La prescrizione di un farmaco si dice appropriata

se i benefici per la persona superano i rischi che essa corre.

Appropriatezza terapeuticaAppropriatezza terapeutica

RCT in prevenzione primaria in prevenzione secondaria

STUDI EPIDEMIOLOGICI (fattori di rischio)

Appropriatezza e statineAppropriatezza e statine

Il rischio Il rischio cardiovascolare cardiovascolare

assolutoassoluto

The Threat of Global CV Risk

Kannel WB. In: Genest J, et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw Hill;1977:888-910.

Risk shown above is compared with risk for a 40-year-old male nonsmoker with TC 4.7 mmol/L (185 mg/dL), SBP 120 mm Hg, and no glucose intolerance, ECG-LVH negative, whose probability of developing CVD is 15/1000 (1.5%) in 8 years

DyslipidemiaTC 5.4 mmol/L

(210 mg/dL)X1.3

HypertensionSBP 165 mm HgX1.9

Glucose intoleranceX1.8

X2.6

X4.5

X3.5 X2.3

DyslipidemiaTC 6.1 mmol/L

(235 mg/dL)X1.7

HypertensionSBP 195 mm HgX3.0

SmokingX1.7

X5.3

X8.7

X5.2 X2.9

•Studio Framingham (1948, 5000 ind, 30-59 aa)

•Seven Countries Study (1958, 13.000 ind, 45-69 aa, 7 nazioni)

•Progetto MoniCa (WHO, 1980,10 milioni, 25-64 aa, 21 nazioni)

•Progetto SCORE (2003, 250.000 ind, 35-69 aa, 12 nazioni)

•Progetto Cuore (1998, 39.000 ind, 35-69, Italia)

Studi epidemiologiciStudi epidemiologici

Carta del rischio

La carta del rischio cardiovascolare è uno strumento semplice e obiettivo per stimare la probabilità di andare incontro a un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi, conoscendo il valore di sei fattori di rischio:

1. sesso, 2. diabete, 3. abitudine al fumo, 4. età, 5. pressione arteriosa sistolica 6. colesterolemia.

Il rischio cardiovascolare è espresso in sei categorie di rischio MCV (da I a VI): la categoria di rischio MCV indica quante persone su 100 con quelle stesse caratteristiche si ammaleranno nei 10 anni successivi.Le categorie di rischio sono espresse in:

Carta del rischioCarta del rischio

uomini uomini Non diabetici Non diabetici donnedonne

uomini uomini Diabetici Diabetici donnedonne

Il punteggio individuale, oltre ai fattori di rischio

considerati nelle carte del rischio cardiovascolare tiene conto:

- del valore dell’HDL-colesterolemia e- della prescrizione di farmaci anti-ipertensivi (la

terapia anti-ipertensiva rappresenta un fattore aggiuntivo per la valutazione di ipertensione di vecchia data)

Calcolo del punteggio individualeCalcolo del punteggio individuale

http://www.cuore.iss.it

La valutazione del rischio offerta dal punteggio è più precisa rispetto a quella delle carte del rischio cardiovascolare. Infatti le carte sono classi di rischio globale assoluto calcolate per categorie di fattori di rischio e considerano intervalli di valori per colesterolemia e pressione arteriosa.

Invece il punteggio individuale tiene conto di valori continui per colesterolemia, HDL-colesterolemia, età e pressione arteriosa; considera la prescrizione di farmaci anti-ipertensivi. Inoltre tiene conto dell’età a partire da 35 anni.

Pertanto la valutazione del rischio attraverso i due strumenti può risultare un po’ diversa

Calcolo del punteggio individualeCalcolo del punteggio individuale

uomini uomini Non diabetici Non diabetici donnedonne

Calcolo del punteggio individualeCalcolo del punteggio individuale

Calcolo del punteggio individualeCalcolo del punteggio individuale

uomini uomini Non diabetici Non diabetici donnedonne

Correlazione colesterolo-eventi coronariciCorrelazione colesterolo-eventi coronarici

Andrea Poli, SISA

Da valori soglia....Da valori soglia....

