Lezione 8 e 9 drg

Università degli Studi diRoma

“Tor Vergata”

Centro di Formazione e di Studi Sanitari

“Padre Luigi Monti”

Corso di Laurea in Infermieristica

Economia Aziendale(a.a. 2010-2011)

Dott.ssa Daniela Ramaglioni

lunedì 4 aprile 2011

Cosa vuol dire DRG

acronimo di “Diagnosis Related Group”

Cosa vuol dire DRG

Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi(ROD)

Cosa vuol dire DRG

Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi(ROD)

DRG/ROD

A cosa servono

Classificare i ricoveriospedalieri

A cosa servono

Classificazione dei pazienti dimessi dagli ospedali

A cosa servono

Calcolare le tariffe di rimborso per gli ospedali

A cosa servono

Utilizzato per il finanziamento delle aziende ospedaliere

A cosa servono

Utilizzato per il finanziamento delle aziende ospedaliere

Sistema finalizzato al contenimento della spesa sanitaria

Quale normativa è alla base dei DRG

D. Lgs 502/92517/93

Nuovo sistema di finanziamentoASL/AO basato sulla remunerazioni

delle prestazioni erogate

D. Lgs 502/92517/93

Tariffazione

D. Lgs 502/92517/93

Tariffazione Corresponsione di un corrispettivo predeterminato

D. Lgs 502/92517/93

Tariffazione Corresponsione di un corrispettivo predeterminato

Tariffe: fissate a livello regionale con criteri stabiliti a livello nazionalelunedì 4 aprile 2011

D. Lgs. 502/92 e 517/93

Il D. Lgs. 502/92 sancisce un cambiamento radicale nella organizzazione della sanità.

D. Lgs. 502/92 e 517/93

“Globalità ed “universalità” del diritto alla tutela della salute non sono messi in discussione.

D. Lgs. 502/92 e 517/93

“Globalità ed “universalità” del diritto alla tutela della salute non sono messi in discussione.

Vengono introdotte norme di razionalizzazione che modificano sostanzialmente l’impianto della sanità.

D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi

D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi

Aziendalizzazione

D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi

Aziendalizzazione Regionalizzazione

D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi

Aziendalizzazione Regionalizzazione Competizione

D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi

Costituzione AUSL e AO

D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi

Responsabilità Regioni

D. Lgs. 502/92 e 517/93

Principi innovativi

Responsabilità Regioni

Regole di quasi mercato

Aziendalizzazione

Le Asl sono aziende dotate di personalità giuridica ed autonomia, amministrativa, patrimoniale, contabile e gestionale

Aziendalizzazione

Provvedono ad erogare i servizi definiti dal PNS

Aziendalizzazione

Provvedono ad erogare i servizi definiti dal PNS

Organizzate su base approssimativamente provinciale e suddivise in distretti

Assetto organizzativo della ASL(3 strutture operative)

DSBDipartimento di prevenzione

Presidi ospedalieri

Servizi extra ospedalieri

Presidi ospedalieri

Servizi extra ospedalieriGarantisce la tutela salute collettiva

Presidi ospedalieri

Ospedali non costituiti in AO

Presidi ospedalieri

Dir. dipartimento, autonomia contabile

Presidi ospedalieri

Dir. distretto, autonomiagestionale, economica

Presidi ospedalieri

Dir. distretto, autonomiagestionale, economica

Dirigente medico amministrativo

Regionalizzazione

Accanto alla aziendalizzazione assistiamo alla cd “regionalizzazione” della sanità

Regionalizzazione

Accanto alla aziendalizzazione assistiamo alla cd “regionalizzazione” della sanità

Alle regioni sono attribuite funzioni rilevanti nella programmazione sanitaria,

nel finanziamento e nel controllo delle ASL

Gli obiettivi programmatici sono determinate in funzione delle risorse

disponibili e non secondo il meccanismo inverso.

Regionalizzazione

Gli obiettivi programmatici sono determinate in funzione delle risorse

disponibili e non secondo il meccanismo inverso.

