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LE PATOLOGIE DEL GINOCCHIO LE PATOLOGIE DEL GINOCCHIO NELLO SPORTIVONELLO SPORTIVO
Dott. Luca Antonelli
Coordinatore Specialistica Ortopedica ASL LE/1Consulente Casa di Cura Ortopedica Villa Bianca. Lecce
Consulente Casa di Cura Bernardini. Taranto
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CENNI DI ANATOMIA DEL CENNI DI ANATOMIA DEL GINOCCHIOGINOCCHIO
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ESAME OBIETTIVO DEL ESAME OBIETTIVO DEL GINOCCHIOGINOCCHIO
• Esame obiettivo dell’arto inferiore in piedi e Esame obiettivo dell’arto inferiore in piedi e durante la deambulazione.durante la deambulazione.
• Si deve osservare il valgismo, il varismo, il Si deve osservare il valgismo, il varismo, il recurvato o procurvato, le rotazioni anomale recurvato o procurvato, le rotazioni anomale dell’arto inferiore.dell’arto inferiore.
• Si deve valutare l’altezza della rotula e l’angolo Si deve valutare l’altezza della rotula e l’angolo Q.Q.
• Si deve anche osservare l’appoggio plantare per Si deve anche osservare l’appoggio plantare per evidenziare eventuali pronazioni del piedeevidenziare eventuali pronazioni del piede
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• Osservare la cute (se calda, translucida, Osservare la cute (se calda, translucida, sudata, iper o ipoestesica puo’ indicare sudata, iper o ipoestesica puo’ indicare una DSR).una DSR).
• Osservare anche l’anca (il dolore puo’ Osservare anche l’anca (il dolore puo’ essere irradiato da una malattia dell’anca essere irradiato da una malattia dell’anca come il M. di Perthes o una Epifisiolisi)come il M. di Perthes o una Epifisiolisi)
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PATOLOGIE DELLA PATOLOGIE DELLA ROTULA NEL GIOVANE ROTULA NEL GIOVANE E NELL’ADOLESCENTEE NELL’ADOLESCENTE
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ROTULAROTULA
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• Come si mantiene la Come si mantiene la rotula nel solco rotula nel solco
trocleare?trocleare?Legamento alare esterno
Legamento patello-femoralemediale
Vasto laterale Vasto mediale
Legamento alare mediale
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CAUSE DI DOLORE ROTULEOCAUSE DI DOLORE ROTULEO
• LOCALI:LOCALI:•Trauma acutoTrauma acuto•Trauma da sovraccarico Trauma da sovraccarico funzionalefunzionale
•Sequele post-traumaticheSequele post-traumatiche•Displasie femoro-rotuleaDisplasie femoro-rotulea•Osteocondrite dissecanteOsteocondrite dissecante•Plica sinovialePlica sinoviale www.ortopedialecce.it
• DISTANTI:DISTANTI:•Angolo Q aumentatoAngolo Q aumentato•Pelvi ginecoidePelvi ginecoide•Antiversione femoraleAntiversione femorale•Genu valgumGenu valgum•Genu varumGenu varum•Genu recurvatumGenu recurvatum•Tibia varaTibia vara•Extrarotazione tibialeExtrarotazione tibiale•Avampiede pronatoAvampiede pronato www.ortopedialecce.it
• SISTEMICHE:SISTEMICHE:
•Iperlassita’ congenitaIperlassita’ congenita
•Obesita’Obesita’
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PATOLOGIE DELLA ROTULAPATOLOGIE DELLA ROTULA
• Sr. di Osgood-Sr. di Osgood-SchlatterSchlatter
• Sr. di Sinding-LarsenSr. di Sinding-Larsen
• Displasie della rotulaDisplasie della rotula
• Plica sinovialePlica sinoviale
• Malallineamento Malallineamento femoro-rotuleo femoro-rotuleo
• Instabilita’ rotulea e Instabilita’ rotulea e lussazione recidivantelussazione recidivante
• Sr. da iperpressione Sr. da iperpressione femoro-rotulea femoro-rotulea esternaesterna
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Sr. di Osgood-SchlatterSr. di Osgood-Schlatter• Si tratta di una apofisite Si tratta di una apofisite
dell’apofisi tibiale dell’apofisi tibiale anteriore (genesi anteriore (genesi microtraumatica?).microtraumatica?).
• Dolore anteriore, Dolore anteriore, tumefazione, stato tumefazione, stato infiammatorio dell’apofisi infiammatorio dell’apofisi tibiale anteriore.tibiale anteriore.
