MODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E …€¦ · MODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA...

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MOD DELLO R RICHIESTA A ESENZ ZIONE TA ARIFFA FO OGNATU URA E DE EPURAZIO ONE L'incom richies mpletezza de sta di istrutt ella docume toria, compo entazione p orta l'autom presentata o matica sospe o l'omissione ensione del e di informa l procedime azioni sulla ento Tecnico modulistica o/amministr a per la rativo. Io Sottoscrit tto/a_______ __________ ___________ __________ _______nato o/a________ ___________ __________ ______ Provincia di i__________ __________ ___________ _________ il l______/___ ____/______ _____ Residente n nel Comune di_________ __________ ___________ ______Fraz. .__________ __________ ___________ _____ Loc./Via___ ___________ __________ ___________ __________ __nr._______ _Tel.______ ___________ __________ ______ Do alla opo avere p acciamento e depura preso atto a degli scaric azione , alle seguito del chi in Pubb egato alla pr lla lettura di blica fognatu resente dich i quanto rip ura " del Reg hiarazione e portato nell'a golamento e parte integ art. 11 "Obb del Servizio grante della bligatorietà d o di fognatu a stessa. di ura DICH HIARA in qualità di : O Proprieta ario O Condutto ore O Amminis stratore che l'immob bile sito nel C Comune di__ ___________ __________ ___________ _Fraz_____ ___________ ___________ _____ in loc./Via__ __________ ___________ __________ ___________ _nr_______N Nr. Utenza__ __________ ___________ ______ Lettura rilev vata il _____ _/_____/____ _______ mc_ __________ __________ NO ON E' ALLAC CCIATO ALLA A PUBBLICA A FOGNATUR RA Che il sistema di i trattamento o e smaltimen nto delle acq que reflue av vviene media ante: O impianto o di depurazi ione O Fossa Im mhoff con su ub-irrigazione e O Vasca a a tenuta e sm maltimento in n centri autor rizzati O Altro___ ___________ __________ _________ che lo scaric co recapita i in: O Acq que superfic ciali O S Suolo O a altro_______ ___________ __________ ______ O Di posse edere autori izzazione al llo scarico r rilasciata da a__________ __________ ___________ __________ ____ in data____ ___________ __________ ___con scade enza il_____ __________ ___________ ________ O Di NON p possedere a autorizzazio one allo sca arico Che l'immob bile rientra n nella casistica a seguente: Che nel caso s specifico gli abit tanti equivalent ti (persone che risiedono stabil lmente nell'imm mobile) risultano o essere nr. Che il consum mo idrico risul lta essere per r i 12 mesi ant tecedenti la ric chiesta di mc c.__________ _______ Documenti ob bbligatori O cartogra afia 1:2000 i identificativo o immobile O documento del dichiaran nte da allegare: O copia au utorizzazione e allo scarico o Il Sottoscritt SOSTITUTI to dichiara d IVA DI ATTO di essere a co O NOTORIO onoscenza c O ai sensi deg che le dichiar gli art. 45 e 4 razioni fornit 47 del D.P.R te nel presen R. 445/2000 nte modulo h e s.m.i.. hanno validità à di DICHIAR RAZIONE e autorizza l'immobile s A.S.A. S.p.A sopra citato A a trasmette ere il present te document to alla Pubbl lica Amminis strazione del l Comune ne el quale è ub bicato Il Dichiarante __________ __________ ___________ __________ _______

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Page 1: MODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E …€¦ · MODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONE L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione

MODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONEMODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONEMODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONEMODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONEMODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONEMODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONEMODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONEMODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONEMODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONEMODELLO RICHIESTA ESENZIONE TARIFFA FOGNATURA E DEPURAZIONE

L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione di informazioni sulla modulistica per la richiesta di istruttoria, comporta l'automatica sospensione del procedimento Tecnico/amministrativo.

L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione di informazioni sulla modulistica per la richiesta di istruttoria, comporta l'automatica sospensione del procedimento Tecnico/amministrativo.

L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione di informazioni sulla modulistica per la richiesta di istruttoria, comporta l'automatica sospensione del procedimento Tecnico/amministrativo.

L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione di informazioni sulla modulistica per la richiesta di istruttoria, comporta l'automatica sospensione del procedimento Tecnico/amministrativo.

L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione di informazioni sulla modulistica per la richiesta di istruttoria, comporta l'automatica sospensione del procedimento Tecnico/amministrativo.

L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione di informazioni sulla modulistica per la richiesta di istruttoria, comporta l'automatica sospensione del procedimento Tecnico/amministrativo.

L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione di informazioni sulla modulistica per la richiesta di istruttoria, comporta l'automatica sospensione del procedimento Tecnico/amministrativo.

