L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG èuno strumento utile nella diagnosi di DN?

Si G Di StefanoNo Michelangelo Buonocore

DiscussantDomenico Restivo, Giampietro Zanette

Incontro Nazionale Neurofisiologia: Nuove Strategie  

“Controversie sulla diagnosi e terapia del dolore neuropatico”

Palermo, 29-30 novembre 2012

ConclusioniZanette

Palermo, 29-30 novembre 2012

Dolore neuropatico:nuova definizione

Neurology 2008;70:1630-

35

“Pain arising as a direct consequence of a lesion or

disease affecting the somatosensory system”

1. Dimostrare un danno del sistema somatosensitivo

2. Individuare la lesione o la malattia responsabile del dolore

1. Dimostrare un danno del sistema somatosensitivo

2. Individuare la lesione o la malattia responsabile del dolore

L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG: Pros

• Definisce chiaramente il DN• I fenomeni di sensibilizzazione centrale non sono

considerati DN (es. allodinia secondaria ad intensa e persistente stimolazione nocicettiva)

• Vengono esclusi dolori secondari a patologie neurologiche (es. da spasticità, rigidità)

Palermo, 29-30 novembre 2012

‘Pain arising as a direct consequence of a

lesion or disease affecting the

somatosensory system’

1. Dolore con distribuzione neuro-anatomica

2. Riconoscimento clinico-strumentale di interessamento del sistema somatosensitivo

3. Localizzazione della lesione (periferica, centrale)

4. Diagnosi di natura / etiologica della lesione o malattia

La diagnosi di DN comporta un processo clinico ragionato ‘step by step’ che procede attraverso livelli progressivi di certezza diagnostica, secondo un definito grading system

La diagnosi di DN comporta un processo clinico ragionato ‘step by step’ che procede attraverso livelli progressivi di certezza diagnostica, secondo un definito grading system

Neurology 2008;70:1630-35

L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG: Pros • Definisce chiaramente il DN

• I fenomeni di sensibilizzazione centrale non sono considerati DN (es. allodinia secondaria ad intensa e persistente stimolazione nocicettiva)

• Vengono esclusi dolori secondari a patologie neurologiche (es. da spasticità, rigidità)

• Indica la metodologia clinica per la diagnosi: storia, valutazione clinica ed accertamenti strumentali

• In assenza di test diagnostici specifici, definisce livelli successivi di certezza diagnostica (grading), utili anche per scopi di ricerca e trial clinici

• Mira alla diagnosi eziologica!

Palermo, 29-30 novembre 2012

L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG

Purtroppo mancano studi che hanno validato l’algoritmo diagnostico

Palermo, 29-30 novembre 2012

Distribuzione da danno nervo mediano

Punto di partenza fondamentaleIl dolore deve avere una distribuzione

neuro-anatomicamente plausibile:

Punto di partenza fondamentaleIl dolore deve avere una distribuzione

neuro-anatomicamente plausibile:

40-50%30-40%

Il problema della distribuzione anatomicamente plausibile del dolore

1.Diffusione extraterritoriale nelle lesioni nervose periferiche come STC

2.Allargamento dell’area allodinica nella nevralgia post-erpetica

1.Diffusione extraterritoriale nelle lesioni nervose periferiche come STC

2.Allargamento dell’area allodinica nella nevralgia post-erpetica

A diagnostic manual for neuropathic pain conditions containing a list of sensory patterns with 95% confidence intervals would be a valuable tool for diagnosis.

A diagnostic manual for neuropathic pain conditions containing a list of sensory patterns with 95% confidence intervals would be a valuable tool for diagnosis.

Specificità diagnostica ?

DOLORE LOCALE DOLORE RIFERITO DOLORE NEUROPATICO

M.B., ♂, 1933

Da 3-4 mesi lombocruralgia sn, che si accentua durante la

deambulazione

Il paziente soffre di dolore lombare cronico, presenta

spondilosi

IPOTESI DI LAVORO (criteri 1 e 2):

Possibile dolore/claudicatio radicolare L4

Etiologia compressiva?

Neurology 2008;70:1630-35

√√

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

Segni sensitivi positivi / negativi nel territorio di innervazione della struttura nervosa lesionata (3)

ESAME OBIETTIVO

• Marcia claudicante a sinistra con atteggiamento in flessione del ginocchio.• Ipotrofia quadricipite femorale con areflessia rotulea• Modesta ipoestesia alla coscia, non iperalgesia

• QST/LEPs non eseguiti

M.B., ♂, 1933

Neurology 2008;70:1630-35

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

Accertamenti diagnostici che confermano la lesione o la malattia alla base del dolore (4)

RX e RMN colonna: spondilosi, ma non chiara compressione radicolare

EMG: modesta sofferenza cronica di L4-L5, > L4 sinistra

M.B., ♂, 1933

Neurology 2008;70:1630-35

Necrosi della testa del femore (dolore nocicettivo riferito) associata a danno radicolare cronico (esito)

MANCANO CRITERI DI ESCLUSIONE !!!!

