Linfonodo sentinell update - Ticino...2ˆ ˘34-˜ • Attualmente costituiscono il 70% delle...

Post on 17-Mar-2020

2 views 0 download

Transcript of Linfonodo sentinell update - Ticino...2ˆ ˘34-˜ • Attualmente costituiscono il 70% delle...

������������������������������������������ ���� ���� ��� ���� ���� ���

���������� ��

��� �������������������������

������������� ���������������

����� ������ ��!�������������������������� �""����

MSS (5MSS (5--year)year) 86%86% 87% 87%

DFS (5DFS (5--year)year) 73%73% 78% 78%

Recidiva linfonodale 15.6 % 3.4 %

MSSMSS (5(5-- year) year) 72 % 72 % 90 % 90 %

���������������������� ������������������������ ��

������������

#���$�%����������$��&�'����(���!$)�����*�+��!�!�,���$����$��&���������$���-��������������!�. ��&��$��&�'����-���!��!�! ���!�����#������������� �����������-���/���$!�!���������!0������-,

�������������� ������������������� �����������

��������� ���� ���������������������������� ���� �������������������

������������

��������������� ���� ����������� ������ �����! ������� ������� ����" ���� ��#�����$ ����� ���� ���" �������#��������%�����������������" ��& �������'�������#��(����)�" !* �����+,-,).�" �����-���-+,-�-+,/

1The meta-analysis indicated in most studies (..) a significant reduction in the risk of death for significant reduction in the risk of death for

patients who undergo patients who undergo early lymphadenectomy

However, only the results of dedicated RCTs (such as the ongoing MSLT-II trial) will assess directly and most

appropriately whether this is truly the case.

0�����1����0�����1����

Thin & Thick melanoma Thin & Thick melanoma ????

2���� ���� ���34�- �2���� ���� ���34�- �

• Attualmente costituiscono il 70% delle diagnosi

• Prognosi generalmente favorevoleo sopravvivenza a 10 anni 83 % - 96 %

Tuttavia una parte sviluppa recidiva/metastasi tardivetardive

Mortalità a 10 anni 4.5%

��������5�������6� ��������5�������6�

1In studies of large numbers of patients with thin melanoma treated with only WLE,

recurrence in the regional nodal basins recurrence in the regional nodal basins has been the strongest predictor of poor outcome”

0 ������������������ ���� ���7���������#�����$ ���2����" ���� �'��������'�$ ��5�)�� ��������� � �)�" ! '& �������5'�+,,8.-9:�/��8/+�/,,

;5������� �����" ������! �����0��������5��#����������������������#�����< ���2���� ������� ��< ��#����" ���� ����& �* ���������� ���5��5�����������2���#����'�� ���5���* '�= ���>�����'& ������������5�����? �����5��+,,@.�-9�A��-A/@

����������$��&�'����(���!$����������!�. ��&�2&��������$���������!�-���������3��-������

������������������������������

-���-�������$!�!����$!�!�������������$��&�'�����!��� ��$����2&���-�������- �.��$�&���

��������������������������������������

#��7�7���#��7�7���BB �� ��C��� ��C� @D �@D �

BreslowBreslow LNS LNS ++

< 0.5 mm 0 %0.5 – 0.76 3.8 %0.76 0.76 –– 0.90.9 5.3 %5.3 %0.9 0.9 –– 1mm1mm 10.3 %10.3 %

;�E �����" �����'�������� ���� �������������#�����$ ���2����#�� ����* �������" ���� �'& ������5�+,--.,,�-F@'

2���� ���� ����������������� ��C2���� ���� ����������������� ��C

" �����;�������#������������������ ���� ��#�����������#�����$ ��2����" ���� ���������'�= � ���& ������������5�����? �����5�)�+,,A

0�����1����������� ���� �0�����1����������� ���� �

G ����1����+,-,+,-,

��������� ���66��������� ���66

< 3%< 3%

��������� ���6��������� ���6

• Valutare di caso in caso considerando gli altri fattori di rischio

o Età - comorbiditào Fattori di rischio di linfedema

• obesità o melanoma dell’arto inferiore

• Discutere con paziente pro e contro

2���>� ���� �2���>� ���� �

�!�2&������(�������2&������(��������������������$��&�'����(���!$����������!�. ��&�2��-�������2��-�������4���)�5��!�������������������������

40% � LNS+

�����!����������������6��� �����������$��&�'����(���!$����������!�. ��&�� ��������������&����!�3���������!���� ������������� ������� ������������� ������

������

? �? �

30%

�����!����������������6��� �����������$��&�'����(���!$����������!�. ��&�2&��7�-����������&����!�3���������!�

/��&�����������8/��&�����������8��9%:* �����:

" �5������������������������" �5������������������������

• Recidive totali (di cui 3/4 a distanza)

32%32% vs 43%

• Recidive linfonodali0%0% vs 13%

��'(��!������������������������!�;��&�

2��%<���� ��&��7��!!*�2��%<���� ��&��7��!!*�� �������!�

;&��&� �����������$�������������&�����$����� �� �������������$��&�����!�

G����1�����+,-,

��������� ���66��������� ���66

• Valutare di caso in caso

• Miglior qualità di vita o per miglior controllo linfonodale regionale

��������� ����� �� ������������ ����� �� ���

��������� ������������������6��������� ������������������6

• Dati di 2 registri dei tumori degli USA (SEER e NCDB)

o Cause: • Età > 75 anni• Melanoma dell’arto inferiore o testa e collo• Melanoma Thin & Thick• Comorbidità

Outcome of Patients with a Positive Sentinel Lymph Node who do not Undergo Completion Lymphadenectomy. T. Peter Kingham.Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New YorkAnn Surg Oncol (2010) 17:514–520

��������� ������������ ���

Diametro critico ?Diametro critico ?

/� ���/77�����/�����"��/�#����������- �- �&� ���- �)�����7�#����=������������>�%�9*

" ��� ���2� ��������" ��� ���2� ��������

�����!�!�����������!�;��&�������!��� ��� ���������!����������$���������?$��&�����?�����3�������� ����������������,�;�����������&$�����������/���!����!��������=������@���������8��> �����������

" ��������7��������" ��������7��������

«Patients with subcapsular metastasis < 0.1mm had NSN positivity rate of 0%NSN positivity rate of 0%--2%.2%.

We propose that they might be classified as SNSN--negativenegative in the next AJCC classification system”

/���!����!�������������!�!�����������!�;��&�������!��� ��� ���������!����������$���������?$��&�����?�����3�������� ����������������,�;�����������&$�����������!��"#��$��%"����!��"#��$��%"�����������������

" 0� 02� ���" 0� 02� ��������* �����������& �%�����* 'H'�����& >>��������* �����������& �%�����* 'H'�����& >>���

500 pazienti con Minimal Tumor Burden • < 0.4 mm e sub-capsulare • < 0.1 mm

� seguiti con sorveglianza clinica stretta, seguiti con sorveglianza clinica stretta, per 10 anni per 10 anni (senza svuotamento )(senza svuotamento )

• Scopo I : tempo fino alle metastasi a distanza• Scopi II: OS e controllo regionale (n°recidive linfonodali)

��������� ����� �� ������������ ����� �� ���

Direttive AJCC : metastasi linfonodali di qualsiasi dimensione sono considerate clinicamente significative fintanto che non saranno

��5��5� ���������5��5� �������

• Ricerca di cellule di melanoma nel linfonodo mediante PCR.

• Introdotta allo scopo ridurre il numero di LNS falsi negativi.

#* ;#* ; ������������������ ! I�! I�

�������� ���� ���" ��������� �����5��5����#�����$ ���" ���� ���& ���� ����;��< �����" ��& �����������#��5�����'�� ���" ������)�H�* ����? �����+A�-A88�-A/A'

#* ;#* ; ������������������ ? �? �

* ���������������� ���������* ���������������� ���������

“Most studies (..) demonstrated theIndependent prognostic value of PCR Independent prognostic value of PCR

at multivariate analysis”

����������$��&�'����-���������A����!����������������!�. ��&�-������� �/��$!��������3� ��;�����-���/���$!�!��������!�!��� ����-���������=������@������9 �9BB�9>9�

The PCR-status in the SLN might permit the identification of high-risk melanoma patientswhich would allow for adjuvant therapy

� interferon alfa

��5��5� ����������5��5� ��������

• Tecnica ancora in fase sperimentale• Non standardizzata• Specificità ancora bassa (falsi positivi)o Solo nell’ambito di trials

• Valore prognostico � melanomi high risk

• Attendere risultati di MSLT-II e Sunbelt MT

�� ��I������5������ ��I������5����

• ,�����"���� �

o3����� ������?���������������������������� ���������'�

o���9C

:��������������:����������������������������� ����� ����

• 3� �����"�����������D������o �����!�����������

o �&�������

o �!�����������

• /���!�!��!������������o E���3������3'/���������7��

o - �!��������F/���� ���������?������������������• ������������!������ ����������� �����'��

6��!�������� ��6��!�������� ��GG?��������?��������HH 44

! �����������������5�����:,D �! �����������������5�����:,D �

•�ID�����������������!����������•�ID�����������"����

oo-��������/��-��������/��JJ ��������������

oo���������������!���!� ����������������!���!� �

! �����������������! �����������������

• +�������������������������������o -��������?������� KL'�M�������

o ��������������� ������%�������!���*

o (������� �����

o #!�������������

• @!!�� �������������������� ��%�9���!�*

! ���������������5���! ���������������5���

• /������������������������������o #!������������!�������������F��?�N�

o 2��������������� ���������?������������������• 3�!�&�����������!����� �����������������������

o ������������������������������������������!����������

o ����������!������������������

• @!!�� �������������������� ������������� �

EANM-EORTC general recommendations for sentinel node diagnostics in melanoma.

Gruppo interdisciplinare di esperti (chirurghi, isotopisti, oncologi e patologi) che hanno emesso delle guidelines per migliorare la qualità.

Annette H. Chakera & Birger Hesse & Zeynep Burak & James R. Ballinger & Allan Britten & Corrado Caracò & Alistair J. Cochran & Martin G. Cook &Krzysztof T. Drzewiecki & Richard Essner & Einat Even-Sapir & Alexander M. M. Eggermont & Tanja Gmeiner Stopar & Christian Ingvar & Martin C. Mihm Jr. & Stanley W. McCarthy & Nicola Mozzillo & Omgo E. Nieweg & Richard A. Scolyer & Hans Starz & John F. Thompson & Giuseppe Trifirò & Giuseppe Viale & Sergi Vidal-Sicart & Roger Uren &Wendy Waddington & Arturo Chiti & Alain Spatz & Alessandro Testori.

Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009

* ����7����5���* ����7����5���

• -���!��!���������!����o -���!��!���&��������������������������������'������������������������

• @!���"������������������o ,����������!��!���&��?���������������������� ���������!!������������

o ���������"�����!�����������• #!�������������������• #!��������!��!!����������������F��?�N�• #!������������ �

I�����5��������������7������7���������7������������� �������7�� ������ ���� �����������������������������E�������< �������������� ��������5�����'2���= '��� �)��H����I'�2�� ����'" ���� ��;������+,,/)�-/�/9F//

#���#���JJ ������� �����5��� �6������� �����5��� �6

• Informazione prognostica• Follow-up adattato• Terapia adiuvante

• Scopo terapeuticoo Meno recidive linfonodalio Recidive in Stadio linfonodale precoceo � intervento facilitato, non necessaria RT � minor incidenza di

linfedema

o Allungamento sopravvivenza libera da malattia

o Potenziale allungamento della sopravvivenza globale (low evidence) (� MSLT-II)

2K "2K "

• Esame del LNS: significato prognosticoprognostico > terapeutico.

• LNS indicato in melanoma IB superiore a 0.76 mm superiore a 0.76 mm specialmente se paziente giovane.

• In futuro possibilmente subsub--micrometastasimicrometastasi (< 0.1 mm) saranno considerate come pN0.

• Staging molecolare del LNS � possibile fattore prognostico, ancora in fase sperimentale.

! ������" ����! ������" ����

Melanoma:

Surgery Surgery Surgery……Selection Selection Selection…..