MIOPIA

Generalità Correzione con lenti

tempiali e lenti a contatto

Correzione chirurgica e parachirurgica

Complicanze della miopiaPresentazione dei Professori: Gianna Mastrangelo, Angelamaria Rago,

Donato Testa, Valter Malgieri, Vincenzo Mercolino

Schema dell’occhio umano

Occhio umano sano

BULBO OCULARE

Bulbo oculare: Ha una forma leggermente ovoidale e misura, nel soggetto normale, circa 23-24 millimetri di lunghezza, 23-23,5 mm di larghezza e 23-23,6 mm di altezza. Si trova all'interno della cavità orbitaria (ossea). I suoi movimenti sono di diverso tipo: verso l'esterno e verso l'interno (abduzione-adduzione), verso l’alto e verso il basso (quando si alza o si abbassa lo sguardo) e rotazione. 

DEFINIZIONE La miopia è un’ametropia (disturbo rifrattivo) I raggi luminosi che passano attraverso la

cornea, il cristallino, ecc… vengono messi a fuoco davanti alla retina e non sulla retina (emmetropia)

Occhio miope: il fuoco cade davanti alla retina.

L'occhio miope mette male a fuoco gli oggetti lontani,

che arrivano sfocati sulla retina

La miopia è corretta con lenti biconcave (divergenti)

Visione del miope

1D=Diottria: unità di misura dei difetti di refrazione dell'occhio. Tanto più elevate sono le diottrie, tanto più serio è il difetto e più spesse saranno le lenti. La diottria misura la "potenza ottica" della lente che corregge il difetto (è l'inverso della lunghezza focale in metri).

CAUSE DELLA MIOPIA

CAUSE PRINCIPALI della miopia: è dovuta o ad una lunghezza eccessiva del bulbo oculare o ad un’alterata curvatura della cornea

ALTRE CAUSE con fenomenologia transitoria: - in presenza di somministrazione di taluni farmaci

(cortisonici, acetazolamide, arsenobenzoli)- transitoria (notturna, per effetto della dilatazione

della pupilla; traumatica; da iperglicemia, diabete)

- cataratta incipiente, quando la cataratta ai primi stadi modifica l’indice di rifrazione del cristallino.

GENERALITA’

La persona affetta da miopia vede nitidamente gli oggetti vicini, mentre le immagini a distanza sono sfocate

Per vedere nitidamente è necessario spostare il fuoco all’indietro

L’occhio miope è adattato alla visione di oggetti vicini dai quali i raggi provengono divergenti

La causa principale è genetica-ereditaria (trasmissione autosomica-dominante della bassa miopia con penetranza incompleta)

La miopia si misura in diottrie (non in gradi)

TIPI DI MIOPIA

La miopia si può dividere in tre gruppi:

miopia semplice o fisiologica

miopia intermedia miopia elevata o degenerativa o patologica

MIOPIA SEMPLICE O FISIOLOGICA

da – 0.25 a – 5.00 diottrie curvatura corneale normale profondità della camera anteriore normale

(3,68 mm) lunghezza assiale dell’occhio normale (22

– 25 mm) l’aspetto del fundus oculi normale raramente associate altre patologie

oculari

MIOPIA INTERMEDIA

da – 3.00 a – 10.00 diottrie l’occhio è normale lunghezza assiale dell’occhio

aumentata (varia da 24 a 32 mm) l’aspetto del fundus oculi presenta un

crescente sclerale e il tipico aspetto della coroidosi miopica

MIOPIA ELEVATA O DEGENERATIVA

da – 8.00 a – 30.00 diottrie l’occhio è normale lunghezza assiale dell’occhio molto

aumentata (oltre 30 mm) la cornea e il cristallino presentano

elevata curvatura (cheratocono centrale)

profondità accentuata della camera anteriore

l’esame del fundus oculi presenta aspetti tipici della miopia intermedia e lo stafiloma miopico