Le Regioni, così come le ASL, sono responsabili della gestione della sanità

Regionalizzazione

A cosa servonoi DRG

Attività ospedaliera

Fino al 1995: attività ospedale viene descritta n. ricoveri e

gg di degenza

Fino al 1995: attività ospedale viene descritta n. ricoveri e

gg di degenza

Dopo il 1995: prezzo ricoveri ospedalieri viene fissato in

anticipo

Sistema DRG

Introdotto in Italia nel 1995, il sistema è statocreato dal prof. Fetter università di

Yale nel 1983

Sistema DRG

Introdotto in Italia nel 1995, il sistema è statocreato dal prof. Fetter università di

Yale nel 1983

Valuta l’assorbimento di risorse nell’attivitàclinica ospedaliera ed utilizzato per il finanziamento

prospettico degli ospedali

vengono messe in relazione:

Sistema DRG

input: risorse impiegate ( uomini, attrezzature, materiali)

Sistema DRG

output: servizi prestati (diagnostici, terapeutici, alberghieri)

Sistema DRG

output: servizi prestati (diagnostici, terapeutici, alberghieri)

outcome: risultato conseguito dai pazienti

Sistema DRG

Ospedale secondo Fetter

Ospedale è delineato come un’azienda multiprodotto

a partire da input (K e L) sviluppa gli output (prodottiintermedi) indirizzati al paziente per ottenere

un prodotto finale (outcome)

Ciascun paziente riceve un certo n. di output specifici della sua condizione

Quanti gli output?

Quanti gli output? tanti quanti il n. pazienti

è quindi arduo qualunque sistema di tariffazione

Modello Fetter

Fetter ha avuto l’intuizione di sviluppare un sistema di classificazione di pazienti dimessi che individua sottogruppi di pazienti che usano un pacchetto di

output sufficientemente simili tra di loro che si deducono non dagli output ricevuti ma dalle loro

caratteristiche cliniche

Pazienti dimessi

output sufficientemente

simili tra loro

Pazienti dimessi

output sufficientemente

simili tra loro

caratteristiche cliniche simili

Pazienti dimessi

All’interno di ogni sottogruppo ci sono casi tendenzialmente omogenei per il consumo di risorse, durata degenza e in parte il

profilo clinico

Il sistema DRG

Il sistema DRG è un sistema isorisorse

Isos: uguale

descrive l’assistenzaal paziente partendo dal

principio che

Isos: uguale

malattie simili, in reparti ospedalieri simili, comportano orientativamente lo stesso consumo di

risorse materiali e umane (stessi input)

descrive l’assistenzaal paziente partendo dal

principio che

Isos: uguale

Stesse risorse vuol dire stesso costo di produzione

Stesso costo di produzione da diritto allo stesso rimborso = STESSA TARIFFA

Cosa significa STESSA TARIFFA

la tariffa è il COSTO RIMBORSABILE

costo rimborsabile è quello standard di riferimento: medio

costo effettivo è ≠ dal costo medio (standard)

All’interno di ogni DRG i costi effettivi si distribuiscono intorno alla media

Costo effettivo < medio€ 1400

Costo effettivo > medio€ 1800

Costo effettivo < medio€ 1400

Costo effettivo > medio€ 1800

Costo medio rimborso € 1600

SDOSCHEDA DIMISSIONE OSPEDALIERA

strumento nel quale si raccolgonotutte le informazioni relative alla

dimissione di ogni paziente

il medico che dimette il pazientecompila la scheda di dimissione

le informazioni raccolte vengono codificate e trasmesse alle regioni

e al ministero salute

le informazioni raccolte vengono codificate e trasmesse alle regioni

e al ministero salute

SDO(breve storia)

1991:istituita DM sanità

SDO(breve storia)

1995 sostituisce il vecchio modello di rilevazione (Istat/D10)

SDO(breve storia)