Fonte: CEVEAS

... a valori decisionali... a valori decisionali

Fonte: CEVEAS

Le statine nelle donne Le statine nelle donne in prevenzione in prevenzione

primariaprimaria

assistiti in trattamento con statine. ASL 6 Anno 2005. TOT 19645

47%

53%

femmine

maschi

donne in trattamento con statine. ASL 6 Anno 2005 TOT 9148

31%

69% diabetiche

non diabetiche

I GRANDI TRIALSI GRANDI TRIALS

Area geograficaUSA SCOZIA USA, CANADA UK, SCANDINAVIA UK SCOZIA,IRLANDA,OLA

NDA

ALLHAT-LLTALLHAT-LLT

ALLHAT-LLTALLHAT-LLT

Studio ASCOT

Prosper: sottogruppiProsper: sottogruppi

HPS: sottogruppiHPS: sottogruppi

Studio WOSCOPS: donne escluse

Studio AFCAPS: differenza statisticamente non significativa per le donne

Studio ALLHAT: differenza statisticamente non significativa (sia uomini che donne)

Studio ASCOT: differenza statisticamente non significativa per le donne

RCT in prevenzione primariaRCT in prevenzione primaria

Studio HPS: - 19% di eventi (RR)

Studio PROSPER: differenza statisticamente non significativa per le donne

RCT in prevenzione primaria e secondariaRCT in prevenzione primaria e secondaria

Come mai, dal momento che sembrerebbe scontato che l’ipercolesterolemia sia un fattore di rischio per le MCV e dal momento che sembrerebbe scontato che le statine riducano l’incidenza di MCV non vengono intrapresi trials nelle donne?

DOMANDADOMANDA

Trattamento sperimentale

N. Eventi

POPOLAZIONE

CAMPIONE

Trattamento standard

N. Eventi

INDICI STATISTICIINDICI STATISTICI

T. Sperimen

tale

EER

Controllo

CER

Rischio relativo

EER/CER

Riduzione relativa del

rischioRRR=

CER-EER /CER

Riduzione assoluta del

rischio

ARR=

CER-EER

NNT

1/ARR

(a 10 anni)

Ipotesi 1 (-10% RR)

2.7% 3% 0.90 -10% - 0.3% 333

Ipotesi 2 (- 30 %

RR)2.1% 3% 0.70 -30% -0.9% 111

Donna di 50 anni di etàNon fumatricePA sistolica 150 mm hgColesterolo tot 250 / HDL 60Diabete noTerapia antiipert noRischio a 10 anni ; 1.1%

Ipotesi 1 (-10% RR) NNT 769Ipotesi 2 (-30% RR) NNT 256

Calcolo individuale del rischioCalcolo individuale del rischio

Donna di 50 anni di etàNon fumatricePA sistolica 140 mm hgColesterolo tot 250 / HDL 80Diabete noTerapia antiipert noRischio a 10 anni ; 0.8%

Ipotesi 1 (-10% RR) NNT 1250Ipotesi 2 (-30% RR) NNT 416

Calcolo individuale del rischioCalcolo individuale del rischio

Donna di 60 anni di etàfumatricePA sistolica 150 mm hgColesterolo tot 250 / HDL 40Diabete sìTerapia antiipert sìRischio a 10 anni ; 19.5%

Ipotesi 1 (-10% RR) NNT 51Ipotesi 2 (-30% RR) NNT 17

Calcolo individuale del rischioCalcolo individuale del rischio

Donna di 40 anni di etàNon fumatricePA sistolica 120 mm hgColesterolo tot 250 / HDL 60Diabete noTerapia antiipert noRischio a 10 anni ; 0.3%

Ipotesi 1 (-10% RR) NNT 3333Ipotesi 2 (-30% RR) NNT 1111

Calcolo individuale del rischioCalcolo individuale del rischio

Donna di 55 anni di etàNon fumatricePA sistolica 120 mm hgColesterolo tot 250 / HDL 80Diabete sìTerapia antiipert sìRischio a 10 anni ; 2.3%

Ipotesi 1 (-10% RR) NNT 434Ipotesi 2 (-30% RR) NNT 144

Calcolo individuale del rischioCalcolo individuale del rischio

1,5

1,82

1,31,5

1,8

0,91,1

1,3

0,70,8

1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

30 30 30 40 40 40 60 60 60 80 80 80

190 250 300 190 250 300 190 250 300 190 250 300

DONNA 50aa DI ETA', PA SISTOLICA 140, NON FUMATRICE, NON DIABETICA, NON TERAPIA IPERT

12

14,2

16,3

10,4

12,3

14,2

7,89,3

10,7

5,97

8,1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

30 30 30 40 40 40 60 60 60 80 80 80

190 250 300 190 250 300 190 250 300 190 250 300

DONNA 60 aa DI ETA', PA SISTOLICA 140 FUMATRICE, NON DIABETICA, TERAPIA IPERT

Henry Gadsden, 1976 Disegno di Marco Tangherlini

Grazie per l’attenzione