Post on 02-May-2015
La Prevenzione del diabete inizia dall’ambulatorio
odontoiatrico
•Progetto Commissione Albo Odontoiatri Ravenna 2013-2015
•Patologia in grande espansione
•Diagnosi Tardiva >Complicanze
•Relazione con malattie del cavo orale (parodontite)
Studio Odontoiatrico
•Dentista= specialista privato più consultato dagli italiani
•Screening basato sull’anamnesi e sulle condizioni di salute della bocca
• Il miglioramento della salute del cavo orale migliora il controllo glicemico
•Coinvolgere gli odontoiatri nello screening del diabete di tipo 2
•questionari anamnestici
•condizioni cliniche
• Individuare soggetti a rischio
•Riferirli al medico curante
Obiettivi del progetto
Diabete già diagnosticato
Diabete non diagnosticato
Gestione clinica del paziente con diabete nello studio odontoiatrico
•Xerostomia
•Carie
•Candidosi
•Lichen
•Malattia Parodontale
Patologia del cavo orale associata a Diabete
XEROSTOMIA
•Riduzione della saliva dovuta ad alterazione della membrana basale delle ghiandole salivari in seguito ad iperglicemia
•Bruciore orale sintomo principale
•Sovrapposizione della candida
• Infezione opportunistica causata dall’iperglicemia
•<saliva, <ph, antibiotici, protesi mobili
•Lesioni sul dorso della lingua e su tutto il cavo orale, cheilite angolare
•Forma pseudomembranosa, atrofica, iperplastica
Candidosi orale
•Patogenesi autoimmune, associazione frequente con diabete
•Strie biancastre che tendono a confluire, atrofia, ulcerazioni
•Associato a Candidosi , nella forma erosiva è considerato una lesione precancerosa
Lichen Planus
CarieScarsa igiene orale
Scarso controllo glicemico
Xerostomia
Sopratutto a livello cervicale
MALATTIE PARODONTALI
Complesso di malattie infiammatorie checolpiscono i tessuti di supporto dei denti.
Solitamente caratterizzate dalla estensionedella infiammazione dalla gengiva alle
strutture di attacco profonde con distruzioneprogressiva dell’osso e del legamento parodontale.
AAP 1996
MALATTIE PARODONTALI
Complesso di malattie infiammatorie checolpiscono i tessuti di supporto dei denti.
Solitamente caratterizzate dalla estensionedella infiammazione dalla gengiva alle
strutture di attacco profonde con distruzioneprogressiva dell’osso e del legamento parodontale.
AAP 1996
Il 10% è ammalata di parodontite grave.Il 10% è ammalata di parodontite grave.
Il 60% della popolazione Il 60% della popolazione italiana è affetta da una italiana è affetta da una
formaformadi malattia parodontale da di malattia parodontale da
lieve a grave. lieve a grave. La prevalenza della malattia La prevalenza della malattia aumenta fra i 35 e i 44 anni.aumenta fra i 35 e i 44 anni.
EpidemiologiaEpidemiologia
Paziente
Placca Batterica
Igiene Orale
Malattia Parodontale
Geni e Ambiente:Fumo
DiabeteFarmaciStress
Genetica
AAP- Position PaperPeriodontal disease as a potential risk factor for sistemic diseases
Page,1998J Periodontol, 69:841-850
“THE INVERSION OF A PARADIGM”
Malattia Parodontale/Malattie Sistemiche
OBESITA’
INFIAMMAZIONE PARODONTALE
Aumento della concentrazione sierica di
TNFalfa IL-6 CRP (infiammazione
sistemica)
Aumento della concentrazione sierica di
TNFalfa IL-6 CRP (infiammazione
sistemica)
Insulino resistenza e diminuzione del controllo
del diabete
Prodotti batterici
Componente batterica
cellula ospitePGE
CitochineEnzimi MMPs
Riassorbimento osseo
Breakdown del tessuto
connettivo
Tasche
perdita e mobilità dentale
Componente di risposta dell’ospite Sequela clinica
Rischio e livello di progressione sono alterati dal diabeteRischio e livello di progressione sono alterati dal diabete
Terapia parodontale & infiammazione
•La terapia parodontale diminuisce il livello sierico di mediatori e markers dell’infiammazione ( IL-1, IL-6, TNF, PCR, fibrinogeno)