CORREZIONE DELLA MIOPIA

Soluzioni provvisorie

Occhiali con lenti divergenti o negative

Lenti a contatto

Soluzioni definitive

Intervento parachirurgico eseguito con un laser ad eccimeri per rimodellare la curvatura della cornea, secondo due tecniche maggiormente utilizzate: PRK e LASIK

Intervento chirurgico (no laser ad eccimeri)

CORREZIONE DELLA MIOPIA

Lenti divergenti o negative:

hanno uno spessore maggiore al bordo montate sugli occhiali spostano il fuoco in

dietro sulla retina consentendo una visione nitida

rendono divergenti i raggi paralleli che provengono dall’infinito favorendo la messa a fuoco sulla retina

CORREZIONE DELLA MIOPIA

Lenti a contattoRIGIDE GAS-PERMEABILI (RGP)

Sono lenti la cui caratteristica principale è di essere permeabili all’ossigeno. Con esse la cornea attua il suo processo metabolico non soltanto con il ricambio lacrimale ma soprattutto con l’interscambio attraverso la lente stessa. Questo avviene grazie all’abbinamento fra materiali diversi come polimeri e silicone o polimeri e fluorosilicone. Ci sono lenti di diversa permeabilità. Tale caratteristica si misura con un coefficiente chiamato Dk (o più propriamente Dk/t).

CORREZIONE DELLA MIOPIA

Lenti a contattoMORBIDE

Sono lenti anche dette idrofile, per il contenuto di acqua in percentuale variabile a seconda della loro durata. Esse vanno dalle giornaliere (anche dette “usa e getta”) alle quindicinali, dalle mensili alle annuali. Correggono ormai qualsiasi tipo di difetto visivo con rare eccezioni come cheratocono o difetti post-chirurgici. Sono in genere scarsamente gas-permeabili, proprio per questo l’ossigenazione della cornea avviene attraverso l’idrofilia delle lenti stesse e il ricambio dell’umore lacrimale.

CORREZIONE DELLA MIOPIA LASER

Innanzitutto le tecniche laser forniscono risultati molto buoni nei difetti lievi e medi, ma meno in quelli forti. Il laser agisce modificando la curvatura della cornea e, di conseguenza, il suo potere refrattivo, permettendo la focalizzazione dell’immagine sul piano retinico.

Immagine: operazione col laser

CORREZIONE DELLA MIOPIA - LASERIn oculistica si utilizzano vari tipi di laser:

- Laser ad argon - Laser a neodimio YAG- Laser a diodi- Duplicati di frequenza- Laser ad eccimeri

Solo quest'ultimo è idoneo a correggere i difetti della vista. Utilizza una frequenza di 193 nm. ed agisce scindendo i legami molecolari.Questo laser vaporizza il tessuto, generando un modestissimo effetto termico, agendo con un'altissima precisione di taglio e, soprattutto, senza modificare i tessuti circostanti.

CORREZIONE DELLA MIOPIA LASER

In questo modo é possibile asportare, o meglio, praticare un'ablazione di tessuto corneale che consente il rimodellamento della superficie della cornea, in particolare appiattendola nella miopia ed accentuandone la curvatura nell'ipermetropia.

Esistono due gruppi di tecniche chirurgiche che utilizzano il laser ad eccimeri:

1. Tecniche di superficie (PRK, LASIK, EPILASIK)

2. Tecniche intrastromali, cioè profonde (LASIK)

CORREZIONE DELLA MIOPIA LASER

CORREZIONE DELLA MIOPIALASER PRK

Nel caso della metodica PRK il laser è applicato direttamente sulla superficie esterna della cornea dopo anestesia effettuata con poche gocce di collirio.

L'intervento è indolore, rapido, preciso ed eseguibile con procedura ambulatoriale. Una certa dolenzia e irritabilità (fotofobia, lacrimazione ed arrossamento) compaiono nelle ore successive all'intervento, ma può essere mitigato dall' uso temporaneo di lenti a contatto terapeutiche.

CORREZIONE DELLA MIOPIA LASER PRK

Il recupero visivo avviene in alcuni giorni, mentre la stabilizzazione del risultato ottenuto richiede alcuni mesi.

