Stagione sportiva _________ Pontedera __/__/__

In Fede _________________________ (firma leggibile)

Calcetto Pontedera CAMPIONATI DI CALCIO A 5 E CALCIO A 7 �

MPONTEDERA

A.S. Pontedera Triathlon

Modulo Nullaosta

www.calcettopontedera.it

Il sottoscritto ________________________________________ in qualità di presidente della Società sportiva _________________________ acconsente che il giocatore _________________________ possa giocare nei campionati di Calcio a 5/Calcio a 7 organizzati da A.S. Pontedera Triathlon per la stagione sportiva 2011/2012.