L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione di informazioni sulla modulistica per la richiesta di istruttoria, comporta l'automatica sospensione del procedimento Tecnico/amministrativo.

L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione di informazioni sulla modulistica per la richiesta di istruttoria, comporta l'automatica sospensione del procedimento Tecnico/amministrativo.

L'incompletezza della documentazione presentata o l'omissione di informazioni sulla modulistica per la richiesta di istruttoria, comporta l'automatica sospensione del procedimento Tecnico/amministrativo.

Io Sottoscritto/a_________________________________________nato/a________________________________Io Sottoscritto/a_________________________________________nato/a________________________________Io Sottoscritto/a_________________________________________nato/a________________________________Io Sottoscritto/a_________________________________________nato/a________________________________Io Sottoscritto/a_________________________________________nato/a________________________________Io Sottoscritto/a_________________________________________nato/a________________________________Io Sottoscritto/a_________________________________________nato/a________________________________Io Sottoscritto/a_________________________________________nato/a________________________________Io Sottoscritto/a_________________________________________nato/a________________________________Io Sottoscritto/a_________________________________________nato/a________________________________

Provincia di_____________________________________ il______/______/__________Provincia di_____________________________________ il______/______/__________Provincia di_____________________________________ il______/______/__________Provincia di_____________________________________ il______/______/__________Provincia di_____________________________________ il______/______/__________Provincia di_____________________________________ il______/______/__________Provincia di_____________________________________ il______/______/__________Provincia di_____________________________________ il______/______/__________Provincia di_____________________________________ il______/______/__________Provincia di_____________________________________ il______/______/__________

Residente nel Comune di_________________________________Fraz._________________________________Residente nel Comune di_________________________________Fraz._________________________________Residente nel Comune di_________________________________Fraz._________________________________Residente nel Comune di_________________________________Fraz._________________________________Residente nel Comune di_________________________________Fraz._________________________________Residente nel Comune di_________________________________Fraz._________________________________Residente nel Comune di_________________________________Fraz._________________________________Residente nel Comune di_________________________________Fraz._________________________________Residente nel Comune di_________________________________Fraz._________________________________Residente nel Comune di_________________________________Fraz._________________________________

Loc./Via__________________________________________nr._______Tel.______________________________Loc./Via__________________________________________nr._______Tel.______________________________Loc./Via__________________________________________nr._______Tel.______________________________Loc./Via__________________________________________nr._______Tel.______________________________Loc./Via__________________________________________nr._______Tel.______________________________Loc./Via__________________________________________nr._______Tel.______________________________Loc./Via__________________________________________nr._______Tel.______________________________Loc./Via__________________________________________nr._______Tel.______________________________Loc./Via__________________________________________nr._______Tel.______________________________Loc./Via__________________________________________nr._______Tel.______________________________

Dopo avere preso atto a seguito della lettura di quanto riportato nell'art. 11 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura " del Regolamento del Servizio di fognatura

e depurazione , allegato alla presente dichiarazione e parte integrante della stessa.

Dopo avere preso atto a seguito della lettura di quanto riportato nell'art. 11 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura " del Regolamento del Servizio di fognatura

e depurazione , allegato alla presente dichiarazione e parte integrante della stessa.

Dopo avere preso atto a seguito della lettura di quanto riportato nell'art. 11 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura " del Regolamento del Servizio di fognatura

e depurazione , allegato alla presente dichiarazione e parte integrante della stessa.

Dopo avere preso atto a seguito della lettura di quanto riportato nell'art. 11 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura " del Regolamento del Servizio di fognatura

e depurazione , allegato alla presente dichiarazione e parte integrante della stessa.

Dopo avere preso atto a seguito della lettura di quanto riportato nell'art. 11 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura " del Regolamento del Servizio di fognatura

e depurazione , allegato alla presente dichiarazione e parte integrante della stessa.

Dopo avere preso atto a seguito della lettura di quanto riportato nell'art. 11 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura " del Regolamento del Servizio di fognatura

e depurazione , allegato alla presente dichiarazione e parte integrante della stessa.

Dopo avere preso atto a seguito della lettura di quanto riportato nell'art. 11 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura " del Regolamento del Servizio di fognatura

e depurazione , allegato alla presente dichiarazione e parte integrante della stessa.

Dopo avere preso atto a seguito della lettura di quanto riportato nell'art. 11 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura " del Regolamento del Servizio di fognatura

e depurazione , allegato alla presente dichiarazione e parte integrante della stessa.

Dopo avere preso atto a seguito della lettura di quanto riportato nell'art. 11 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura " del Regolamento del Servizio di fognatura

e depurazione , allegato alla presente dichiarazione e parte integrante della stessa.

Dopo avere preso atto a seguito della lettura di quanto riportato nell'art. 11 "Obbligatorietà di allacciamento degli scarichi in Pubblica fognatura " del Regolamento del Servizio di fognatura

e depurazione , allegato alla presente dichiarazione e parte integrante della stessa.

