P. Longobardi

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

Linee guida per il PFO e l’attività subacquea

Pasquale LongobardiCentro Iperbarico Ravenna

Master Medicina Subacquea Iperbarica - SSSA PisaSocietà Italiana Medicina Subacquea Iperbarica (SIMSI)

direzione@iperbaricoravenna.it

P. Longobardi

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casistica 1° semestre 2012Centro iperbarico Ravenna

75 valutazioni shunt destro sinistro

•44 (59 %) shunt D/S positivo (range: 14 – 155 HITS; > PFO; altro: shunt D/S polmonare; angioma cavernoso arto inferiore)

•31 (41%) shunt D/S assente

2009 / rev. 2012

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Shunt D/S correlato con alcune forme di DCI

cerebrale

vestibolare

cutanea

linfedema

Scarsa correlazione tra shunt D/S e DCI con dolore (articolare), midollare e polmonare

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DCI “immeritata”

• 58 % DCI sono “immeritate” (DAN/SIMSI):

• procedura di decompressione entro i limiti

attualmente accettati (risalita, tappe)

• meno di tre “fattori di rischio”:

• immersioni ripetitive, multi-day

• profondità > 30mt, intervallo superficie <2h,

• sforzo fisico durante o dopo immersione, freddo,

alcool/droghe, disidratazione (ematocrito > 47%)

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ricerca shunt destro sinistro

≤ 10 HITS basale e/o dopo stimolazione (neurosonologo)

ppO2 ≥ 400 mmHg (anestesista, pneumolgo, infermiere)

ppO2 ≥ 300 mmHg (infermiere)

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Percorso linea guida RERapproccio interdisciplinare

ECD TC neurosonologo

Valsalva: negativo normale: < 10 HITS

EGA anestesista,

pneumologo, Iossigeno: 416 mmHg normale: ≥ 400 mmHg

ptcO2

infermiereossigeno: 400 mmHg normale: ≈ 300 mmHg

IDONEO

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Percorso linea guida RERapproccio interdisciplinare

ECD TC neurosonologo

Valsalva 10-20 HITS normale: < 10 HITS

EGA anestesista,

pneumologo, Iossigeno: 333 mmHg normale: ≥ 400 mmHg

ptcO2

infermiereossigeno: 250 mmHg normale: ≈ 300 mmHg

IDONEO CON RESTRIZIONE

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evoluzione shunt destro sinistro33 volontari, TEE, dopo 7,28 anni/283 immersioni

Germonprè P. EUBS 2002

Germonprè P. (Am J Cardiol 2005)

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Percorso con shunt D/S positivopercorso interdisciplinare

• episodi ripetuti di DCI; professionista; shunt D/S medio-ampio:

• Se alla EC-TE: PFO piccolo, non coerente con precedenti indagini (ECD TC; ppO2):

EC-TE per conferma ed eventuale chiusura PFO (cardiologo) oppure stop alle immersioni

angioTC polmonare e/o altre indagini (p.e. ecografia) x escludere shunt D/S extracardiaco

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Evitare ricerca e chiusura impropria PFO (migrazione device)

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DCI cutanea, polmonare recidivante, immeritata, guida subacquea (2001)

ECD TCValsalva 30 HITS

(alta intensità)normale: < 10 HITS

EC-TE >> conferma PFO (chiusura)

Recidiva DCI cutanea con linfedema, polmonare

Shunt ds/sn polmonare in paziente affetta da vasculite con interessamento polmonare e cerebrale

spirometria con diffusione CO; TC polmonare HD; scintigrafia e angioTC

polmonare; PET cerebrale (+)

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L’immersione é sicura e fa bene, l’errore umano è pericoloso

la buona gestione dell’immersione genera benessere ed

energia

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bolle e DCI

For. Bo.Gel Centro iperbarico Ravenna

Ah, ah, ah! Ho allungato il tempo di fondo di 90 minuti a 99 metri!

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ANTIOSSIDANTI OSSIDANTI

Ossido Nitrico (NO-)Ossigeno (O+) Idrogeno (H-)

L’immersione è benefica se la miscela respiratoria genera equilibrio tra innesco (dose dipendente) dei radicali dell’ossigeno (RLO) e dell’azoto (RLN) e

induzione degli antiossidanti

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migliore è la forma fisica, meglio saranno tollerate le bolle

idoneità del medico subacqueo

normale: circa 2000 microparticelle per millilitro di sangue

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aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica subito dopo immersioneantiossidante

cioccolata fondente 30 grammi 2 ore prima

immersione

monossido azoto (NO)

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monossido di azoto (NO)

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discesauna discesa rapida schiaccia il surfattante

(“piccole molle”) e la bolla diventa più stabile (oltre una certa profondità la bolla diventa

impermeabile ai gas).

