Io sottoscritto/a _________________________________,

Io sottoscritto/a _________________________________,

Nato/a a __________________________________________________ il __/__/____,

residente a __________________________ (__), CAP _____,

in __ ___________________________________________________________________

CF __________________________,

Documento di identit __________________________, n __________________,

rilasciato da ______________, in data __/__/_____

DELEGO

Il sig./la sig.ra ___________________________

_________________________________,

Nato/a a __________________________________________________ il __/__/____,

residente a __________________________ (__), CAP _____,

in via/piazza ___________________________________________________________________

CF __________________________,

Documento di identit __________________________, n __________________,

rilasciato da ______________, in data __/__/_____

A:

(scrivere a cosa si delega la persona in questione in modo chiaro, leggibile e dettagliato. Nel caso di ritiro di una raccomandata, specificare il numero e la data della raccomandata)

________________________________________________________________________________

(luogo e data)

(firma leggibile)