MONTICELLI S.r.l. MODULO OMOLOGARIFIUTO SCHEDA DESCRITTIVA

M 34Rev.1 del 03/06/2015

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PRODUTTORE/DETENTORE

Ragione Sociale: Via/Piazza: N° Comune: Prov. Tel.: FaxC.F. P. IVA

SEDE PRODUTTIVAVia/Piazza: N° Comune: Prov.

INTERMEDIARIO

DATI RELATIVI AL RIFIUTO PRODOTTOCODICE C.E.R.

DESCRIZIONE DEL RIFIUTO/COMPONENTITIPOLOGIA DI ATTIVITA’ E PROCESSO PRODUTTIVOMATERIE PRIME USATENEL PROCESSO PRODUTTIVOCLASSIFICAZIONE □ Urbano non pericoloso □ Urbano pericoloso □ Speciale non pericoloso □ Speciale pericoloso

CARATTERISTICHE ORGANOLETTICHE

□ Inodore □ Odore sgradevole □ Odore pungente e/o irritante□ Odore di solvente □ Odore di materiale in fermentazione □ Altro

STATO FISICO□ Solido polverulento □ Liquido □ Solido □ Liquido viscoso □ Fangoso pompabile□ Liquido a più fasi □ Fangoso palabile □ Liquido con precipitato □ Emulsione□ Altro

CARATTERISTICHE DI PERICOLO

□ HP 1 □ HP 2 □ HP 3 □ HP 4 □ HP 5 □ HP 6 □ HP 7 □ HP 8 □ HP 9 □ HP 10 □ HP 11□ HP 12 □ HP 13 □ HP 14 □ HP 15

DESTINAZIONE □ D □ R

ANALISI ALLEGATE □ SI’ □ NO Rapporto di prova: n. del Laboratorio

SCHEDE DI SICUREZZA □ SI’ □ NO

ADR □ SI’ (CLASSE ONU ) □ NO

STOCCAGGIO PRESSO IL PRODUTTORE

□ Fusti □ Sacchi o big bag □ Vasca fuori terra/interrata □ Serbatoio fuori terra/interrato□ Container asportabile □ Cisterna asportabile □ Cumuli □ Altro

MODALITÀ DI TRASPORTO DEL RIFIUTO

□ Cassone scarrabile □ Bilico □ Cisterna □ Ribaltabile □ Container cassone□ Container cisterna □ Compattatore □ Altro

Il Sottoscritto rappresentante della Ditta Produttrice dichiara che il rifiuto corrisponde a quanto riportato nella presente scheda e che le informazioni fornite sono veritiere e reali.

Data Timbro e Firma

Via Don Borghi,1 – 42025 Cavriago (RE) ITALY -Tel. 0522.371633 – Fax. 0522.371633 – e.mail: montitm@tin.it - web: www.monticellisrl.it Stabilimento di PAVIA: S.S. Bronese, 114 - 27040 Mezzanino (PV) - Telefono: 0385.719105 – 0385.716014, Fax: 0385.1453 - e.mail: monticelli.srl@alice.itCap. Soc. € 100.000 i.v. R.E.A. RE 195769 – Reg. Impr. RE Cod. Fisc. 00910900364 – P.IVA 01824450355 - - IBAN IT98Z0538766390000000785967 Azienda certificata ISO 9001, ISO 14001 e Registrata EMAS