2000: nuovo DM sanità

SDO(breve storia)

aggiorna regole per la codifica

SDO(breve storia)

aggiorna regole per la codifica

si utilizza il sistema di codifica: ICD9CM

ICD9CM

Chicago 1893, Istituto Int Statistica: classificazione int. di morte: ICD

ICD9CM

Italia adottata 1924

ICD9CM

1948: adottata anche cause morbilità

ICD9CM

1975: OMS approva Ginevra la 9 revisione della classificazione

ICD9CM

1975: OMS approva Ginevra la 9 revisione della classificazione ICD9

ICD9CM

ICD9CM CM

ICD9CM

ICD9CM CM modificazione clinica

ICD-9-CM(acronimo)

International Classification of Diseases, 9th revision-Clinical Modification

ICD9CM

malattie ordinate per finalitàstatistiche in vari gruppi

ICD9CM

riporta: diagnosi, int. chir. procedure terapeutiche e diagnostiche divise per

categorie

ICD9CM

riporta: diagnosi, int. chir. procedure terapeutiche e diagnostiche divise per

categorie

A ciascun termine è associatoun codice alfanumerico

La ICD9CM in Italia

Utilizzata dal 1 gennaio 2001, codifica le informazionicontenute nella SDO

La ICD9CM in Italia

Oltre 11000 codici finali di diagnosi

La ICD9CM in Italia

Oltre 11000 codici finali di diagnosi

Oltre 3000 codici finali di procedure

La ICD9CM in Italia

D.M. 21/11/2005 ha istituito un aggiornamentobiennale dei sistemi di classificazione

La ICD9CM in Italia

D.M. 21/11/2005 ha istituito un aggiornamentobiennale dei sistemi di classificazione

Attualmente dal 1 gennaio 2009 è entrata in vigore la classificazione ICD9CM 2007 ( versione 24.0)

Il Grouper

Grouper

Software

Grouper

Software

DRG- Grouper

Grouper

Software che assegna un caso al corrispondente DRGutilizzando come input i codici ed i dati anagrafici

rilevati dalla SDO

Grouper

rilevati dalla SDO

Questi dati sono elaborati attraverso specifici algoritmi

Grouper

rilevati dalla SDO

Questi dati sono elaborati attraverso specifici algoritmi

Al termine del processo viene prodotto il DRG specificoper i dati introdotti

Grouper

Il software individua la diagnosi principaledalla scheda nosologica e la assegna alla MCD in

maniera automatica

Grouper

maniera automatica

la MCD (categorie diagnostiche principali)

Grouper

maniera automatica

Major Diagnostic Category

Grouper

maniera automatica

Major Diagnostic Category25

MCD: 25 Categorie diagnostiche principali(suddivise con un criterio clinico-anatomico)

Mal e disturbi sist nerv Gravidanza, parto e puerpMal e disturbi dell’occhio Mal e disturbi neonataleMal e disturbi or, nas, gola Mal e disturbi sangueMal e disturbi app respir Mal e dist mieloproliferativi

Mal e dist cardiocircolatori Mal infettive e parassMal e distur app digerente Mal e disturbi mentaliMal e dist epat e pancreas Dist mentali da alcol e farmMal e dist app muscolo sch Traumatismi

Mal e disturbi pelle UstioniMal e dist endocrini metab Traumi multipli significativiMal e dist rene vie urinarie Salute mentaleMal e dist org ripr maschile Infezioni da HIVMal e disturbi org ripr femm

femminilfemminile

MCD: 25 Categorie diagnostiche principali(suddivise con un criterio clinico-anatomico)

Successivamente i pazienti sono assegnati adun sottogruppo: medico o chirurgico

Poi si considerano:

Poi si considerano: SDO

Poi si considerano:

i tipi di intervento (DRG chirurgici)

Poi si considerano:

l’età del paziente

Poi si considerano:

patologie secondarie e complicanze

Poi si considerano:

lo stato alla dimissione(vivo, deceduto, trasferito ad altro reparto..)