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6th ECHM Consensus Conference on Prevention of Dysbaric Injuries in diving

and hyperbaric workGinevra, 24-25 ottobre 2003

• metodo compartimentale ancora il più affidabile introducendo: – riduzione velocità risalita– soste profonde

• attenzione: molti metodi per il calcolo delle soste profonde sono empirici (arbitrari)

P. Longobardi

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soste profonde

Marroni e al. (2004)

25 mt/25 min SI: 15 mt/2 min + tappa

NO: solo tappa 6 mt

Blatteau e al. (2005)

60 mt/15-20 min ripetitiva a 50

mt/15 min

soste profonde >> aumento bolle e DCI

Gerth e al. (2007)

52 mt x 20 min SI: 12 mt (3 DCI /190 imm.)

NO: 21 mt (11 DCI/198 imm.)

Brubakk e al. (2007)

soste profonde solo x immersioni basso fondale (25-30 mt), lunghe (60-70 min)

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Profile Dependent Intermediate Stops

(PDIS)

compartimentali (Buhlmann ZH-ADT)microbolle (MB) microprocessore 32 bit analisi

fino a 120 volte/min

Aladin 2G

Progressive M-value Reduction Concept

(PMRC)

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PDIS verso sosta profondaprof (mt)

fondo(min)

tessuto

pilota

tessuto PDIS

sosta PDIS

sosta

½ P.A.

sosta

½ prof.

30 10 5 min 20 min 10 mt 10 mt (off)

15 mt (on)

30 14 10 min 20 min 13 mt 10 mt (off)

15 mt (on)

30 (ripet)

5 40 min 40 min 9 mt 10 mt (on)

15 mt (on)

sosta più profonda della quota indicata da PDIS continua saturazione (on-gassing)

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DECOPLANNERGradient Factor

GF Low = 25

GF High = 85

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modelli controllo bolle (Reduced Gradient Bubble Model – RGBM)

raggio critico y

raggio critico x

volume critico

(quante bolle?)

sovraccarico di azoto

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MARES ICON

Reduced Gradient Bubble Model (RGBM)

MARES NEMO WIDE

SUUNTO HelO2

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modelli per il controllo delle bolle

risalita diretta alla tapparisalita velocità controllataevitare profilo saliscendi e

yo-yointervallo superficie > 2 ore

evitare profilo inversopausa metà settimana

EVITARE GLI SFORZI ALLA EMERSIONE

P. Longobardi27 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies, Pisa (I)

Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica, Scuola Superiore S. Anna (Pisa)

Dive System - FuryoHardware

• Chassis in Alluminio

• GWS  ("Gel.Watertight.System")

• schermo LCD

•  batteria sostituibile dall'utente

Software• aria, OEA (“nitrox”), trimix

• circuito aperto e ARR (“rebreather”)

• Buelhmann ZHL-16C con Gradient Factor impostabili

• VPM-B

• VPM-B assistito

Dive System Furyo

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VPM vs Ratio DecoBrambilla S., Marabotti C., Spisni E., Longobardi P.

Master SSSA Pisa (A. L'Abbate) - Univ. Bologna

Argentario Divers

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citochine - ecocardiografia

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IL-8 citochina infiammazioni localizzate

attira i neutrofili nel sito di infiammazione

• VPM: aumento dopo immersione (p<0,1)

• Ratio Deco: diminuzione (p< 0,05)

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idoneità sportiva agonistica

FMSI (COCIS):

• PFO controindicazione

all’attività subacquea con

autorespiratore (permessa

l’immersione in apnea)

• PFO corretto non è motivo di

esclusione

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• shunt ds-sn piccolo: idoneità con misure di immersione restrittive (analisi genetiche: fattore II, V, MTHFR + omocisteina, indici coagulazione)

• shunt medio-grande non operato: non idoneo

• PFO chiuso: idoneo (se controllo ECD-TC negativo dopo sei mesi dall’intervento)

• shunt extracardiaco (scarsa coerenza tra

ECD TE e indagini preliminari): valutazione

caso per caso

Medicina subacquea: idoneità non agonistica

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