Legionellosi nosocomialeinquadramento clinico e trattamento

Istituto San Giovanni di DioGenzano, 15 Marzo. 2013

Dott.ssa Liyan XiaoRep. Pneumologia

O FBF S Pi tOsp. FBF San Pietro

CASO CLINICOCASO CLINICO• PRONTO SOCCORSO Primo Giorno 14/01/2010PRONTO SOCCORSO Primo Giorno 14/01/2010 • Maschio di 71 aa• Diabete mellito II tipo insulino-trattato• Non fumatore• Provenente da una struttura di riabilitazioneProvenente da una struttura di riabilitazione

motoria in seguito alla protesizzazione anca

• Rx torace (addensamento disomogeneo del lobo inferiore Dx)

• Iperpiressia, T 39.2e tosse non produttiva da alcuni giorni

• Dolore alla base dell’emitorace di dx

• Routine ematica ( iponatremia, lieve aumento indici epatici, elevati indici flogosi) ed esame urine alterato (emazie-proteine)

• Emocromo normale • ECG ( tachicardia sinusale 105/m; BBD)• ECG ( tachicardia sinusale 105/m; BBD)

EGA in AA:EGA in AA: • PH 7,34• PCO2 46mmhg

PO h• PO2 55mmhg• SPO2 85%

Ossigenoterapia con Ventimask 35% La SPO2 dopo due ore 90%

D-Dimero = 0.1 MG/L

Ricoverato in Medicina/Pneumologia

Secondo Giorno 15/01/2010

•T 39.8°CT 39.8 C•Dispnea ingravescente•Nausea, vomito, diarrea•Praticata terapia antibiotica ( TAZOCIN 4.5 mGR ev 1 fiala x 3 al die. LEVOXACIN 500 ev.Esegue EGA in O2 (PO 55 mmHg PCO 45 mmHg•Esegue EGA in O2 (PO2 55 mmHg, PCO2 45 mmHg,

SPO2 84%)•Ecocardio normaleEcocardio normale•Esegue emocoltura

•Rx torace di urgenza

Terzo Giorno

•T 39,7 C. Artralgia.•Peggioramento del quadro clinico•Peggioramento del quadro clinico•Stato confusionale senza segni di meningismomeningismo•Lieve insufficienza epato-renale•Esegue EGA (ipossiemia marcata PO•Esegue EGA (ipossiemia marcata PO2 < 55mmHg)

•HIV negativo•HIV negativo

La polmonite da legionella non ha caratteristiche che permettano di distinguerla da altre forme atipiche o batteriche. Il coinvolgimento di organi extrapolmonari èfrequente in questa malattia e una diagnosi clinica presunta può essere fatta sulla base dell’associazione dipresunta può essere fatta sulla base dell associazione di segni e sintomi.

Esegue ricerca dell’antigene urinario della legionella g(POSITIVO)Modifica terapia antibiotica

EVOXACIN 00 X 2LEVOXACIN 500 mg X 2 ev, KLACID 500 mg X 2 ev

Quarto Giorno

T 39 8°C•T 39.8°C•Segni di fatica respiratoria con lieve acidosi

i t i ( PH 7 3 PO2 53 PCO2 60)respiratoria. ( PH 7,3, PO2 53, PCO2 60) •NIMV CON PSVC ti tibi ti t i LEVOXACIN•Continua antibioticoterapia con LEVOXACIN

500 mg X 2 ev, KLACID 500 mg X 2 ev, Q d ti di ff ti•Quadro ematico di sofferenza pancreatica

•Inizia nutrizione parenterale periferica

Sesto Giorno

T 36 8°CT 36,8 CMiglioramento del quadro generale Ventilazione spontanea in area ambienteVentilazione spontanea in area ambiente soddisfacenteEGA ( PO 71 mmHg PCO 47 mmHgEGA ( PO2 71 mmHg, PCO2 47 mmHg, SPO2 94%)

Nono GiornoNono Giorno

T 37,2°CUlteriore miglioramento del quadro clinico generaleEsegue RX torace di controllo

Dodicesimo giornoDodicesimo giorno

Dimesso con terapia antibiotica orale per ulteriori 8 giornigiorni

Controllo pneumologico a un mese

Notifica di malattia segnalando che il pz ha soggiornato per 2 settimane in una riabilitazione prima del trasferimento.

Risultato della positivita legionella ssp sierogruppo 1Risultato della positivita legionella ssp sierogruppo 1, presente in una fontana decorativa all’interno della riabilitazione. Non ci sono stati altri casi di legionella

l ti i t l t ttsegnalati in tale struttura.

Le infezioni nosocomialiLe infezioni nosocomiali

D fi i i f di i d i i di l b i iDefinizione: caso confermato mediante indagini di laboratorio in un paziente che è stato ospedalizzato continuamente per almeno 10 giorni prima dell’inizio dei sintomi.

