43° CONGRESSO NAZIONALE SICMPERUGIA 28 Settembre –1 Ottobre 2005

LA TENODESI DEL FLESSORE LA TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RADIALE DEL CARPO CON

RESEZIONE DISTALE DELLO RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE NEL TRATTAMENTO SCAFOIDE NEL TRATTAMENTO

DELL’ARTROSI ISOLATA DELL’ARTROSI ISOLATA SCAFO-TRAPEZIO-TRAPEZOIDESCAFO-TRAPEZIO-TRAPEZOIDE

Dott. A.Mantovani, Dott. M. Trevisan*, Dott. M. Cassini

Unita di Ortopedia e traumatologia ospedale di Legnago (vr)

*Unita di Ortopedia e traumatologia ospedale di Rimini

Incidenza Artrosi isolata STT

2-16% della popolazione (Chamay 1994, Garcia-Elias 1999)

15-20% artrosi di polso (Garcia-Lopez 2001)

Associazione fra artrosi isolata STT e instabilità carpale (DISI)

•CrosbyCrosby 1978

•AllieuAllieu 1983

•OberlinOberlin 1990 : Instabilià carpale adattativa senza alterazione dell’angolo scafo-lunato (9 casi su 16)

•ViegasViegas 1993 Correlazione fra artrosi STT e indebolimento legamento scafo-lunato.

Associazione fra artrosi isolata STT e instabilità STT

•PintoPinto 2003 Instabilità multidirezionale non traumatica STT (costituzionale) con angolo scafo-lunato normale e legamento scafolunato intatto, associata a artrosi isolata STT

•Garcia-EliasGarcia-Elias 1999: Instabilità STT dinamica non dissociativa (Green) Rx polso ap e deviazione ulnare con stress 2°dito.

Anatomia

L’anatomia dei legamenti circostanti l’articolazione stt è stata finora scarsamente descritta e per questo è poco conosciuta

AnatomiaCobb: Anatomy of the flexor retinacolum Tayson K Cobb, J Hand surgery 1993;18°:91-9

Cross section at central portion of hook of hamate

Legamento Capito Trapeziale CT

AnatomiaBrunnelli (2001) La Mano. Manuale di chirurgia

Legamento scafotrapezoide volare Struttura capsulolegamentosa di rinforzo della guaina tendine

FRC

AnatomiaCassidy 2004 : Basal joint arthroplasty and carpal tunnel release trought a

single incision: An in Vitro Study Journal of hand Surgery 2004 29 A: 1085-1087

Rinforzo della guaina FRC prima dorsalmente e poi volarmente in direzione prossimo distale

AnatomiaBettingher,Linsheid et Al. 1999 An anatomic study of the stabilising of the trapeziummetacarpal

joint. J Hand Surg 1999

FRC

LEGAMENTO CAPITOTRAPEZIALE

SEPTUM

Confermano esistenza legamento capito trapeziale

AnatomiaMoritomo Viegas: The scphotrapezio-trapezoidal joint. Part 1: An Anatomic and

radiographic Study. J Hand surgery 2000;25A No 5 September 899-910

Legamenti della STT

1.1. Legamento Scafotrapeziale VolareLegamento Scafotrapeziale Volare rinforza la parete dorsaale guaina FRCrinforza la parete dorsaale guaina FRC

2. Legamento Capitotrapeziale2. Legamento Capitotrapeziale appena sotto la guaina appena sotto la guaina flessore radiale del carpo-rinforza la capsula ST e forma il labbro flessore radiale del carpo-rinforza la capsula ST e forma il labbro anteriore della glenoide dello scafoideanteriore della glenoide dello scafoide

Il legamento capitotrapeziale Il legamento capitotrapeziale

quando incontra il tendine FRCquando incontra il tendine FRC

si slamina in una parte dorsale esi slamina in una parte dorsale e

una volare che avvolgono louna volare che avvolgono lo

stesso tendine rinforzandonestesso tendine rinforzandone

la guainala guaina

AnatomiaRinforzo legamentoso guaina del tendine FRC a livello ST

Anatomia Patologica dell’artrosi siolata STT

Nostro riscontro anatomopatologico sui pazienti operati

La lesione anatomo patologica costante nei pazienti operati per artrosi STT è la rottura del rinforzo fibro legamentoso della guaina del tendine FRC

Il tendine FRC è “basculante” sul tubercolo dello scafoide

Patogenesi dell’artrosi isolata STT

• Ipoplasia legamento capito trapezio: Meno di un millimetro (Moritomo-Viegas) 2001

• Lesioni traumatiche articolari STT (SIcre1997) o degenerative (Hilliquin e Menkes 1995)

Instabilità

Artrosi isolata stt

L’instabilità STT primitiva o secondaria è la causa dell’artrosi isolata STT

Clinica Artrosi isolata STT

Dolore, tumefazione, riduzione movimento, perdita di forza a piena mano e pinza pollice indice

Associazione e diagnosi differenziale fra cisti mucosa

e tendinite FRC

Carstam 1968 Osteoarthritis of trapezio-scaphoid joint. Acta Ortop.

