TRATTAMENTO DELL'EMORRAGIA DELLO STOMACO ESCLUSO POST LRYGBP:  CASO CLINICO

G. Di Mauro, R. Ciuni, G. Patania, D. Di Dio e F. Basile

U.O.C. Clinica ChirurgicaAOU Policlinico - Vittorio Emanuele Catania

Riportiamo uno dei pochi casi descritti in letteratura di emorragia precoce dello stomaco escluso dopo LRYGBP con occlusione della digiuno-digiuno anastomosi e relativo cortocircuito biliare.

TRATTAMENTO DELL'EMORRAGIA DELLO STOMACO ESCLUSO POST LRYGBP:  CASO CLINICO

Uomo, 30 aa, BMI 46 Autotrasportatore, iperfagico Apnea notturna , ipertensione di grado lieve non in trattamento farmacologico, intolleranza ai

carboidrati

Novembre 2012 RYGBP laparoscopico Profilassi antitrombotica intraoperatoria: Repivarina sodica 6.300 U.I. s.c. all’induzione

dell’anestesia, TEDS, SCD (Senquential Compressive Device) Profilassi antibiotica: Ceftriaxone 2 gr 1 h prima dell’incisione. Trattamento antalgico post-operatorio: Pompa elastomerica 2ml/h: Ketorolac 60 mg, morfina

25 mg, ondansetron 8 mg; Paracetamolo 1 gr e.v. x 3 Profilassi antitrombotica post-operatoria: Repivarina sodica 6.300 U.I. s.c. Die; TEDS

(mantenute sino alla deambulazione autonoma del paziente)

Tecnica RYGBP antecolico, retrogastrico Pouch gastrica : Echelon Flex 60 (EC60A) ricarica Blu ( 3,5 mm) Anastomosi gastrodigiuno: Echelon Flex 60 (EC60A) ricarica Blu, Breccia d’ingresso in sutura

continua Anastomosi digiuno-digiuno: Echelon Flex 60 (EC60A) ricarica Bianca (2.5 mm)

EVOLUZIONE CLINICA

EVOLUZIONE CLINICA

I GPO Dolori addominali diffusi Contrazione della diuresi-tachicardia

DRN → 400 CC Ematico HCT 41.7% -> 31.9% HB 15 gr/dl -> 11.2 gr/dl

Sospensione LMWH e trasfusione di 3 U.E.CHB post-trasfusionale 8,5 gr/dl

Laparoscopia -> assenza di raccolte ematiche, voluminosa gastrectasia dello stomaco escluso

senza una consensuale emorragia dalla linea di sezione

A sei ore dopo la seconda laparoscopia episodi di melena associata all'emissione dal

drenaggio di liquido abbondante con le medesime caratteristiche. Paziente meno sofferente. Stabilità emodinamica e laboratoristica

TAC addome → massiva distensione gastrica e la presenza di coagulo in prossimità della digiuno-digiunoanastomosi, con versamento endo-addominale minimo per altro totalmente drenato all'esterno.

EVOLUZIONE CLINICA

EVOLUZIONE CLINICA

IV GPO dalla seconda laparoscopia →iperbilirubinemia, fistola biliare ( ecografia epatica: fegato steatosico, non dilatazione delle V.B.P.)

V GPO → ripresa del transito con melena e contestuale risoluzione della fistola biliare, ma persistenza dell’iperbilirubinemia ( N in XVI GPO )

Dimissione in XVIII GPO

EVOLUZIONE CLINICA

EVOLUZIONE CLINICA

L’emorragia precoce ha un’incidenza riportata in letteratura di circa il 0,6-4,4%, e rari sono i casi di emorragia dello stomaco escluso, mentre l’occlusione intestinale ha un’incidenza del 0,35%.

IN LETTERATURA

Tipo di anastomosi

Profilassi con LMWH: Gold standard ?

CRITICITA'

Meccanica: Circolare vs LineareTipo di anastomosi

Tipo di anastomosi

Anastomosi gastro-digiuno manuale

Higa riporta un sanguinamento < all'1% su 400 pazienti consecutivi

Tipo di anastomosi

Robotica

No differenze significative in termini di complicanze

Tipo di anastomosi

LMWH: Gold standard ?

Incidenza di Embolia Polmonare (EP) perioperatoria è di circa 1%

Fattore di rischio indipendente di morte nel periodo perioperatorio

Risultati: - Nessuna differenza tra pz Open e VLS (PE 0,84% vs 0,88%)- EP fatali, mediana d'intervallo di 3 giorni, EB non fatali 10 giorni- Nessuna differenza nell'incidenza di PE tra pazienti sottoposti a profilassi (0.9%) e non sottoposti a profilassi (0.6%)

- Beneficio della profilassi anticoagulante è stata documentata nei pazienti obesi

- Controverso è ancora il tipo di LMWH, il dosaggio (peso dipendente o meno) la durata della terapia.

LMWH: Gold standard ?

-Gruppo A = pz che hanno ricevuto la profilassi routinaria postoperatoria (enoxaparin 40 mg s.c.x2 e SCDs)-Gruppo B = pz che non hanno ricevuto la profilassi routinaria post-op( solo SCDs)

DVT e EPG A l'1,6% → DVT, 1,1% PE (nessuna mortale)G B lo 0,47% → DVT, nessuno con PE

Emorragia intraluminale ( definita come melena o ematemesi)G A → 4,8%G B → 0.4%Nessun pz ha necessitato di terapia chirurgica o endoscopica.

LMWH: Gold standard ?

…. e dalla piccola storia

?

TRATTAMENTO DELL'EMORRAGIA DELLO STOMACO ESCLUSO POST LRYGBP:  CASO CLINICO