I casi di infezione nosocomiale rappresenta circa il 20% dei totali casi segnalati.

La letalità è maggiore per infezione nosocomiale che per quelleLa letalità è maggiore per infezione nosocomiale che per quelle comunitarie: letalità totale 5-15%, letalità casi nosocomiale 30-50%, e nei pazienti in condizione cliniche scadute 70-80%.

Sorgenti di infezioneSorgenti di infezione

Ambientali OspedaliereAmbientali

• Torri di raffreddamento degli impianti di condizionamento di grandi edifici

Ospedaliere

• Condizionatori• Nebulizzatorigrandi edifici,

• Condensatori di vapore,• Acqua calda sanitaria di case, • Inaffiatori per giardini, terreni per

Nebulizzatori• Apparecchi per aerosol• Tubi aspirazione• Sondini nasogastrici

V til t ip g , p

giardinaggio• Vasche idromassaggio, saune,

terme, piscine• Nebbia per effetti speciali

• Ventilatori• Apparecchi per anestesia• Incubatrici• Macchine forma ghiacciop p

M i i id ti t l

Macchine forma ghiaccio

N t i lità• Maggior incidenza estivo-autunnale (luglio-ottobre)

• Non stagionalità

LegionellosiLegionellosi

Polmonite nosocomiale

Forma epidemica: reparti ORL, neurichirurgie, centri trapianti, UTI, ospedali in ristrutturazione

Forma SporadicaForma Sporadica

Polmoite comunitaria

F id i h t l ffi i i d i tForma epidemica: hotel, uffici, navi da crociera, terme, saunaForma Sporadica

CONSIDERAZIONI

Legionella spp è un germe acquatico che trova il suo habitat ideale negli ambienti aerobici e caldo-gumidi(25-45°C, > 65%), è capace di sopravvivere in condizioni sfavorevoli agli altri germi (temperatura elevata presenza di biocidi ecc ) e si moltiplica in elevata, presenza di biocidi, ecc.) e si moltiplica in nicchie ecologiche particolari (amebe e altri protozoi, biofilm), lentezza/interruzione flusso idrico ristagno in serbatoi presenza di idrico, ristagno in serbatoi, presenza di incrostazioni delle tubature, polverizzazione dell’acqua.

TRASMISSIONETRASMISSIONE

La malattia viene in genere acquisita per via respiratoria mediante inalazione di aerosol contenente legionella, oppure di particelle di polvere d i d i t i t ( 5 i )da essi derivate per essiccamento (< 5 micro).

N è i t t di t t l t i iNon è mai stata dimostrata la trasmissione interumana. Raramente attraverso ingestione e/o aspirazione di acqua contaminataaspirazione di acqua contaminata.

Ri hi i f iRischio infezioneFattori predisponenti dell’ospite

Età t BPCO• Età avanzata• Sesso maschile

• BPCO• IRC

• Alcolismo• Tabagismo

• Diabete• TrapiantatiTabagismo

• Viaggi frequentiTrapiantati

• neoplasie

Rischio infezioneRischio infezione

Grado intensità esposizione: quantità di L tempo esposizioneGrado intensità esposizione: quantità di L.,tempo esposizione.Virulenza e la carica infettante dei singoli ceppi di legionelle: che

interagendo con la suscettibilità dell’ospite, determinano l’espressione clinica dell’infezione La virulenza delle legionellel espressione clinica dell infezione. La virulenza delle legionellepotrebbe essere aumentata dalla replicazione del microrganismo nelle amebe presenti nell’ambiente acqueo.

Non tutte le specie di Legionella sono state associate alla malattia p gnell’uomo. L. pneumophila è la specie più frequentemente rilevata nei casi diagnosticati. L. pneumophila sierogruppo 1 è ritenuta responsabile fino all’ 84% di tutti i casi.

CLINICACLINICA

• Febbre di Pontiac

• Malattia dei LegionariLegionari

Forma subclinica• Forma subclinica

Febbre di PontiacFebbre di Pontiac

• Forma simil-influenzale• Manca interessamento polmonare• Febbre cefalea mialgie malessere generale• Febbre, cefalea, mialgie, malessere generale• Incubazione breve (24-48 ore)• Si risolve in 2-5 giorni.

