Luca Luca CindoloCindolo

Nuove evidenze in tema di IPB

Nuove evidenze in tema di IPB

Prostatismo

Lower Urinary Tract SymptomsDisturbo urinario del paziente senza implicazione di causa o sito di origine

Sintomi irritativi Sintomi ostruttivi

Abrams P et al 1994

ipertrofiaostruzioneostruzione

BPH – LUTS – BPE – BPOil mondo ideale

BPE

BOOLUTS

All men> 40yrs

BPH

BPE

BPOLUTS

All men> 40yrs BPH

BPH – LUTS – BPE – BPOla realtà

Lower Urinary Tract Symptoms

Riempimento Vuotamento Potminzionali

Urgenza Esitazione Gocciolamento

Frequenza Flusso scarso Tenesmo

Nicturia Intermittenza

Incontinenza da urgenza

Sforzo

Altra incontinenzaGocciolamento

terminale

Abrams P et al. Neurol Urodyn. 2002;21:167-178.

La gran parte dei maschi presenta LUTS misti

67%67% Riempimento

Reimpimento + vuotamento/postminzionali

Vuotamento/postminzionali

Irwin DE et al. Eur Urol. 2006;50:1306-1315.Abrams P et al. Urology. 2003;61:37-49.

Gli uomini con vescica iperattiva riferiscono maggiore fastidio e danno alla QoL

EQ-5D: Percentage of Respondents Reporting Any Problems—Men

OAB without UI OAB with UIControl male

*

**

*

*

*

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Mobility Self-care Usual activities

Pain/discomfort

Anxietydepression

Pa

tie

nts

, %

The EQ-5D is a 5-item generic QOL instrument used to measure overall QOL.*P ≤ .05 OAB with UI vs controls and OAB without UI vs controls. HRQL = health-related quality of life; QOL = quality of life; UI = urinary incontinence. Irwin DE. ICS 2006.

Nuova etiologia e nesso causale tra sintomi e LUTS

Adapted from Guess, 1990

Epidemiology of BPH : age-specific prevalence

Sintomi irritativi sono prevalenti in uomini e donne con l’aumento dell’età

Comparison of Data From the SIFO Study 1997 and the EPIC Study 2005

Pre

vale

nce

, %

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Age, years18-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70+

Men – SIFO 1997

Men – 2005Women – SIFO 1997

Women ̶ 2005

16.6%

11.8%

Milsom I et al. BJU Int. 2001;87:760-766.

Irwin DE et al. Eur Urol. 2006;50:1306-1315.

LUTS etiologia

Vescica iperattiva

Ipertrofia

OstruzioneOstruzione

Altro?Altro?

LUTS & disfunzione sessuale: legami ipotetici

L’età è il fattore comune??L’impatto dei LUTS sulla QoL produce ED? Esiste una fisiopatologia comune?

BPH LUTS

BPO

A Ponholzer and S Maderbacher, 2007

LUTS e sindrome metabolica

AUA SI ≥8; OR: 1.85 (1.19-2.86)AUA SI Voiding ≥5; OR: 1.82 (1.1, 3.01)AUA SI Storage ≥ 4; OR 1.35 (0.96, 1.91)

Moul S and Mc Vary T, Curr Op Urol 2009

vvvv

Infiammazione e LUTS

Moul S and Mc Vary T, Curr Op Urol 2009

**

*

*

**

C-reactive protein levels

OAB

                      

LUTS

BPOBPO

CNSRenal

CardiacPituitaryMetabolic

Ri-organizzazione dei riflesso

minzioanle (C-fibre mediated)

Alterata funzione/espressione

dei canali del sodio

Aumento accoppiamento elettrico

Ipertrofia/iperplasia

Instabilità del potenziale

di membrana

Alterata regolazione

Intracellulare Ca2+

Iperattività

Ipertrofia dei neuroni

afferenti ed effeernti

Supersensibilità alla Ach

Ridotta risposta alla

stimolazione intramurale

nervosa

Ipertrofia

detrusore

Aumento NGF

Denervazione

parziale

Ischemia

Ostruzione

Legami possibili tra sintomi ostruttivi ed irritativi

Steers WD. Rev Urol. 2002;4:S7-S18.

Punto della situazione

LUTS sono progressivi, legati all’età, non sesso o organo

specifici

Numerose eziologie

Nuove terminologie

Necessità di cambiare approccio ai sintomi e alle terapie

Associazioni di farmaci 1

Certezze

STUDIO COMBAT(Roehrborn, Siami, Europ. Urol, 2010)

• 4844 PAZIENTI IPB SOPRA I 50 ANNI (MEDIA 66)

• TUTTI CON IPB (OSTRUZIONE >5 e < 15 ml/s)

• PSA COMPRESO TRA 1,5 e 10 (MEDIA 4)