Scand.

Accertamenti per Artrosi isolata STT

2 Nuova proiezion Rx assiale per scafoide secondo Moritomo e Viegas: The scphotrapezio-trapezoidal joint. Part 1: An Anatomic and radiographic Study. J Hand surgery 2000;25A No 5 September 899-910

1 Rx polso in proiezione standard AP e laterale

Consite in una proiezione obliqua del polso con mano appoggiata sul dorso 4-5 metacarpo (il piano articolare trapezio trapezoide è parallelo alla lastra fotografica e perpendicolare al fascio radiografico

Considerazioni Radiografiche

Moritomo Viegas: The scphotrapezio-trapezoidal joint. Part 1: An Anatomic and

radiographic Study. J Hand surgery 2000;25A No 5 September 899-910

Proiezione Rx Assiale per scafoide

Angolo TT Angolo formato dall’inclinazione della superfice articolare trapezio trapezoide rispetto all’asse longitudinale del 3 metacarpo passante per il centro del capitato

Gli autori hanno dimostrato correlazione diretta fra angolo TT e artrosi isolata STT

PATOLOGICO ANGOLO

SUPERIORE 70°

75°

Classificazione clinico radiografica artrosi STT isolata

Stadio 0 = tenosinovite del FRC con RX normali • instabilità STT rilevabile all’ Rx in proiezione assiale per scafoide

secondo Moritomo e Viegas ( se angolo TT >= 70°)• anamnesticamente possibile familiarità, bilateralità, traumi in

iperestensione del polso, lavori ripetitivi, gotta, dialisi, condrocalcinosi.

75°

Classificazione clinico radiografica artrosi STT isolata

Stadio 1 = tenosinovite del FRC con segni RX di artrosi iniziale restringimento rima articolare.

• instabilità STT rilevabile all’RX come in stadio 0.• anamnesticamente come in stadio 0

85°

Classificazione clinico radiografica artrosi STT isolata

Stadio 2 = segni clinici e radiografici specifici di artrosi STT conclamata - tenosinovite recidivante del FRC - tumefazione dolorosa volare e dorsale periarticolare - totale scomparsa rima articolare STT all’RX

Classificazione clinico radiografica artrosi STT isolata

Stadio 3 = artrosi osteofitica STT con possibile rottura del tendine FRC e possibile instabilità adattativa associata del carpo (DISI).

Artrosi conclamata

Rottura FRCDISIRotazione

scafoide

Trattamento Artrosi isolata STTConservativo: Immobilizzazione temporanea, FANS, terapie fisiche , infiltrazioni cortisoniche.

Chirurgico:

ARTRODESI STT:

- Con innesto osseo semplice (Waston 1980)

- Con innesto osseo a cuneo (Oberlin 1990)

RESEZIONE ARTROPLASTICA

- Senza interposizione (Garcia Elias 1999)

- Con interposizione SILICONE (Eiken1979)

PIROCARBONIO

TENDINE ( Garcia Elias 1999)

DEBRIDMENT ARTROSCOPICO

(Ashwood 2003)

Trattamento Chirurgico Artrosi isolata STT

TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE

Accesso sul flessore radiale

del carpo

Apertura guaina flessore radiale del

carpo

Trattamento Chirurgico Artrosi isolata STT

TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE

Spostato ulnarmente il FRC si evidenzia la rottura della parete dorsale della sua guaina

Trattamento Chirurgico Artrosi isolata STT

TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE

SI isola tubercolo scafoide

Trattamento Artrosi isolata stt

TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE

Resezione estremo distale dello scafoide

Trattamento Artrosi isolata stt

TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE

Dopo asportazione 3°distale scafoide

Trattamento Artrosi isolata stt

TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE

Si crea canale con fresa 4 mm sotto solco FRC

Trattamento Chirurgico Artrosi isolata STT

TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE

Si crea canale con fresa 4 mm sotto solco FRC

Trattamento Chirurgico Artrosi isolata STT

TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE

Con pinza ossivora si asporta diaframma osseo fra neocanale e solco FRC

Trattamento Artrosi isolata stt

TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE

Si alloggia tendine FRC nel neocanale

Trattamento Artrosi isolata stt

TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE

Si blocca con punti transossei FRC

Trattamento Chirurgico Artrosi isolata STT

TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE

Si blocca con punti transossei FRC

Trattamento Chirurgico Artrosi isolata STT

TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE

Si blocca con punti transossei FRC dentro il trapezio aumentandone l’inclinazione

Trattamento chirurgicoArtrosi isolata stt

TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE

Si richiude la parete dorsale della guaina rinforzata del FRC sull sua faccia volare

CASI•11 pazienti 1 maschio 10 femmine

• età media 64,5 anni

• Follow up 5 anni Min 2anni max 9anni

•Valutazione dolore su scala 0-10 (0 no pain;10 painfull)

Valore medio Pre op 8,5 Post op 0,5

• ROM guadagno medio 10 gradi in flessione

5 gradi in estensione

I CASO

75°

II CASO

85°

III CASO

85°

CONCLUSIONI

Questa tecnica consente di ottenere una remissione della

sintomatologia alungo termine del paziente senza

inficiare sul ROM.