(Treede et al., Neurology 2007)

Grading system

Mancano i Pain descriptor

Non viene valorizzato il‘profilo sensoriale’

Agents enhancing dorsal horn inhibition

Agents enhancing dorsal horn inhibition

Membrane stabilizing agents

Membrane stabilizing agents

Ectopic discharges and ectopic sites

sensitization

Ectopic discharges and ectopic sites

sensitization

Central neurons sensitization due to

nociceptive input

Central neurons sensitization due to

nociceptive input

Central neurons sensitization due to

deafferentation

Central neurons sensitization due to

deafferentation

• Manca validazione clinica• Devono essere definite le ‘Mappe sensitive’ che

tengano conto dei fenomeni di spread• Mancano criteri di ‘esclusione’• Alcune patologie a supposta genesi ‘neuropatica’

vengono escluse (sindromi disfunzionali)• Tralascia i descrittori del dolore e non valorizza il

profilo sensoriale, trascurando così il riconoscimento dei possibili meccanismi del dolore utile per orientare la terapia

Palermo, 29-30 novembre 2012

L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG

Palermo, 29-30 novembre 2012

Specificità diagnostica ?

DOLORE LOCALE DOLORE RIFERITO DOLORE NEUROPATICO

Lombocruralgia di ndd

Ragazzo di 13 anni, da 2 anni (inizio 2005) marcata lombocruralgia destra con irradiazione L4; Dolore costante, anche notturno, intenso, (VAS=8-9), profondo, peggiorato dallo sforzo (es. corsa, camminata veloce)

In anamnesi parto distocico, non storia di traumi alla colonna, non patologie in atto.

Ragazzo di 13 anni, da 2 anni (inizio 2005) marcata lombocruralgia destra con irradiazione L4; Dolore costante, anche notturno, intenso, (VAS=8-9), profondo, peggiorato dallo sforzo (es. corsa, camminata veloce)

In anamnesi parto distocico, non storia di traumi alla colonna, non patologie in atto.

IPOTESI DI LAVORO (criteri 1 e 2 ?):

Possibile dolore neuropatico da sofferenza di L4 o del nervo femorale ?

L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG

Il criterio 2 è necessario per formulare il sospetto diagnostico di DN ?

Palermo, 29-30 novembre 2012

Lombocruralgia di ndd

Segni sensitivi positivi / negativi nel territorio di innervazione della struttura nervosa lesionata (3)

Esame Neurologico:Deambula tendenzialmente sulle punte dei piedi sin da piccolo; ROT vivaci AAII con accenno a clono del piede. Non deficit sensitivi, non iperalgesia/allodinia; Manovre di stiramento radicolare negative.

QST/LEPs non eseguiti

Segni sensitivi positivi / negativi nel territorio di innervazione della struttura nervosa lesionata (3)

Esame Neurologico:Deambula tendenzialmente sulle punte dei piedi sin da piccolo; ROT vivaci AAII con accenno a clono del piede. Non deficit sensitivi, non iperalgesia/allodinia; Manovre di stiramento radicolare negative.

QST/LEPs non eseguiti

Criterio 3 non soddisfatto

Possibile dolore neuropatico da sofferenza di L4 o del nervo femorale

Lombocruralgia di nddAccertamenti che confermano la lesione/malattia responsabile del dolore

RMN L/S 11-02-2006 (eseguita presso altra sede)

EMG: non segni di sofferenza neuromuscolare, in particolare dei territori dipendenti L4/nervo femorale

Neurology 2008;70:1630-35

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L4/n. Femorale

lombocruralgia: the red flags Febbre, brividi, recente UTI, infezione cutanea, ferite penetranti

Trauma recente o moderato se >50 aa

Dolore notturno o a riposo

Deficit motorio-sensitivo progressivo

Anestesia a sella, sciatica bilat, paraparesi, difficoltà a urinare,

incontinenza fecale

Perdita di peso ingiustificata

Sospetta neoplasia o storia di neoplasia

Osteoporosi

Immunosopressione, assunzione cronica di cortisone

Abuso di farmaci o di sostanze

Mancato miglioramento dopo 6 sett di terapia

Lombocruralgia di ndd: cosa fare?

RMN L/S con mdc (neurinoma?)

Adattato da RD. Treede et al. Neurol 2008

Dolore neuropaticoDolore neuropatico