MODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONEMODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONEMODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONEMODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONEMODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONEMODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONEMODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONEMODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONEMODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONEMODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONE

L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione di informazioni sulla modulistica per la richiesta di istruttoria, comporta l'automatica sospensione del procedimento Tecnico/amministrativo.

L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione di informazioni sulla modulistica per la richiesta di istruttoria, comporta l'automatica sospensione del procedimento Tecnico/amministrativo.

L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione di informazioni sulla modulistica per la richiesta di istruttoria, comporta l'automatica sospensione del procedimento Tecnico/amministrativo.

L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione di informazioni sulla modulistica per la richiesta di istruttoria, comporta l'automatica sospensione del procedimento Tecnico/amministrativo.

L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione di informazioni sulla modulistica per la richiesta di istruttoria, comporta l'automatica sospensione del procedimento Tecnico/amministrativo.

L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione di informazioni sulla modulistica per la richiesta di istruttoria, comporta l'automatica sospensione del procedimento Tecnico/amministrativo.

L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione di informazioni sulla modulistica per la richiesta di istruttoria, comporta l'automatica sospensione del procedimento Tecnico/amministrativo.

L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione di informazioni sulla modulistica per la richiesta di istruttoria, comporta l'automatica sospensione del procedimento Tecnico/amministrativo.

L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione di informazioni sulla modulistica per la richiesta di istruttoria, comporta l'automatica sospensione del procedimento Tecnico/amministrativo.

L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione di informazioni sulla modulistica per la richiesta di istruttoria, comporta l'automatica sospensione del procedimento Tecnico/amministrativo.

Io Sottoscritto/a_________________________________________nato/a________________________________Io Sottoscritto/a_________________________________________nato/a________________________________Io Sottoscritto/a_________________________________________nato/a________________________________Io Sottoscritto/a_________________________________________nato/a________________________________Io Sottoscritto/a_________________________________________nato/a________________________________Io Sottoscritto/a_________________________________________nato/a________________________________Io Sottoscritto/a_________________________________________nato/a________________________________Io Sottoscritto/a_________________________________________nato/a________________________________Io Sottoscritto/a_________________________________________nato/a________________________________Io Sottoscritto/a_________________________________________nato/a________________________________

Provincia di_____________________________________ il______/______/__________Provincia di_____________________________________ il______/______/__________Provincia di_____________________________________ il______/______/__________Provincia di_____________________________________ il______/______/__________Provincia di_____________________________________ il______/______/__________Provincia di_____________________________________ il______/______/__________Provincia di_____________________________________ il______/______/__________Provincia di_____________________________________ il______/______/__________Provincia di_____________________________________ il______/______/__________Provincia di_____________________________________ il______/______/__________

Residente nel Comune di_________________________________Fraz._________________________________Residente nel Comune di_________________________________Fraz._________________________________Residente nel Comune di_________________________________Fraz._________________________________Residente nel Comune di_________________________________Fraz._________________________________Residente nel Comune di_________________________________Fraz._________________________________Residente nel Comune di_________________________________Fraz._________________________________Residente nel Comune di_________________________________Fraz._________________________________Residente nel Comune di_________________________________Fraz._________________________________Residente nel Comune di_________________________________Fraz._________________________________Residente nel Comune di_________________________________Fraz._________________________________

Loc./Via__________________________________________nr._______Tel.______________________________Loc./Via__________________________________________nr._______Tel.______________________________Loc./Via__________________________________________nr._______Tel.______________________________Loc./Via__________________________________________nr._______Tel.______________________________Loc./Via__________________________________________nr._______Tel.______________________________Loc./Via__________________________________________nr._______Tel.______________________________Loc./Via__________________________________________nr._______Tel.______________________________Loc./Via__________________________________________nr._______Tel.______________________________Loc./Via__________________________________________nr._______Tel.______________________________Loc./Via__________________________________________nr._______Tel.______________________________

Dopo avere preso atto a seguito della lettura di quanto riportato nell'art. 11 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura " del Regolamento del Servizio di fognatura

e depurazione , allegato alla presente dichiarazione e parte integrante della stessa.

Dopo avere preso atto a seguito della lettura di quanto riportato nell'art. 11 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura " del Regolamento del Servizio di fognatura

e depurazione , allegato alla presente dichiarazione e parte integrante della stessa.

Dopo avere preso atto a seguito della lettura di quanto riportato nell'art. 11 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura " del Regolamento del Servizio di fognatura

e depurazione , allegato alla presente dichiarazione e parte integrante della stessa.

Dopo avere preso atto a seguito della lettura di quanto riportato nell'art. 11 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura " del Regolamento del Servizio di fognatura

e depurazione , allegato alla presente dichiarazione e parte integrante della stessa.

Dopo avere preso atto a seguito della lettura di quanto riportato nell'art. 11 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura " del Regolamento del Servizio di fognatura

e depurazione , allegato alla presente dichiarazione e parte integrante della stessa.

Dopo avere preso atto a seguito della lettura di quanto riportato nell'art. 11 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura " del Regolamento del Servizio di fognatura

e depurazione , allegato alla presente dichiarazione e parte integrante della stessa.