CONCLUSIONI

In particolar modo interviene sulla patogenesi dell’artrosi

ristabilendo tramite la tenodesi tendinea la stabilità

persa con la rottura del legamento capitotrapeziale

GRAZIE….GRAZIE….

Sex

Latodomina

nte

Lato Colpi

to Artro

si STT

Artosi STT

Bilaterale

Lato operato

Traumi a polso esteso

Stress lavorativi polso operato

DISI preop

Stadio Artrosi STT

DolorePreopDa 0 a

10

ROMPolso PreopEst-Fles

Follow up anni

DolorePostopDa 0 a

10

ROMPolso

PostopEst-Fles

DISI posto

p.

F Dx   X Dx       2 8 40-60 9 0 40-70  

F Dx   X Dx       2 9 60-60 6 0 60-70  

F Dx Dx   Dx   X X 3 9 30-40 6 0 30-40 X

F Dx   X Dx       2 8 40-60 5 0 40-70  

F Sx Sx   Sx       2 9 60-40 5 0 60-60  

F Dx Dx   Dx       2 9 60-50 4 0 60-60  

F Dx Dx   Dx X     2 9 50-60 3 0 50-70  

F Dx Dx   Dx       2 8 60-50 2 0 60-60  

F Dx Sx   Sx   X   2 9 40-60 2 0 40-70  

F Dx   X Dx       2 9 50-60 1 0 50-70  

M Dx   X Sx   X X 3 8 30-40 1 0 30-40 X

RISULTATI

RISULTATIPaz

Età operazion

e

Sex

Latodominante

Lato Colpito Artrosi STT

Artosi STT

Bilaterale

Lato

operato

Traumi a polso esteso

Stress lavorativi polso operato

DISI

preop.

Stadio Artrosi STT

Dolore

PreopDa 0 a 10

ROMPolso PreopEst-Fles

Follow up anni

Dolore

Postop

Da 0 a 10

ROMPolso

PostopEst-Fles

DISI postop.

M.E.

70 F Dx   X Dx       2 8 40-60

9 0 40-70  

V.S.

54 F Dx   X Dx       2 9 60-60

6 0 60-70  

Z.E.

65 F Dx Dx   Dx   X X 3 9 30-40

6 0 30-40 X

M.M.

67 F Dx   X Dx       2 8 40-60

5 0 40-70  

D.N.

66 F Sx Sx   Sx       2 9 60-40

5 0 60-60  

S.N.

64 F Dx Dx   Dx       2 9 60-50

4 0 60-60  

D.M.

52 F Dx Dx   Dx X     2 9 50-60

3 0 50-70  

P.L.

55 F Dx Dx   Dx       2 8 60-50

2 0 60-60  

S.A.

77 F Dx Sx   Sx   X   2 9 40-60

2 0 40-70  

B.M.

63 F Dx   X Dx       2 9 50-60

1 0 50-70  

M.G.

61 M Dx   X Sx   X X 3 8 30-40

1 0 30-40 X

Anatomia

Moritomo Viegas: The scphotrapezio-trapezoidal joint. Part 1: An Anatomic and

radiographic Study. J Hand surgery 2000;25A No 5 September 899-910

Legamenti della STT

Legamento Capitotrapeziale CT CT

• Ha un decorso trasversale dal capitato al trapezio e parallelo alla rima articolare Ha un decorso trasversale dal capitato al trapezio e parallelo alla rima articolare STT:STT:

• Previene la sublussazione del polo distale dello scafoide.Previene la sublussazione del polo distale dello scafoide.

• Il suo spessore varia da 0 a 7.7 mm !!! (mediamente è di 3.3 mm)Il suo spessore varia da 0 a 7.7 mm !!! (mediamente è di 3.3 mm)

• Se < a 1mm è considerato ipoplasico e artrosi STT costanteSe < a 1mm è considerato ipoplasico e artrosi STT costante

Considerazioni Radiografiche STT

Moritomo Viegas: The scphotrapezio-trapezoidal joint. Part 1: An Anatomic and

radiographic Study. J Hand surgery 2000;25A No 5 September 899-910

Proiezione Rx Assiale per scafoide

Consite in una proiezione obliqua del polso con mano appoggiata sul dorso 4-5 metacarpo (il piano articolare trapezio trapezoide è parallelo alla lastra fotografica e perpendicolare al fascio radiografico

Trattamento Chirurgico Artrosi isolata STT

TENODESI DEL FLESSORE RADIALE DEL CARPO CON RESEZIONE DISTALE DELLO SCAFOIDE

Aderenze guainadel flessore radiale del carpo