•La riduzione dell’infiammazione migliora la sensibilità all’insulina con un migliore controllo glicemico D’Aiuto el Al 2004, 2007
Tonetti et al 2007
Terapia parodontale e controllo glicemico
•Terapia parodontale “minima” (scaling sopragengivale) vs Terapia Parodontale “intensiva” (Levigature radicolari estrazione denti compromessi)
•No Antibiotici locali o sistemici
•40% pz DM 1, 60% DM 2
•HbA1c baseline, 4 mesi, 8 mesi
•La terapia parodontale “intensiva” riduce i valori dell’HbA1c di 0,95% in media
•La riduzione è maggiore nei DM 2
•Stabilità di HbA1c dopo 8 mesiCalabrese et al. Diabetes Metab 2011
Tabella Calcolo del Rischio Parodontale- Centro per lo Studio Malattie Parodontali Uni-Fe
•Spesso Asintomatica
•La superficie dei tessuti orali è pari a quella della cute dal polso al gomito
•L’epitelio delle tasche ha un’area pari ai palmi delle mani (50-75 cm2) immagine
•L’infiammazione di una superficie così ampia può costituire una minaccia per l’intero organismo
PARODONTITE
Parodontite e Diabete una strada bidirezionale
•Pz con diabete hanno un rischio maggiore di sviluppare infezione
•La parodontite è la 6a complicanza del diabete ADA 2007
•Le infezioni peggiorano il controllo glicemico
•La parodontite può peggiorare la sensibilità insulinica
COMPLICANZE DEL DIABETEMicrovascolari
occhireni
neuropatieaumento delle
infezioni
Macrovascolaricardiomiopatieaterosclerosi
amputazioni degli artiinfarto
ritardata guarigione delle ferite
A QUALE GRUPPO APPARTIENE LA MALATTIA PARODONTALE?
ENTRAMBI
FATTORI DI RISCHIO COMUNI TRA DIABETE E MALATTIA PARODONTALE
EtàFamiliarità
ObesitàDiabete
gestazionaleStile di vita sedentario
InsulinoresistenzaInfiammazione
L’Identificazione di diabete e pre-diabete nello studio
odontoiatrico •Molti pazienti con diabete non vengono
diagnosticati precocemente
•Alcune patologie del cavo orale possono essere un segnale precoce per identificare pazienti che non sono coscienti della loro patologia e prevenire le complicanze
Lalla et al.; J Dent Res 90 (7) 2011
NUMERO PAZIENTI (N 601)NUMERO PAZIENTI (N 601)oltre i 40 anni se di razza caucasica, oltre i 30 se di razza Ispanica o non Caucasicaoltre i 40 anni se di razza caucasica, oltre i 30 se di razza Ispanica o non Caucasica
&&non a conoscenza del fatto di avere il diabetenon a conoscenza del fatto di avere il diabete
NUMERO DI PAZIENTI CON ALMENO UNO DEI SEGUENTI FATTORI DI RISCHIO (N 535)NUMERO DI PAZIENTI CON ALMENO UNO DEI SEGUENTI FATTORI DI RISCHIO (N 535)•storia familiare di diabetestoria familiare di diabete
•ipertensioneipertensione•ipercolesterolemiaipercolesterolemia•sovrappeso/obesitàsovrappeso/obesità
controllo parodontale e test HbA1Ccontrollo parodontale e test HbA1C
SECONDO APPUNTAMENTO DOPO DIGIUNO NOTTURNO PER TEST DEL GLUCOSIO SECONDO APPUNTAMENTO DOPO DIGIUNO NOTTURNO PER TEST DEL GLUCOSIO PLASMATICO A DIGIUNOPLASMATICO A DIGIUNO
per identificare PRE-DIABETE (100-125 Mg/Dl)per identificare PRE-DIABETE (100-125 Mg/Dl)& DIABETE (> 125 mg/Dl)& DIABETE (> 125 mg/Dl)
Lalla et al.; J Dent Res 90 (7) 2011
601 PAZIENTI601 PAZIENTI535 CON ALMENO 1 FATTORE DI RISCHIO535 CON ALMENO 1 FATTORE DI RISCHIO
Controllo parodontale + test HbA1CControllo parodontale + test HbA1C
182 PAZIENTI CON IPERGLICEMIA 36%182 PAZIENTI CON IPERGLICEMIA 36% 31,8% PRE-DIABETE (100-125 Mg/Dl)31,8% PRE-DIABETE (100-125 Mg/Dl)
4,2% DIABETE (> 125 mg/Dl)4,2% DIABETE (> 125 mg/Dl)
Lalla et al.; J Dent Res 90 (7) 2011
PRESENZA DI PRESENZA DI ALMENO IL ALMENO IL
26% DI 26% DI TASCHE TASCHE
GENGIVALI GENGIVALI PROFONDE PROFONDE
ALMENO 4 ALMENO 4 DENTI DENTI
MANCANTIMANCANTI
IDENTIFICA IDENTIFICA IPERGLICEMIIPERGLICEMIA ALMENO A ALMENO
NEL 73% DEI NEL 73% DEI CASICASI
TEST PER TEST PER HbAIc HbAIc
AUMENTA IL AUMENTA IL RICONOSCIMRICONOSCIMENTO AL 92% ENTO AL 92%
DEI CASIDEI CASI
Lalla et al.; J Dent Res 90 (7) 2011