Dopo avere preso atto a seguito della lettura di quanto riportato nell'art. 11 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura " del Regolamento del Servizio di fognatura

e depurazione , allegato alla presente dichiarazione e parte integrante della stessa.

Dopo avere preso atto a seguito della lettura di quanto riportato nell'art. 11 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura " del Regolamento del Servizio di fognatura

e depurazione , allegato alla presente dichiarazione e parte integrante della stessa.

Dopo avere preso atto a seguito della lettura di quanto riportato nell'art. 11 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura " del Regolamento del Servizio di fognatura

e depurazione , allegato alla presente dichiarazione e parte integrante della stessa.

Dopo avere preso atto a seguito della lettura di quanto riportato nell'art. 11 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura " del Regolamento del Servizio di fognatura

e depurazione , allegato alla presente dichiarazione e parte integrante della stessa.

DICHIARADICHIARA

in qualità di :in qualità di : O ProprietarioO Proprietario O ConduttoreO Conduttore O AmministratoreO Amministratore

che l'immobile sito nel Comune di_______________________________Fraz_____________________________che l'immobile sito nel Comune di_______________________________Fraz_____________________________che l'immobile sito nel Comune di_______________________________Fraz_____________________________che l'immobile sito nel Comune di_______________________________Fraz_____________________________che l'immobile sito nel Comune di_______________________________Fraz_____________________________che l'immobile sito nel Comune di_______________________________Fraz_____________________________che l'immobile sito nel Comune di_______________________________Fraz_____________________________che l'immobile sito nel Comune di_______________________________Fraz_____________________________che l'immobile sito nel Comune di_______________________________Fraz_____________________________che l'immobile sito nel Comune di_______________________________Fraz_____________________________

in loc./Via________________________________________nr_______Nr. Utenza__________________________in loc./Via________________________________________nr_______Nr. Utenza__________________________in loc./Via________________________________________nr_______Nr. Utenza__________________________in loc./Via________________________________________nr_______Nr. Utenza__________________________in loc./Via________________________________________nr_______Nr. Utenza__________________________in loc./Via________________________________________nr_______Nr. Utenza__________________________in loc./Via________________________________________nr_______Nr. Utenza__________________________in loc./Via________________________________________nr_______Nr. Utenza__________________________in loc./Via________________________________________nr_______Nr. Utenza__________________________in loc./Via________________________________________nr_______Nr. Utenza__________________________

Lettura rilevata il _____/_____/__________Lettura rilevata il _____/_____/__________Lettura rilevata il _____/_____/__________Lettura rilevata il _____/_____/__________ mc___________________mc___________________mc___________________mc___________________

NON E' ALLACCIATO ALLA PUBBLICA FOGNATURANON E' ALLACCIATO ALLA PUBBLICA FOGNATURANON E' ALLACCIATO ALLA PUBBLICA FOGNATURANON E' ALLACCIATO ALLA PUBBLICA FOGNATURANON E' ALLACCIATO ALLA PUBBLICA FOGNATURANON E' ALLACCIATO ALLA PUBBLICA FOGNATURA

Che il sistema di trattamento e smaltimento delle acque reflue avviene mediante:Che il sistema di trattamento e smaltimento delle acque reflue avviene mediante:Che il sistema di trattamento e smaltimento delle acque reflue avviene mediante:Che il sistema di trattamento e smaltimento delle acque reflue avviene mediante:Che il sistema di trattamento e smaltimento delle acque reflue avviene mediante:Che il sistema di trattamento e smaltimento delle acque reflue avviene mediante:Che il sistema di trattamento e smaltimento delle acque reflue avviene mediante:Che il sistema di trattamento e smaltimento delle acque reflue avviene mediante:Che il sistema di trattamento e smaltimento delle acque reflue avviene mediante:Che il sistema di trattamento e smaltimento delle acque reflue avviene mediante:

O impianto di depurazioneO impianto di depurazioneO impianto di depurazione O Fossa Imhoff con sub-irrigazioneO Fossa Imhoff con sub-irrigazioneO Fossa Imhoff con sub-irrigazioneO Fossa Imhoff con sub-irrigazione

O Vasca a tenuta e smaltimento in centri autorizzatiO Vasca a tenuta e smaltimento in centri autorizzatiO Vasca a tenuta e smaltimento in centri autorizzatiO Vasca a tenuta e smaltimento in centri autorizzatiO Vasca a tenuta e smaltimento in centri autorizzatiO Vasca a tenuta e smaltimento in centri autorizzati O Altro______________________________O Altro______________________________O Altro______________________________O Altro______________________________

che lo scarico recapita in: O Acque superficiali O Suolo O altro_______________________________che lo scarico recapita in: O Acque superficiali O Suolo O altro_______________________________che lo scarico recapita in: O Acque superficiali O Suolo O altro_______________________________che lo scarico recapita in: O Acque superficiali O Suolo O altro_______________________________che lo scarico recapita in: O Acque superficiali O Suolo O altro_______________________________che lo scarico recapita in: O Acque superficiali O Suolo O altro_______________________________che lo scarico recapita in: O Acque superficiali O Suolo O altro_______________________________che lo scarico recapita in: O Acque superficiali O Suolo O altro_______________________________che lo scarico recapita in: O Acque superficiali O Suolo O altro_______________________________che lo scarico recapita in: O Acque superficiali O Suolo O altro_______________________________