• Terapia: riposo assoluto Terapia: riposo assoluto per 4-6 mesi. Terapie per 4-6 mesi. Terapie locali con FANSlocali con FANS www.ortopedialecce.it
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Sr. di Sinding-LarsenSr. di Sinding-Larsen
• Apofisite del polo inferiore della rotula nel Apofisite del polo inferiore della rotula nel punto di inserzione del tendine rotuleo.punto di inserzione del tendine rotuleo.
• E’ l’equivalente della sr di Osgood-E’ l’equivalente della sr di Osgood-Schlatter sul versante rotuleo.Schlatter sul versante rotuleo.
• Stessa genesi e terapiaStessa genesi e terapia
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Displasie rotuleeDisplasie rotulee
• Rotula bipartitaRotula bipartita
• Si tratta di Si tratta di malformazioni rotulee malformazioni rotulee che in genere non che in genere non danno problematiche danno problematiche clinichecliniche
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Plica sinovialePlica sinoviale
• Puo’ causare dolore quando e’ Puo’ causare dolore quando e’ congenitamente troppo larga e spessa per congenitamente troppo larga e spessa per “impingement” con il condilo femorale “impingement” con il condilo femorale mediale.mediale.
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Terapia chirurgica della plica sinoviale mediale
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MalallineamentoMalallineamento femoro-rotuleofemoro-rotuleo
• E’ la patologia piu’ E’ la patologia piu’ frequente in frequente in particolare fra le particolare fra le ragazze adolescenti.ragazze adolescenti.
• Di grande importanzaDi grande importanza la valutazione dellola valutazione dello angolo “Q”angolo “Q”
ANGOLO “Q”
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Cause principali del Cause principali del malallineamento:malallineamento:
• Eccessiva antiversione Eccessiva antiversione del collo femorale con del collo femorale con intrarotazione del intrarotazione del femore ed femore ed extrarotazione della extrarotazione della tibia di tipo tibia di tipo compensatoriocompensatorio
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Extrarotazione
Intrarotazione
Pronazione
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• Pronazione eccessiva Pronazione eccessiva del piede con del piede con tendenza secondaria tendenza secondaria al valgismo del al valgismo del ginocchio e ad una ginocchio e ad una extratorsione tibialeextratorsione tibiale
Aumento dell’angolo Q
Malallineamento
Angolo Q
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Terapia:Terapia:
• All’inizio solo terapia medica e riabilitativa All’inizio solo terapia medica e riabilitativa adeguata per un periodo di almeno 6 mesi. Circa adeguata per un periodo di almeno 6 mesi. Circa il 50-60% dei pazienti risponde positivamente il 50-60% dei pazienti risponde positivamente nel breve periodonel breve periodo
• Solo in un secondo momento, se tali terapie non Solo in un secondo momento, se tali terapie non hanno alcun effetto, si puo’ prendere in hanno alcun effetto, si puo’ prendere in considerazione una terapia chirurgica di considerazione una terapia chirurgica di riallineamento femoro-rotuleo (vari tipi di riallineamento femoro-rotuleo (vari tipi di interventi)interventi)
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Intervento diIntervento di riallineamentoriallineamento
distale distale secondosecondo
Elmslie-TrillatElmslie-Trillat
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Prima dell’intervento
Dopo l’interventowww.ortopedialecce.it
Prima dell’intervento
Dopo l’interventowww.ortopedialecce.it
Instabilita’Instabilita’ rotulea rotulea
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• Da rotula altaDa rotula alta
Indice diInsall-Salvati
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• Da displasia della Da displasia della rotula o della troclearotula o della troclea
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Da lassita’ delle strutture mediali (valutare con ginocchio Da lassita’ delle strutture mediali (valutare con ginocchio flesso a 30 gradi).flesso a 30 gradi).Lo spostamento laterale di piu’ di due quadranti e’ indice di Lo spostamento laterale di piu’ di due quadranti e’ indice di instabilita’.instabilita’.
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Terapia:Terapia:
• Anche in questi casi si comincia con Anche in questi casi si comincia con adeguati protocolli ribilitativi con l’obiettivo adeguati protocolli ribilitativi con l’obiettivo primario di rinforzare il VMOprimario di rinforzare il VMO
• Le terapie chirurgiche vengono riservate Le terapie chirurgiche vengono riservate solo a casi selezionati e consistono in un solo a casi selezionati e consistono in un “ritensionamento” del tendine del VMO e “ritensionamento” del tendine del VMO e del legamento patello-femorale mediale del legamento patello-femorale mediale (varie tecniche chirurgiche)(varie tecniche chirurgiche)
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Iperpressione femoro-rotulea Iperpressione femoro-rotulea esterna.esterna.
(Contrattura del legamento alare esterno con (Contrattura del legamento alare esterno con rotula centrata sulla troclea).rotula centrata sulla troclea).