L’Identificazione di diabete e pre-diabete nello studio
odontoiatrico • Il sondaggio parodontale e la
valutazione dei denti mancanti può aiutare ad identificare pazienti con iperglicemia non diagnosticata
• Il test per valutare HbA1c aumenta sensiblimente la possibilità di identificare la condizione
Lalla et al.; J Dent Res 90 (7) 2011
Progetto di screening del diabete da parte dell’odontoiatra •Questionario anamnestico mirato
per fattori rischio iperglicemia
•Questionario odontoiatrico per fattori rischi malattie parodontali
•Sondaggio e registrazione denti mancanti (esclusi 3° molari)
•+ di 26% PD =>5mm + 4 denti mancanti + 1 fattore di rischio x diabete
Sondaggio Parodontale
•Strumento diagnostico più importante per la diagnosi delle Malattie Parodontali
•Prognosi dei singoli denti e della intera dentizione e
•Progressione di malattia
•Il numero dei denti mancanti indica pregressa malattia, abitudini e personalità del paziente
•Il numero dei denti rimasti riflette la funzionalità della dentatura
•Indicatore di rischio per la progressione della malattia
Test di autovalutazione del rischio Diabete
Per individuare pazienti a rischio
Per gli odontoiatri
PRESENZA DI PRESENZA DI ALMENO IL 26% DI ALMENO IL 26% DI TASCHE GENGIVALI TASCHE GENGIVALI
>5MM >5MM
ALMENO 4 DENTI ALMENO 4 DENTI MANCANTIMANCANTI
Lettera al Medico Di Medicina Generale
Lettera per il medico curante
•Caro Collega, il Sig Mario Rossi presenta infiammazione gengivale diffusa e /o mancanza di elementi dentari; all’anamnesi riporta inoltre fattori di rischio per lo sviluppo di diabete (età, familiarità, sovrappeso, sedentarietà).
•Te lo invio per sottoporlo agli accertamenti del caso : test HbA1c, Glicemia a digiuno (FPG)
Test di autovalutazione del rischio Parodontite Per individuare pazienti
a rischio
Diabetologi
La Prevenzione OdontoiatricaRiduce Emergenze e Ricoveri
ospedalierinei Pazienti con Diabete
Mosen D. et al JADA , 2012
986 PAZIENTI DM 2
483 pz483 pzSedute di igiene Sedute di igiene
orale orale professionale professionale
regolari regolari (1 volta/anno)(1 volta/anno)
483 pz483 pzsenza cure senza cure
odontoiatricheodontoiatriche
Buon Buon controllo controllo glicemicoglicemico
55%55%
Mosen D. et al JADA , 2012
Buon Buon controllo controllo
glicemico glicemico 43% 43%
Emergenze Emergenze 16.2%16.2%
Ricoveri Ricoveri 14.8%14.8%
Emergenze Emergenze 10.1%10.1%
Ricoveri Ricoveri 8,3%8,3%
HbA1c <7%HbA1c <7%Emergenze Emergenze
MedicheMedicheRicoveri Ricoveri
OspedaleOspedale36 mesi36 mesi
986 PAZIENTI DM 2
483 pz483 pzSedute di Sedute di
igiene orale igiene orale professionalprofessionale regolari e regolari
(1 (1 volta/anno)volta/anno)
483 pz483 pzsenza cure senza cure odontoiatricodontoiatric
hehe
Pazienti con diabete che hanno visite
regolari dall’odontoiatra
hanno meno emergenze mediche
e meno ricoveri ospedalieri
Mosen D. et al JADA , 2012
Diabete già diagnosticato
Diabete non diagnosticato
Gestione clinica del paziente con diabete nello studio odontoiatrico
Gestione del paziente con Diabete già diagnosticato
•Anamnesi Medica
•Tipo di diabete
•Durata
•Chiedere al paziente valore HbA1C
•Tipo di farmaci utilizzati, dieta
Terapia odontoiatrica elettiva
•Terapia parodontale Non chirurgica e chirurgica
•Terapia implantare
•Chirurgia orale
•Determinare valori HbA1c negli ultimi 2 anni x valutare stabilità
•Lettera al diabetologo o al MMG
Rivalutazione a 3 mesi
•Situazione parodontale
• Igiene domiciliare
•Controllo diabete (nuova HbA1c)
Chirurgia parodontaleTerapia di mantenimento
Terapia di mantenimentoMotivazione / Diabetologo
Rivalutazione 3mesi
Scarso Buono
Diabete e terapia implantare
• Non vi è alcuna evidenza scientifica che il diabete sia una controindicazione all’implantologia , a condizione che il controllo glicemico sia buono.
