La medicina subacquea e le linee guida per il PFO

P. Longobardi

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica

Linee guida per il PFO e l’attività subacquea

Pasquale LongobardiCentro Iperbarico Ravenna

Master Medicina Subacquea Iperbarica - SSSA PisaSocietà Italiana Medicina Subacquea Iperbarica (SIMSI)

[email protected]

P. Longobardi


casistica 1° semestre 2012Centro iperbarico Ravenna

75 valutazioni shunt destro sinistro

•44 (59 %) shunt D/S positivo (range: 14 – 155 HITS; > PFO; altro: shunt D/S polmonare; angioma cavernoso arto inferiore)

•31 (41%) shunt D/S assente

2009 / rev. 2012

P. Longobardi


Shunt D/S correlato con alcune forme di DCI

cerebrale

vestibolare

cutanea

linfedema

Scarsa correlazione tra shunt D/S e DCI con dolore (articolare), midollare e polmonare

P. Longobardi


DCI “immeritata”

• 58 % DCI sono “immeritate” (DAN/SIMSI):

• procedura di decompressione entro i limiti

attualmente accettati (risalita, tappe)

• meno di tre “fattori di rischio”:

• immersioni ripetitive, multi-day

• profondità > 30mt, intervallo superficie <2h,

• sforzo fisico durante o dopo immersione, freddo,

alcool/droghe, disidratazione (ematocrito > 47%)

P. Longobardi


ricerca shunt destro sinistro

≤ 10 HITS basale e/o dopo stimolazione (neurosonologo)

ppO2 ≥ 400 mmHg (anestesista, pneumolgo, infermiere)

ppO2 ≥ 300 mmHg (infermiere)

P. Longobardi


Percorso linea guida RERapproccio interdisciplinare

ECD TC neurosonologo

Valsalva: negativo normale: < 10 HITS

EGA anestesista,

pneumologo, Iossigeno: 416 mmHg normale: ≥ 400 mmHg

ptcO2

infermiereossigeno: 400 mmHg normale: ≈ 300 mmHg

IDONEO

P. Longobardi


Percorso linea guida RERapproccio interdisciplinare

ECD TC neurosonologo

Valsalva 10-20 HITS normale: < 10 HITS

EGA anestesista,

pneumologo, Iossigeno: 333 mmHg normale: ≥ 400 mmHg

ptcO2

infermiereossigeno: 250 mmHg normale: ≈ 300 mmHg

IDONEO CON RESTRIZIONE

P. Longobardi


evoluzione shunt destro sinistro33 volontari, TEE, dopo 7,28 anni/283 immersioni

Germonprè P. EUBS 2002

Germonprè P. (Am J Cardiol 2005)

P. Longobardi


Percorso con shunt D/S positivopercorso interdisciplinare

• episodi ripetuti di DCI; professionista; shunt D/S medio-ampio:

• Se alla EC-TE: PFO piccolo, non coerente con precedenti indagini (ECD TC; ppO2):

EC-TE per conferma ed eventuale chiusura PFO (cardiologo) oppure stop alle immersioni

angioTC polmonare e/o altre indagini (p.e. ecografia) x escludere shunt D/S extracardiaco

P. Longobardi


Evitare ricerca e chiusura impropria PFO (migrazione device)

P. Longobardi


DCI cutanea, polmonare recidivante, immeritata, guida subacquea (2001)

ECD TCValsalva 30 HITS

(alta intensità)normale: < 10 HITS

EC-TE >> conferma PFO (chiusura)

Recidiva DCI cutanea con linfedema, polmonare

Shunt ds/sn polmonare in paziente affetta da vasculite con interessamento polmonare e cerebrale

spirometria con diffusione CO; TC polmonare HD; scintigrafia e angioTC

polmonare; PET cerebrale (+)

P. Longobardi


L’immersione é sicura e fa bene, l’errore umano è pericoloso

la buona gestione dell’immersione genera benessere ed

energia

P. Longobardi


bolle e DCI

For. Bo.Gel Centro iperbarico Ravenna

Ah, ah, ah! Ho allungato il tempo di fondo di 90 minuti a 99 metri!