I risultati della PRKLe miopie lievi che si avvalgono di questa metodica chirurgica hanno buoni risultati con una correzione pressoché totale del difetto nel 90-100% dei casi.

PRKPRKFotoablazione corneale di superficie

•Anestesia topica (colliri anestetici)

•Rimozione dell’epitelio

•Laser

•Lente terapeutica

La LASIK (cheratomileusi intrastromale) è una metodica laser che permette correzioni ottimali sia nelle miopie lievi che di quelle medie.La LASIK deve la sua notevole efficacia al fatto che la radiazione laser opera all'interno della cornea e non sulla sua superficie come nella PRK.

I vantaggiIl fatto che l'azione del laser sia interna e non superficiale comporta numerosi vantaggi: infatti la LASIK è un intervento ambulatoriale, indolore, eseguibile in anestesia topica mediante collirio.

CORREZIONE DELLA MIOPIA Laser LASIK

CORREZIONE DELLA MIOPIA LASER LASIK

E’ l'intervento correttivo più gradito dai pazienti per la scarsa sintomatologia post-operatoria (è privo di disturbi o sintomatologia particolare già nelle prime 12-24 ore post-intervento) e per la rapidità con cui si ottiene la riabilitazione visiva; per queste ragioni e per altre è l'intervento più utilizzato a livello internazionaleLa tecnica standard di Lasik consiste nel tagliare con uno strumento, il microcheratomo, una lamella di cornea (la parte anteriore dell'occhio); questa lamella, poi, viene sollevata ed il tessuto corneale interno (stromale) viene sottoposto a trattamento con il laser ad eccimeri; attualmente al posto del microcheratomo viene utilizzato un laser Intralase; in pratica, il taglio con una lama metallica viene sostituito con una incisione laser; il paziente può così avere una "procedura" completamente laser; in questo modo la chirurgia è più precisa in quanto non "chirurgo dipendente".

CORREZIONE DELLA MIOPIALASER LASIK

LASIK

•Anestesia topica

•Taglio lamellare

•Il laser incide nel tessuto interno alla cornea

COMPARAZIONE PRK - LASIK

PRK Trattamento

semplice e veloce. Corregge bene

miopie e ipermetropie lievi.

Anestesia locale con gocce oculari.

Indolore nell’esecuzione; produce dolenzia nelle prime 24-36 ore dopo il trattamento.

LASIK Trattamento

preceduto da un intervento; rispetto alla PRK è più difficile da eseguire e richiede qualche minuto in più.

Corregge miopie e ipermetropie medie ed elevate.

Anestesia locale con gocce oculari.

COMPARAZIONE PRK - LASIK

PRK Recupero visivo

ottimale 3-4 giorni dopo il trattamento.

Dopo l’intervento è necessario applicare una lente a contatto terapeutica.

LASIK Non produce

dolenzia nelle ore successive al trattamento.

Recupero visivo ottimale già qualche ora dopo l’intervento

Il paziente lascia la sala operatoria e lo studio senza bende né lenti terapeutiche.

PER CHI VA BENE LA CHIRURGIA REFRATTIVA? 

La chirurgia refrattiva è indicata in pazienti che presentano:

  - un difetto refrattivo stabilizzato (miopia, ipermetropia, astigmatismo) in uno o in entrambi gli occhi;- difficoltà a tollerare le lenti a contatto;  - esigenze professionali, personali o estetiche volte a migliorare le prestazioni visive del paziente

PER CHI NON VA BENE LA CHIRURGIA REFRATTIVA? 

La chirurgia refrattiva non è adatta a pazienti: 

- che si trovano bene con i sistemi correttivi tradizionali e che non desiderano abbandonarli;  - con malattie della cornea, come il cheratocono e le degenerazioni corneali, con cataratta, glaucoma, retinopatie;- affetti da gravi malattie sistemiche che interferiscono con la cicatrizzazione;  - minorenni. 

CORREZIONE DELLA MIOPIA

Tecniche chirurgiche: chirurgia della miopia per i difetti elevati.