• Salvi et al J.Clin Perio 2008
• Gli insuccessi implantari nei pazienti con diabete sono paragonabili a quelli dei pazienti non diabetici
• AlSaadi et al J Clin Perio 2007
Terapia Farmacologica
• Preoperatoria: Amoxicillina 1g 2/die x 6 gg
• Arnica 30 gtt/die per 10 gg
• Wobenzyme 2+2/die x 7gg
• Ibuprofene 600 mg 2/die x 3 gg
• Clorexidina 0,12% coll 2/die x 15 gg
1.Riduzione dello stress
1. No attesa in sala d’aspetto
2. Benzodiazepine
2.Premedicazione con antibiotici
2. chirurgia implantare
3.chirurgia rigenerativa con innesti ossei
Gestione Pre Operatoria
Gestione del paziente con Diabete
•Ora dell’appuntamento>mattino presto
•Dipende dai farmaci che assume (insulina, ipoglicemizzanti orali)
•Stress e trauma operatorio possono causare ipoglicemia
Variazioni della glicemia nel corso di un intervento
chirurgico
Ipoglicemia•Monitoraggio e valutazione del
rischio
•Chiedere al paziente di portare il proprio glucometro e di misurare la glicemia 15 min prima dell’intervento
•Glicemia > 250 rimandare intervento di elezione
•Iperglicemia = interferenza con i processi di guarigione, guarigione delle ferite.
Ipoglicemia1.Paziente deve assumere la dose
regolare di insulina/ipoglicemizzante Appuntamento di primo mattino/breve durata Il paziente deve comunicare al dentista sintomi di ipoglicemia Tenere a disposizione zucchero, succhi di frutta Consigliato il glucagone in caso di ipoglicemia grave /perdita di coscienza
4.Farmaci postoperatori
4.Ibuprofene
5.Nimesulide
6.No Corticosteroidi
Gestione Post Operatoria
CarboidratiCarboidrati:: 55-60% 55-60%
ProteineProteine:: 10-15% 10-15% • LipidiLipidi:: 30-35% 30-35%• FibreFibre:: 20 g/1000 kcal (0,5 g/Kg peso corporeo) 20 g/1000 kcal (0,5 g/Kg peso corporeo)• SodioSodio:: < 6 g/die < 6 g/die
• Non modificare l’apporto energetico ma solo la consistenza dei cibi Non modificare l’apporto energetico ma solo la consistenza dei cibi (morbidi, liquidi, semiliquidi) della dieta del paziente (morbidi, liquidi, semiliquidi) della dieta del paziente
Ripartizione dei nutrienti nel diabete
•Informarsi del tipo di diabete da cui è affetto il paziente
•La durata della malattia
•Il tipo di terapia praticata
•Il compenso glicemico (HbA1c >8% rischio complicanze)
•Chiedere al pz di misurare la glicemia prima di effettuare prestazioni lunghe o interventi chirurgici
Cosa Fare in pratica
Medico di Medicina Generale
PAZIENTE
Igienista
OdontoiatraDiabetologo
ALZARE L’ASTICELLAODONTOIATRA
•RUOLO IMPORTANTE NELLA DIAGNOSI DI PRE-DIABETE E DIABETE
RIDUZIONE DELLE COMPLICANZE
ALZARE L’ASTICELLAODONTOIATRA
•RUOLO FONDAMENTALE NELLA TERAPIA PARODONTALE
MIGLIORAMENTO DEL CONTROLLO
METABOLICO DEL DIABETE