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Lesione della cartilagine
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Terapia:Terapia:
• In questi casi, e’ piu’ semplice e quindi In questi casi, e’ piu’ semplice e quindi maggiormente indicato un intervento maggiormente indicato un intervento chirurgico di “release” del legamento alare chirurgico di “release” del legamento alare esterno con tecniche artroscopiche e mini-esterno con tecniche artroscopiche e mini-invasive.invasive.
• E’ comunque sempre imperativo tentare E’ comunque sempre imperativo tentare prima con tecniche riabilitative adeguate.prima con tecniche riabilitative adeguate.
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““Release” chirurgicoRelease” chirurgicodeldel
legamento alarelegamento alareesternoesterno
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PATOLOGIE DEI PATOLOGIE DEI CONDILI FEMORALI CONDILI FEMORALI
NEL GIOVANE E NEL GIOVANE E NELL’ADOLESCENTENELL’ADOLESCENTE
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PATOLOGIE DEI CONDILI PATOLOGIE DEI CONDILI FEMORALIFEMORALI
• Osteonecrosi Osteonecrosi dissecante (malattia dissecante (malattia di Konig).di Konig).Si tratta di un Si tratta di un distacco distacco osteocartilagineo dalla osteocartilagineo dalla superficie convessa superficie convessa del condilo femoraledel condilo femorale
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Terapia:Terapia:
• E’ necessariamente E’ necessariamente di tipo chirurgico. di tipo chirurgico. Varie soluzioni.Varie soluzioni.
• Oggi indicato un Oggi indicato un trapianto autologotrapianto autologo
di cartilagine.di cartilagine.
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• Reinserimento del frammento osteocartilagineoReinserimento del frammento osteocartilagineo
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PROTOCOLLO RIABILITATIVO DEL PROTOCOLLO RIABILITATIVO DEL MALALLINEAMENTO FEMORO-MALALLINEAMENTO FEMORO-
ROTULEOROTULEO
SR DA MALALLINEAMENTO F-R.pub
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PROTOCOLLO RIABILITATIVO PROTOCOLLO RIABILITATIVO DELLA SR DA IPERPRESSIONE DELLA SR DA IPERPRESSIONE
FEMORO-ROTULEAFEMORO-ROTULEA
PATOLOGIA TRAUMATICAPATOLOGIA TRAUMATICA
• Lesione dei menischiLesione dei menischi• Lesione dei legamentiLesione dei legamenti• Lesione della cartilagineLesione della cartilagine• ArtrosinoviteArtrosinovite• ArtrofibrosiArtrofibrosi• Tendinite della zampa d’oca e della rotulaTendinite della zampa d’oca e della rotula
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PATOLOGIA DEGENERATIVAPATOLOGIA DEGENERATIVA
varismo valgismowww.ortopedialecce.it
Lesioni dei menischiLesioni dei menischi
Patologia traumatica www.ortopedialecce.it
DIAGNOSIDIAGNOSI
• Essenzialmente clinica:Essenzialmente clinica:– Test di SteinmanTest di Steinman– Test di Mc MurrayTest di Mc Murray– Test di ApleyTest di Apley– Test dell’accovacciamentoTest dell’accovacciamento– Scatti articolariScatti articolari
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Patologia traumaticawww.ortopedialecce.it
Esempi di lesioni meniscaliEsempi di lesioni meniscali
Patologia traumaticawww.ortopedialecce.it
Trattamento artroscopicoTrattamento artroscopico
Patologia traumatica www.ortopedialecce.it
Esiti della meniscectomiaEsiti della meniscectomia• La meniscectomia piu’ La meniscectomia piu’
e’ selettiva e piu’ e’ selettiva e piu’ preserva la cartilagine preserva la cartilagine limitrofalimitrofa
Patologia traumaticawww.ortopedialecce.it
Il legamento crociato anterioreIl legamento crociato anteriore
Patologia traumaticawww.ortopedialecce.it
MECCANISMO TRAUMATICOMECCANISMO TRAUMATICO
• Distorsione in valgo-extrarotazioneDistorsione in valgo-extrarotazione
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DIAGNOSIDIAGNOSI
• Strumentale:Strumentale:– RxRx– RMNRMN
• Clinica:Clinica:– Test di LachmanTest di Lachman– Test del cassetto anteriore diretto ed in Test del cassetto anteriore diretto ed in
extrarotazioneextrarotazione– Pivot shift testPivot shift test
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Lesioni del legamento crociato Lesioni del legamento crociato anterioreanteriore
LCA normale
Lesione totale
Iperlassita’Patologia traumatica www.ortopedialecce.it
Lesioni parziali LCALesioni parziali LCA
Fascio anteromediale Fascio posterolaterale
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Lesioni del legamento collaterale Lesioni del legamento collaterale medialemediale
Patologia traumatica
• Sono lesioni frequentiSono lesioni frequenti
• Raramente Raramente richiedono una richiedono una soluzione chirurgicasoluzione chirurgica