La correzione della miopia mediante chirurgia è rappresentata dall’impianto all’interno dell’occhio di una lente artificiale. La lente può essere aggiunta al cristallino naturale (IOL fachica) nella camera anteriore (davanti all’iride) o nella camera posteriore (davanti al cristallino), oppure può essere impiantata direttamente al posto del cristallino. 

CORREZIONE DELLA MIOPIA

Le tecniche con cristallino artificiale sono, quindi, più invasive ed espongono l'occhio a qualche rischio supplementare (gli stessi degli altri interventi intraoculari come, ad esempio, quello di cataratta); consentono però di correggere le miopie più elevate (nelle quali le procedure laser non sono attuabili) e forniscono, a parità di miopia trattata, una qualità di vista migliore.

CORREZIONE DELLA MIOPIA

Si distinguono due tipi di chirurgia refrattiva intraoculare: la sostituzione del cristallino e l'impianto di una lente. 

La sostituzione del cristallino (lensectomia) si esegue in anestesia locale e ha una durata di circa 10 minuti.

E' un intervento che ottiene risultati buoni e precisi. In genere è una soluzione consigliata ai soggetti con difetti refrattivi elevati sia miopi (25-50 diottrie) che ipermetropi con età superiore a 30 anni. 

CORREZIONE DELLA MIOPIA

L'introduzione di una lente intraoculare è una tecnica che prevede di mantenere il cristallino naturale e di aggiungere davanti ad esso una sorta di lente a contatto in grado di correggere il difetto refrattivo in questione e di mandare l'immagine a fuoco sulla retina. 

Tale trattamento è indicato in pazienti tra i 18 e i 60 anni con difetto refrattivo compreso tra le 15 e le 25 diottrie.

COMPLICANZE DELLA MIOPIA

La miopia patologica o degenerativa è caratterizzata da alterazioni anatomo-cliniche dovute all'eccessivo allungamento del bulbo oculare con conseguenti alterazioni del polo posteriore e della periferia retinica. In questi casi il difetto rifrattivo è superiore alle 6 diottrie e la lunghezza assiale del bulbo supera i 26 mm.

COMPLICANZE DELLA MIOPIA

Le alterazioni che possono interessare il polo posteriore sono essenzialmente di due tipi: distrofiche (stafiloma miopico, rotture della membrana di Bruch, atrofia corioretinica, tilted disc syndrome, schisi retinica al polo posteriore, distacco di retina posteriore) ed essudative (neovascolarizzazione coroideale).

COMPLICANZE DELLA MIOPIA

STAFILOMA MIOPICO.

È uno sfiancamento del bulbo oculare, accompagnato da una serie di alterazioni degenerative della coroide e della retina. Nel 50% dei casi è localizzato al polo posteriore, ma può avere sede peripapillare, nasale (configurando il quadro detto "miopia inversa") o inferiore (e configura la "Tilted disk syndrome“)

La sede dello stafiloma è molto importante per la prognosi visiva: oltre il 50% degli occhi con stafiloma centrale è legalmente cieco dopo i 60 anni di età

COMPLICANZE DELLA MIOPIA

DISTACCO DI RETINA

Il distacco di retina si verifica perché, passando attraverso la o le rotture retiniche, una certa quantità di fluido vitreale si insinua al di sotto della retina ed inizia a scollarla dall'epitelio pigmentato.

Un distacco di retina può mantenersi circoscritto, ma in genere tende ad estendersi (più facilmente dall'alto verso il basso) ed a interessare porzioni sempre più ampie della retina.

COMPLICANZE DELLA MIOPIA

NEOVASCOLARIZZA-ZIONE COROIDALE

E’ causata da vasi anomali che crescono sotto il centro della retina come risultato dell'eccessivo allungamento del bulbo oculare che si verifica nei forti miopi.

Generalmente colpisce persone giovani oltre i 30 anni e può portare ad una progressiva perdita di vista per la quale non esistevano validi rimedi fino all'avvento della terapia fotodinamica e delle iniezioni intravitreali di farmaci