DICHIARADICHIARA

in qualità di :in qualità di : O ProprietarioO Proprietario O ConduttoreO Conduttore O AmministratoreO Amministratore

che l'immobile sito nel Comune di_______________________________Fraz_____________________________che l'immobile sito nel Comune di_______________________________Fraz_____________________________che l'immobile sito nel Comune di_______________________________Fraz_____________________________che l'immobile sito nel Comune di_______________________________Fraz_____________________________che l'immobile sito nel Comune di_______________________________Fraz_____________________________che l'immobile sito nel Comune di_______________________________Fraz_____________________________che l'immobile sito nel Comune di_______________________________Fraz_____________________________che l'immobile sito nel Comune di_______________________________Fraz_____________________________che l'immobile sito nel Comune di_______________________________Fraz_____________________________che l'immobile sito nel Comune di_______________________________Fraz_____________________________

in loc./Via________________________________________nr_______Nr. Utenza__________________________in loc./Via________________________________________nr_______Nr. Utenza__________________________in loc./Via________________________________________nr_______Nr. Utenza__________________________in loc./Via________________________________________nr_______Nr. Utenza__________________________in loc./Via________________________________________nr_______Nr. Utenza__________________________in loc./Via________________________________________nr_______Nr. Utenza__________________________in loc./Via________________________________________nr_______Nr. Utenza__________________________in loc./Via________________________________________nr_______Nr. Utenza__________________________in loc./Via________________________________________nr_______Nr. Utenza__________________________in loc./Via________________________________________nr_______Nr. Utenza__________________________

Lettura rilevata il _____/_____/__________Lettura rilevata il _____/_____/__________Lettura rilevata il _____/_____/__________Lettura rilevata il _____/_____/__________ mc___________________mc___________________mc___________________mc___________________

NON E' ALLACCIATO ALLA PUBBLICA FOGNATURANON E' ALLACCIATO ALLA PUBBLICA FOGNATURANON E' ALLACCIATO ALLA PUBBLICA FOGNATURANON E' ALLACCIATO ALLA PUBBLICA FOGNATURANON E' ALLACCIATO ALLA PUBBLICA FOGNATURANON E' ALLACCIATO ALLA PUBBLICA FOGNATURA

Che il sistema di trattamento e smaltimento delle acque reflue avviene mediante:Che il sistema di trattamento e smaltimento delle acque reflue avviene mediante:Che il sistema di trattamento e smaltimento delle acque reflue avviene mediante:Che il sistema di trattamento e smaltimento delle acque reflue avviene mediante:Che il sistema di trattamento e smaltimento delle acque reflue avviene mediante:Che il sistema di trattamento e smaltimento delle acque reflue avviene mediante:Che il sistema di trattamento e smaltimento delle acque reflue avviene mediante:Che il sistema di trattamento e smaltimento delle acque reflue avviene mediante:Che il sistema di trattamento e smaltimento delle acque reflue avviene mediante:Che il sistema di trattamento e smaltimento delle acque reflue avviene mediante:

O impianto di depurazioneO impianto di depurazioneO impianto di depurazione O Fossa Imhoff con sub-irrigazioneO Fossa Imhoff con sub-irrigazioneO Fossa Imhoff con sub-irrigazioneO Fossa Imhoff con sub-irrigazione

O Vasca a tenuta e smaltimento in centri autorizzatiO Vasca a tenuta e smaltimento in centri autorizzatiO Vasca a tenuta e smaltimento in centri autorizzatiO Vasca a tenuta e smaltimento in centri autorizzatiO Vasca a tenuta e smaltimento in centri autorizzatiO Vasca a tenuta e smaltimento in centri autorizzati O Altro______________________________O Altro______________________________O Altro______________________________O Altro______________________________

che lo scarico recapita in: O Acque superficiali O Suolo O altro_______________________________che lo scarico recapita in: O Acque superficiali O Suolo O altro_______________________________che lo scarico recapita in: O Acque superficiali O Suolo O altro_______________________________che lo scarico recapita in: O Acque superficiali O Suolo O altro_______________________________che lo scarico recapita in: O Acque superficiali O Suolo O altro_______________________________che lo scarico recapita in: O Acque superficiali O Suolo O altro_______________________________che lo scarico recapita in: O Acque superficiali O Suolo O altro_______________________________che lo scarico recapita in: O Acque superficiali O Suolo O altro_______________________________che lo scarico recapita in: O Acque superficiali O Suolo O altro_______________________________che lo scarico recapita in: O Acque superficiali O Suolo O altro_______________________________

