I processi di condivisione dei dati L’incrocio dei dati tra diverse fonti informative

UTILITÀ E FRUIBILITÀ «INTERNA»

UTILITÀ E FRUIBILITÀ «ESTERNA»

SHARING DATA

Forme associative della MG La Continuità Assistenziale Le consulenze specialistiche Il Patient Summary

INCROCIO DEI DATITRA DIVERSE FONTI

Le anagrafiche e gli altri DB amministrativi

Certificati INPS

Ricetta elettronica / dematerializzata

CONGRUITÀ DEL DATO