Poi si considerano:

lo stato alla dimissione(vivo, deceduto, trasferito ad altro reparto..)

diagnosi e procedure sono state codificate: ICD9CM

GROUPER

25 categoriediagnostiche

principali

GROUPER

CASI CHIRURGICI

principali

GROUPER

CASI CHIRURGICI

CASI MEDICI

principali

GROUPER

CASI CHIRURGICI

CASI MEDICI

principali

GROUPER

CASI CHIRURGICI

CASI MEDICI

principali

GROUPER

CASI CHIRURGICI

CASI MEDICI

principali

538 categoriedi DRG

GROUPER

CASI CHIRURGICI

CASI MEDICI

principali

538 categoriedi DRG

Ognuno dei 538 DRG è ricompreso nella sua MCD(categorie diagnostiche principali), ad es. i DRG da 001 a 035 sono ricompresi

nella MCD 1

GROUPER

Dalla cartella clinica al DRG

Rodolfo Conenna Dipartimento di Organizzazione. Sanitaria AORN Santobono-Pausilipon-Napoli

Dalla cartella clinica si derivano le diagnosi e procedure rilevanti

Le diagnosi e le procedure codificate secondo la ICD9CM, sono riportate sulla SDO

La SDO viene sottoposta all’algoritmo del software “Grouper”

Il software attribuisce il DRG

Un paziente/ un ricovero/ un DRG

VALORE ECONOMICO DIOGNI DRG

Calcolo della tariffa

Le tariffe dei singoli DRG sono fissate a livello regionale (criteri nazionali)

Fissare le tariffe a livello regionale consente di tener conto della composizione dell’insieme delle

prestazioni erogate che varia nelle singole realtà regionali

In ciascun DRG vi sono alcuni ricoveri concosti < alla media e altri con costi >

Fissare le tariffe a livello regionale consente di tener conto della composizione dell’insieme delle

prestazioni erogate che varia nelle singole realtà regionali

Il valore di ogni DRG è espresso da un numeropeso in punti

calcolato sulla complessità caso cui è collegato il consumo di risorse

Moltiplicando tale numero (peso) per il valoreeconomico del punto si ottiene la

tariffa del DRG

calcolato sulla complessità caso cui è collegato il consumo di risorse

assegnazione del peso

determinazione del (valore) punto

Peso x punto

CALCOLO DELLA TARIFFA

Rappresenta il grado di impegno relativo (costi e impegno

clinico) di ciascun DRG rispetto al costo medio standard per ricovero

Rappresenta il grado di impegno relativo (costi e impegno

clinico) di ciascun DRG rispetto al costo medio standard per ricovero

La tariffa corrisposta per ciascun DRG è proporzionata al peso

Che cos’è il peso relativo di un DRG?

é il grado di costosità relativa di ciascun DRG

Valore economico

(peso)

Valore economico

(peso)

PNSA pagamento standardizzato nazionale aggiustato

Valore economico

(peso)

costo medio di un paziente ricoverato in un ospedale medio non di insegnamento

Valore economico

(peso)

Ricoveri calcolati con riferimento al PNSA= peso 1

Valore economico

(peso)

Valore del PSNA con peso 1 = € 2500

Valore economico

(peso)

Ricoveri calcolati con valori ≠ PNSA avranno un peso > o < 1

Valore economico

(peso)

Tutti i ricoveri DRG con peso 1 hanno tariffa € 2500

Esempio

Un ricovero DRG che ha peso relativo di 1,2345ha questa tariffa:

1,2345x2500= 3086,25

Esempio

Ricoveri calcolati con riferimento al PNSA= peso 1tariffa € 2500

Peso 1= € 2500

1,2345x2500= 3086,25Peso 1= € 2500

Ricoveri calcolati con valori ≠ PNSA avranno peso>o <1

1,2345x2500= 3086,25Peso 1= € 2500

peso > 1: 2800 €

1,2345x2500= 3086,25Peso 1= € 2500

peso > 1: 2800 €

1,2345x2500= 3086,25

1,2345x2800= 3456,6

Peso 1= € 2500

peso > 1: 2800 €

1,2345x2500= 3086,25

1,2345x2800= 3456,6

Peso 1= € 2500

peso < 1: 2300 €

peso > 1: 2800 €

1,2345x2500= 3086,25

1,2345x2800= 3456,6

Peso 1= € 2500

peso < 1: 2300 € 1,2345x2300= 2839,35

DRG: PESO 1,2345

peso 1: tariffa 2500 €

DRG: PESO 1,2345

€ 3086,25

DRG: PESO 1,2345

€ 3086,25

DRG: PESO 1,2345

peso <1: tariffa 2300 €

€ 3086,25

DRG: PESO 1,2345

€ 2839,35

€ 3086,25

DRG: PESO 1,2345

peso >1: tariffa 2800 €

€ 2839,35

€ 3086,25 € 3456,6

DRG: PESO 1,2345

peso >1: tariffa 2800 €

€ 2839,35

Casi outlier

Casi outlier oltre la soglia

Rimborsi effettivi > tariffa

Esempio

EsempioDrg che prevede 20 gg di ricovero;

EsempioDrg che prevede 20 gg di ricovero; ricovero 23 gg

rimborso aggiuntivo € 160 g

rimborso aggiuntivo € 160 g 160x3=480

Tariffa + 3 gg (x 160)

160x3=480

3086,25+480= € 3566,25

160x3=480

3086,25+480= € 3566,25 € 3566,25

I DRG anomali

Sono quei DRG poveri in termini di omogeneità clinica

I DRG anomali

I casi sono assegnati a questi DRG ad es quando l’intervento chirurgico non è correlato alla MCD

individuata dalla diagnosi principale

I DRG anomali

Esempio: complicazione durante ricovero trattata chirurgicamente

I DRG anomali

Esempio: complicazione durante ricovero trattata chirurgicamente

Una Unità Operativa con molti di questi DRG rifletteuna scarsa qualità delle schede nosologiche

Il case mix

Indica la complessità relativa della casistica trattata(grado medio di impegno dei ricoveri effettuati)

Il case mix

Gli ospedali erogano vari livelli di prestazioni assistenziali per durata,

tipologia..

Il case mix

tipologia..

diversi livelli di complessità

Il case mix

tipologia..

diversi livelli di complessità

E’ un indice di produttività degli ospedali e del loro livello di specializzazione

Effetti prodotti dai DRG

Efficienza ospedaliera: migliorata

durata media degenza: da 8,9 gg di media a

6,8 con riduzione del 24%

relativo contenimento della dinamica inflattiva

spesa ospedaliera

relativo contenimento della dinamica inflattiva

spesa ospedaliera

si è ridotta la spesaospedaliera rispetto alla

spesa sanitaria totale

Ritardi nell’aggiornamento nelle diverse parti che compongono il sistema (sistema di codifica,aggiornamento

tariffe e dei pesi e versione DRG utilizzata)

Ritardi nell’aggiornamento nelle diverse parti che compongono il sistema (sistema di codifica,aggiornamento

tariffe e dei pesi e versione DRG utilizzata)

Occorre nuova versione DRG capace di rappresentare esaurientemente tutta la casistica

Studi ed indagini sui DRG

-alcuni enti non riescono a rispettare i parametri fissati dai DRG

-altri li rispettano a costo di dimettere pazientinon ancora completamente guariti

- alcuni enti hanno organizzato corsi di formazione per il personale, altri no

- notevoli differenze di costo x lo stesso DRGtra le diverse regioni

incide sul finanziamento delle regioni

DRG agli “infermieri”?

La codifica della SDO è di competenza del medico;la normativa prevede che possa essere codificata

anche da personale sanitario non medico, delegatoed adeguatamente formato

La codifica della SDO è di competenza del medico;la normativa prevede che possa essere codificata

anche da personale sanitario non medico, delegatoed adeguatamente formato

Infermieri

Lezione 8 e 9 drg

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