O Di possedere autorizzazione allo scarico rilasciata da_________________________________________O Di possedere autorizzazione allo scarico rilasciata da_________________________________________O Di possedere autorizzazione allo scarico rilasciata da_________________________________________O Di possedere autorizzazione allo scarico rilasciata da_________________________________________O Di possedere autorizzazione allo scarico rilasciata da_________________________________________O Di possedere autorizzazione allo scarico rilasciata da_________________________________________O Di possedere autorizzazione allo scarico rilasciata da_________________________________________O Di possedere autorizzazione allo scarico rilasciata da_________________________________________O Di possedere autorizzazione allo scarico rilasciata da_________________________________________O Di possedere autorizzazione allo scarico rilasciata da_________________________________________

in data_________________________con scadenza il_______________________________in data_________________________con scadenza il_______________________________in data_________________________con scadenza il_______________________________in data_________________________con scadenza il_______________________________in data_________________________con scadenza il_______________________________in data_________________________con scadenza il_______________________________in data_________________________con scadenza il_______________________________in data_________________________con scadenza il_______________________________in data_________________________con scadenza il_______________________________in data_________________________con scadenza il_______________________________

O Di NON possedere autorizzazione allo scaricoO Di NON possedere autorizzazione allo scaricoO Di NON possedere autorizzazione allo scaricoO Di NON possedere autorizzazione allo scaricoO Di NON possedere autorizzazione allo scaricoO Di NON possedere autorizzazione allo scaricoO Di NON possedere autorizzazione allo scaricoO Di NON possedere autorizzazione allo scaricoO Di NON possedere autorizzazione allo scaricoO Di NON possedere autorizzazione allo scarico

Che l'immobile rientra nella casistica seguente:Che l'immobile rientra nella casistica seguente:Che l'immobile rientra nella casistica seguente:Che l'immobile rientra nella casistica seguente:Che l'immobile rientra nella casistica seguente:Che l'immobile rientra nella casistica seguente:Che l'immobile rientra nella casistica seguente:Che l'immobile rientra nella casistica seguente:Che l'immobile rientra nella casistica seguente:Che l'immobile rientra nella casistica seguente:

Che nel caso specifico gli abitanti equivalenti (persone che risiedono stabilmente nell'immobile) risultano essere nr.Che nel caso specifico gli abitanti equivalenti (persone che risiedono stabilmente nell'immobile) risultano essere nr.Che nel caso specifico gli abitanti equivalenti (persone che risiedono stabilmente nell'immobile) risultano essere nr.Che nel caso specifico gli abitanti equivalenti (persone che risiedono stabilmente nell'immobile) risultano essere nr.Che nel caso specifico gli abitanti equivalenti (persone che risiedono stabilmente nell'immobile) risultano essere nr.Che nel caso specifico gli abitanti equivalenti (persone che risiedono stabilmente nell'immobile) risultano essere nr.Che nel caso specifico gli abitanti equivalenti (persone che risiedono stabilmente nell'immobile) risultano essere nr.Che nel caso specifico gli abitanti equivalenti (persone che risiedono stabilmente nell'immobile) risultano essere nr.

Che il consumo idrico risulta essere per i 12 mesi antecedenti la richiesta di mc.________________Che il consumo idrico risulta essere per i 12 mesi antecedenti la richiesta di mc.________________Che il consumo idrico risulta essere per i 12 mesi antecedenti la richiesta di mc.________________Che il consumo idrico risulta essere per i 12 mesi antecedenti la richiesta di mc.________________Che il consumo idrico risulta essere per i 12 mesi antecedenti la richiesta di mc.________________Che il consumo idrico risulta essere per i 12 mesi antecedenti la richiesta di mc.________________Che il consumo idrico risulta essere per i 12 mesi antecedenti la richiesta di mc.________________Che il consumo idrico risulta essere per i 12 mesi antecedenti la richiesta di mc.________________Che il consumo idrico risulta essere per i 12 mesi antecedenti la richiesta di mc.________________Che il consumo idrico risulta essere per i 12 mesi antecedenti la richiesta di mc.________________

Documenti obbligatoriDocumenti obbligatori O cartografia 1:2000 identificativo immobileO cartografia 1:2000 identificativo immobileO cartografia 1:2000 identificativo immobileO cartografia 1:2000 identificativo immobile O documento del dichiaranteO documento del dichiaranteO documento del dichiaranteO documento del dichiarante

da allegare:O copia autorizzazione allo scaricoO copia autorizzazione allo scaricoO copia autorizzazione allo scaricoO copia autorizzazione allo scarico

Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..Il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 45 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..

e autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citatoe autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citatoe autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citatoe autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citatoe autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citatoe autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citatoe autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citatoe autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citatoe autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citatoe autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citatoe autorizza A.S.A. S.p.A a trasmettere il presente documento alla Pubblica Amministrazione del Comune nel quale è ubicato l'immobile sopra citato

Il DichiaranteIl DichiaranteIl Dichiarante

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