O Di possedere autorizzazione allo scarico rilasciata da_________________________________________O Di possedere autorizzazione allo scarico rilasciata da_________________________________________O Di possedere autorizzazione allo scarico rilasciata da_________________________________________O Di possedere autorizzazione allo scarico rilasciata da_________________________________________O Di possedere autorizzazione allo scarico rilasciata da_________________________________________O Di possedere autorizzazione allo scarico rilasciata da_________________________________________O Di possedere autorizzazione allo scarico rilasciata da_________________________________________O Di possedere autorizzazione allo scarico rilasciata da_________________________________________O Di possedere autorizzazione allo scarico rilasciata da_________________________________________O Di possedere autorizzazione allo scarico rilasciata da_________________________________________

in data_________________________con scadenza il_______________________________in data_________________________con scadenza il_______________________________in data_________________________con scadenza il_______________________________in data_________________________con scadenza il_______________________________in data_________________________con scadenza il_______________________________in data_________________________con scadenza il_______________________________in data_________________________con scadenza il_______________________________in data_________________________con scadenza il_______________________________in data_________________________con scadenza il_______________________________in data_________________________con scadenza il_______________________________

O Di NON possedere autorizzazione allo scaricoO Di NON possedere autorizzazione allo scaricoO Di NON possedere autorizzazione allo scaricoO Di NON possedere autorizzazione allo scaricoO Di NON possedere autorizzazione allo scaricoO Di NON possedere autorizzazione allo scaricoO Di NON possedere autorizzazione allo scaricoO Di NON possedere autorizzazione allo scaricoO Di NON possedere autorizzazione allo scaricoO Di NON possedere autorizzazione allo scarico

Che l'immobile rientra nella casistica seguente:Che l'immobile rientra nella casistica seguente:Che l'immobile rientra nella casistica seguente:Che l'immobile rientra nella casistica seguente:Che l'immobile rientra nella casistica seguente:Che l'immobile rientra nella casistica seguente:Che l'immobile rientra nella casistica seguente:Che l'immobile rientra nella casistica seguente:Che l'immobile rientra nella casistica seguente:Che l'immobile rientra nella casistica seguente:

Che nel caso specifico gli abitanti equivalenti (persone che risiedono stabilmente nell'immobile) risultano essere nr.Che nel caso specifico gli abitanti equivalenti (persone che risiedono stabilmente nell'immobile) risultano essere nr.Che nel caso specifico gli abitanti equivalenti (persone che risiedono stabilmente nell'immobile) risultano essere nr.Che nel caso specifico gli abitanti equivalenti (persone che risiedono stabilmente nell'immobile) risultano essere nr.Che nel caso specifico gli abitanti equivalenti (persone che risiedono stabilmente nell'immobile) risultano essere nr.Che nel caso specifico gli abitanti equivalenti (persone che risiedono stabilmente nell'immobile) risultano essere nr.Che nel caso specifico gli abitanti equivalenti (persone che risiedono stabilmente nell'immobile) risultano essere nr.Che nel caso specifico gli abitanti equivalenti (persone che risiedono stabilmente nell'immobile) risultano essere nr.

Che il consumo idrico risulta essere per i 12 mesi antecedenti la richiesta di mc.________________Che il consumo idrico risulta essere per i 12 mesi antecedenti la richiesta di mc.________________Che il consumo idrico risulta essere per i 12 mesi antecedenti la richiesta di mc.________________Che il consumo idrico risulta essere per i 12 mesi antecedenti la richiesta di mc.________________Che il consumo idrico risulta essere per i 12 mesi antecedenti la richiesta di mc.________________Che il consumo idrico risulta essere per i 12 mesi antecedenti la richiesta di mc.________________Che il consumo idrico risulta essere per i 12 mesi antecedenti la richiesta di mc.________________Che il consumo idrico risulta essere per i 12 mesi antecedenti la richiesta di mc.________________Che il consumo idrico risulta essere per i 12 mesi antecedenti la richiesta di mc.________________Che il consumo idrico risulta essere per i 12 mesi antecedenti la richiesta di mc.________________

Documenti obbligatoriDocumenti obbligatori O cartografia 1:2000 identificativo immobileO cartografia 1:2000 identificativo immobileO cartografia 1:2000 identificativo immobileO cartografia 1:2000 identificativo immobile O documento del dichiaranteO documento del dichiaranteO documento del dichiaranteO documento del dichiarante

da allegare:O copia autorizzazione allo scaricoO copia autorizzazione allo scaricoO copia autorizzazione allo scaricoO copia autorizzazione allo scarico

Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..

e autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citatoe autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citatoe autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citatoe autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citatoe autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citatoe autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citatoe autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citatoe autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citatoe autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citatoe autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citatoe autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citato

Il DichiaranteIl DichiaranteIl Dichiarante

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________