• ATTIVI SESSUALMENTE 73%

• IPSS > 12

• DIMENSIONE MEDIA PROSTATA 49 CM3

Protocollo studio Combat 4 anni

STUDIO COMBAT

obiettivo principale

vedere se e quanto si riducono i casi di ritenzione urinaria acuta e di chirurgia IPB-correlata nel

braccio di associazione rispetto le singole terapie

NUMERO CUMULATIVO DI CASI DI RITENZIONE - CHIRURGIA

1 episodio prevenuto ogni 15

pazienti

1 episodio prevenuto ogni 13 pazienti

RISULTATI A 4 ANNI

• LA TERAPIA DI COMBINAZIONE RIDUCE IL RISCHIO DI RITENZIONE URINARIA ACUTA O DI CHIRURGIA DEL 65,8% RISPETTO AL SOLO TAMSULOSIN (dato associato*)

• LA TERAPIA CON SOLO DUTASTERIDE HA RISULTATI SOVRAPPONIBILI CON QUELLA DI ASSOCIAZIONE :

LA DIFFERENZA NON E’ STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA TRA GRUPPO DI ASSOCIAZIONE E GRUPPO SOLO DUTASTERIDE

• *La ritenzione si riduce del 67,6 %

• *La chirurgia correlata all’IPB del 70,6 %

Altri dati: questionario IPSS (STATO DI SALUTE PERCEPITO)

Altri dati: uroflussimetria

EFFETTI COLLATERALI (%):ì

• TUTTI GLI EVENTI AVVERSI GRAVI CORRELATI ALLE TERAPIE:

TAM. <1 DUT. <1 COMB. <1

• TUTTI GLI EVENTI AVVERSI CORRELATI ALLE TERAPIE CHE PORTANO ALL’USCITA DALLA SPERIMENTAZIONE:

TAM. 6 DUT. 4 COMB. 4

EFFETTI COLLATERALI SULLA SESSUALITA’ (%):

• Disfunzione erettileTAM. 5 DUT. 7 COMB. 9

• Eiaculazione retrogradaTAM. 1 DUT. <1 COMB. 4

• Diminuzione della libidoTAM. 2 DUT. 3 COMB. 4

• Perdita della libidoTAM. 1 DUT. 1 COMB. 2

Quesito

2 meglio di 1 ?

COMBAT PLESS

MTOPS

Nuovi farmaci

silodosina• Silodosina: nuovo alfabloccante che riduce l’IPSS soprattutto

nei pazienti con sintomi gravi

• Inizio rapido di azione 3-4gg• Innalzamento Q max entro 2-6ore

• Retroejaculazione 22–28%

• E’capace di migliorare l’ostruzione e anche l’iperattività del detrusore

Marks LS, J Urol 2009; Djavan B, Curr Opin Urol 2011

anticolinergici• Uso di anticolinergici (in particolare tolterodina formulazione rilascio

prolungato) associato con con tamsulosina è in grado di migliorare :

• Urgenza e Incontinenza da urgenza

• Frequenza diurna e Nicturia

• IPSS e QoL

• I pazienti con prostate più piccole (<29ml), con sintomi più gravi e con sintomi da vescica iperattiva beneficiano molto dell’uso di tolterodina

• Anche se alfalitico + dutasteride, la tolterodina riduce i sintomi irritativi

Chung DE, Urology 2010; Djavan B, Curr Opin Urol 2011

inibitori 5fosfodiesterasi• Inibitori della PDE5 non agiscono solo nel corpo cavernoso ma

anche nel collo vescicale, uretra e prostata

• Tadalafil è in grado di migliorare :– funzione erettiva

– punteggio sintomatologico IPSS

– residuo postminzionale

• Proposto uso quotidiano di Tadalafil nel trattamento di LUTS con ED

Dmochowski R, J Urol 2010Wang C. Curr Opin Urol 2010

Djavan B, Curr Opin Urol 2011

nuovi inibitori 5fosfodiesterasi• UK-369,003

• UK-369,003 è un nuovo e potente cGMP-specific PDE5 inhibitor.

• Altissima selettività per la PDE5• In uno studio vs placebo alta tolleranza e ottimo incremento del

flusso massimo in confronto con altri farmaci analoghi

Djavan B, Curr Opin Urol 2011

antagonisti GH

• La presenza di recettori per il GH nelle cellule di prostata suggerisce l’uso di antagonisti del

GHRH nella IPB

• Saranno necessari studi preclinici

Djavan B, Curr Opin Urol 2011

Life style intervention

Possiamo seguire i sintomi per la terapia?

Combination therapy

Gravas S, Curr Op Urol 2009

Possiamo seguire i sintomi per la terapia?

Djavan B, Curr Op Urol 2011

Djavan B, Curr Op Urol 2011

YU X., et al., The Journal of Urology, 2008

TUNA rilascia energia a microonde direttamente nella prostata

TUNA

TUNA

Generatore a radiofrquenze

18 F cistoscopio dedicato

2 aghi flessibili, inseribili nella

prostata, emergendo dalla punta

del cistoscopio

TUNA

Baermoshe S., World J Urol, 2006

Radiofrequency(460 kHz)

Heat (70– 110 °C)

Necrosis

Energy is delivered by needles into the prostate and produces localized necrotic lesions in the hyperplastic tissue

TUNA

Lesions are performed symmetrically on each side of the prostate starting from the bladder neck

Baermoshe S., World J Urol, 2006

TUNA