• Meccanismo di stress Meccanismo di stress in valgo-rotazione in valgo-rotazione esternaesterna
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Ricostruzione artroscopica del LCA.Ricostruzione artroscopica del LCA.Prelievo di vari tipi di tendinePrelievo di vari tipi di tendine
Patologia traumatica www.ortopedialecce.it
Patologia traumatica
Fasi dell’intervento di ricostruzione LCA
Punti isometrici Fori femorale e tibiale
Passaggio del trapianto Fissaggio del trapianto
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Patologia traumatica
Visuali artroscopiche della ricostruzione del LCAVisuali artroscopiche della ricostruzione del LCA
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Ricostruzione LCA con sistema Ricostruzione LCA con sistema Rigid-fix.Rigid-fix.Il “golden standard”Il “golden standard”
durante la ricostruzione del LCA
L’unico sistema trasversale riassorbibile
per la fissazione femorale
Patologia traumaticawww.ortopedialecce.it
Patologia traumatica
““second look” artroscopico dopo 1 anno e controllo RMNsecond look” artroscopico dopo 1 anno e controllo RMN
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Problematiche in esiti ricostruzione Problematiche in esiti ricostruzione LCALCA
Patologia traumatica
Cyclops syndrome
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Patologia traumatica
Rottura del trapianto pro-LCARottura del trapianto pro-LCA
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LESIONI CARTILAGINEELESIONI CARTILAGINEE
• FrequentiFrequenti
• Post-traumatiche e Post-traumatiche e degenerativedegenerative
• Predisposizione Predisposizione costituzionale costituzionale (varismo o valgismo (varismo o valgismo eccessivo)eccessivo)
Patologia degenerativawww.ortopedialecce.it
Gradazione sec. Gradazione sec. classificazione di classificazione di OuterbridgeOuterbridge
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Condropatia in lesioneCondropatia in lesione meniscalemeniscale
Condropatia rotulaCondropatia rotula
Condropatia trocleaCondropatia troclea Condropatia in esitiCondropatia in esiti meniscectomiameniscectomia
Patologia degenerativa www.ortopedialecce.it
Terapia chirurgica delle condropatieTerapia chirurgica delle condropatie
condroplasticacondroplastica
Patologia degenerativa www.ortopedialecce.it
MicrofrattureMicrofratture
Patologia degenerativa
Indicato nelle c.d. “coin lesion”Indicato nelle c.d. “coin lesion”ed in quelle non troppo ed in quelle non troppo
estese estese
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Trapianti di cartilagineTrapianti di cartilagine
Patologia degenerativa
Lesione condrale di IV grado.Lesione condrale di IV grado.Preparazione della lesione per accoglierePreparazione della lesione per accogliere
Il trapianto cartilagineoIl trapianto cartilagineo
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Patologia degenerativa
Sede del prelievo per Sede del prelievo per la coltura cellularela coltura cellulare
Prelievo diPrelievo diun piccoloun piccololembo dilembo diperiostioperiostio
Apposizione delle celluleApposizione delle cellule
Sutura del lembo periostaleSutura del lembo periostalewww.ortopedialecce.it
• Filmato trapianto autologo di cellule cartilaginee
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OATS (ALLOTRAPIANTO)OATS (ALLOTRAPIANTO)
• Indicato per I grossi difetti cartilaginei
• Origine post-traumatica od osteocondritica
AllograftOATS.mov
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Osteotomia tibiale o femoraleOsteotomia tibiale o femorale
Open wedge High Tibial Osteotomyfor varus
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Patologia degenerativa www.ortopedialecce.it
ARTROSINOVITEARTROSINOVITE
• Si tratta di una infiammazione della membrana sinoviale del ginocchio che puo’ riconoscere numerose cause (patologie reumatiche, traumi ecc.)
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Quadri di sinovite reumaticaQuadri di sinovite reumatica
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ARTROFIBROSIARTROFIBROSI
• E’ una condizione patologica in cui, per vari motivi, si produce una reazione fibrosa intrarticolare con una severa limitazione del movimento articolare
artrofibrosi
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TENDINITE ROTULEATENDINITE ROTULEA
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TENDINITE DELLA ZAMPA D’OCATENDINITE DELLA ZAMPA D’OCA
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PROTOCOLLOPROTOCOLLO
RIABILITATIVO DOPO RIABILITATIVO DOPO
RICOSTRUZIONE L.C.A. RICOSTRUZIONE L.C.A.
PROTOCOLLOPROTOCOLLO
RIABILITATIVORIABILITATIVO
DELLA DELLA
TENDINITE ROTULEATENDINITE ROTULEA