MALATTIA DEI LEGIONARI

- Dopo incubazione di 2-10 gg, Brusca comparsa diastenia, anoressia, cefalea, dolori muscolari

F bb t t- Febbre, tosse con scarso escreato mucoso,dolore toracico, tachipnea- Diarrea (25-50% dei casi), nausea, vomito, dolori

( %)

Manifestazioni cliniche

addominali (10-20%)- Stato confusionale, agitazione

-Rantoli, ottusità alla percussione, aumento del FVTEsame obiettivo

- Leucocitosi neutrofila modesta, VES elevata- Iposodiemia, ipofosfatemia, lieve aumento delletransaminasi, LDH, bilirubina, iperazotemia,Dati di laboratorioproteinuria, ematuria microscopica

MALATTIA DEI LEGIONARI

Aspetto multiforme e non patognomonico:Infiltrato alveolare soprattutto a carico dei lobi- Infiltrato alveolare, soprattutto a carico dei lobiinferiori, di tipo segmentario o lobare, conevoluzione all’addensamento e broncogrammaaereoQuadro aereo

- Opacità a vetro smerigliato estese.- Possono essere mono o bilaterali talora migranti

Quadro radiologico torace

- Versamento pleurico nel 25-65% dei casi- Completa risoluzione radiologica tardiva, in 1-4

mesi.- Possibile evoluzione in fibrosi, soprattutto quando

si interrompe precocemente la tp antibiotica-

MALATTIA DEI LEGIONARIMALATTIA DEI LEGIONARIComplicanze:Complicanze:

ascesso polmonare, empiema, insufficienza respiratoria

shock,

coagulazione intravasalecoagulazione intravasale disseminata,

coliti con evoluzione in ascesso, pancreatitipancreatiti

insufficienza renale,

encefaliti

pericarditi

Forma SubclinicaForma Subclinica

• Assenza di sintomi clinici

• Solo il riscontro anticorpale

DIAGNOSIDIAGNOSILa polmonite da L. non ha tuttavia caratteristiche cliniche che permettano di distinguerla da altre polmoniti.

Isolamento: i hi d t i di lt i li t i di it• richiede terreni di coltura speciali e tempi di crescita

lunghi (4-10 gg.); eseguito sulle secrezioni respiratorierespiratorie.

• L’isolamento è il criterio diagnostico più specifico e permette lo studio comparativo con ceppi dipermette lo studio comparativo con ceppi di Legionella isolati dall’ambiente al fine di individuare la fonte dell’infezione.

Isolamento con terreni di colturaIsolamento con terreni di coltura

• BCYE Buffed Charcoal Yeast xtract

DIAGNOSIDIAGNOSI

ANTIGENE URINARIO:

• Vantaggio che è facile ottenere un campione di urine (piuttosto che un espettorato adeguato visto che i pazienti hanno una tosse non prod tti a)tosse non produttiva),

• Si positivizza precocemente e puo’ dare risultati positivi anche per 60 giorni e talvolta anche in corso di terapia antibiotica. Per gquesti motivi puo’ essere difficile distinguere tra fase acuta, convalescenza o infezione pregressa.

• Riconosce solo gli antigeni della legionella pneumophila• Riconosce solo gli antigeni della legionella pneumophila sierogruppo 1, sensibilità 80-90%, sensibilità globale tra il 65-75%

DiagnosiDiagnosi

Tit l ti l l iTitolo anticorpale nel siero

L’aumento e talora la loro comparsa è tardiva da 3 a 6 settimane.

Occorre un aumento di almeno quattro volte del titolo anticorpale mediante immunofluorescenza o microagglutinazione tra due sieri prelevati a distanza di giorniprelevati a distanza di giorni.

Diagnosi praticaDiagnosi pratica

C “ tt ”• Caso “sospetto”: polmonite con broncoaspirato e BAL negativi al gram diretto

• Caso “presunto”: Polmonite con titolo anticorpale elevato (>=1:256)

• Caso “accertato”: A t l 4 lt tit l ti l ifi l 10Aumento almeno 4 volte titolo anticorpale specifico almeno 10

gg di distanzaIsolamento patogeno dalle secrezioniId tifi i ti ifi i i l bilIdentificazione antigene specifico urinario solubile

Polmonite da legionellaPolmonite da legionella

• 1-5% dei casi totali di polmonite comunitaria

• 3-20% di tutte le polmoniti nosocomialiL t lità t t l 5 10%• Letalità totale 5-10%

• 30-50% casi nosocomiali30 50% cas osoco a• 70-80% in pazienti con condizioni cliniche

scad tescadute

• Azitromicina (1 g in dose unica, poi 500 mg/die), p g )

• Claritromicina (500 mg ogni 12 h)Terapia 12 h)

• Levofloxacina (1 g in dose unica poi 500 mg/die)

Durata della terapiaDurata della terapia

• Gravità della presentazione clinicap• Ritardo nell’inizio terapia• Risposta all’iniziale terapiap p• Stato immunologico del pz

• 10 gg nelle forme lievi/moderate10 gg nelle forme lievi/moderate• Fino a 21 gg con macrolidi o fluorochinoloni nelle

forme gravi, nei pz con comorbidità significative, g , p g ,negli immunodepressi

Grazie e e Buon lavoroBuon lavoro