P. Longobardi


ANTIOSSIDANTI OSSIDANTI

Ossido Nitrico (NO-)Ossigeno (O+) Idrogeno (H-)

L’immersione è benefica se la miscela respiratoria genera equilibrio tra innesco (dose dipendente) dei radicali dell’ossigeno (RLO) e dell’azoto (RLN) e

induzione degli antiossidanti

P. Longobardi


migliore è la forma fisica, meglio saranno tollerate le bolle

idoneità del medico subacqueo

normale: circa 2000 microparticelle per millilitro di sangue

P. Longobardi

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica subito dopo immersioneantiossidante

cioccolata fondente 30 grammi 2 ore prima

immersione

monossido azoto (NO)

P. Longobardi


monossido di azoto (NO)

P. Longobardi


discesauna discesa rapida schiaccia il surfattante

(“piccole molle”) e la bolla diventa più stabile (oltre una certa profondità la bolla diventa

impermeabile ai gas).

P. Longobardi


6th ECHM Consensus Conference on Prevention of Dysbaric Injuries in diving

and hyperbaric workGinevra, 24-25 ottobre 2003

• metodo compartimentale ancora il più affidabile introducendo: – riduzione velocità risalita– soste profonde

• attenzione: molti metodi per il calcolo delle soste profonde sono empirici (arbitrari)

P. Longobardi


soste profonde

Marroni e al. (2004)

25 mt/25 min SI: 15 mt/2 min + tappa

NO: solo tappa 6 mt

Blatteau e al. (2005)

60 mt/15-20 min ripetitiva a 50

mt/15 min

soste profonde >> aumento bolle e DCI

Gerth e al. (2007)

52 mt x 20 min SI: 12 mt (3 DCI /190 imm.)

NO: 21 mt (11 DCI/198 imm.)

Brubakk e al. (2007)

soste profonde solo x immersioni basso fondale (25-30 mt), lunghe (60-70 min)

P. Longobardi


Profile Dependent Intermediate Stops

(PDIS)

compartimentali (Buhlmann ZH-ADT)microbolle (MB) microprocessore 32 bit analisi

fino a 120 volte/min

Aladin 2G

Progressive M-value Reduction Concept

(PMRC)

P. Longobardi


PDIS verso sosta profondaprof (mt)

fondo(min)

tessuto

pilota

tessuto PDIS

sosta PDIS

sosta

½ P.A.

sosta

½ prof.

30 10 5 min 20 min 10 mt 10 mt (off)

15 mt (on)

30 14 10 min 20 min 13 mt 10 mt (off)

15 mt (on)

30 (ripet)

5 40 min 40 min 9 mt 10 mt (on)

15 mt (on)

sosta più profonda della quota indicata da PDIS continua saturazione (on-gassing)

P. Longobardi


DECOPLANNERGradient Factor

GF Low = 25

GF High = 85

P. Longobardi


modelli controllo bolle (Reduced Gradient Bubble Model – RGBM)

raggio critico y

raggio critico x

volume critico

(quante bolle?)

sovraccarico di azoto

P. Longobardi

aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica Suunto D9

MARES ICON

Reduced Gradient Bubble Model (RGBM)

MARES NEMO WIDE

SUUNTO HelO2

P. Longobardi


modelli per il controllo delle bolle

risalita diretta alla tapparisalita velocità controllataevitare profilo saliscendi e

yo-yointervallo superficie > 2 ore

evitare profilo inversopausa metà settimana

EVITARE GLI SFORZI ALLA EMERSIONE

P. Longobardi27 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies, Pisa (I)

Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica, Scuola Superiore S. Anna (Pisa)

Dive System - FuryoHardware

• Chassis in Alluminio

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Software• aria, OEA (“nitrox”), trimix

• circuito aperto e ARR (“rebreather”)

• Buelhmann ZHL-16C con Gradient Factor impostabili

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• VPM-B assistito

Dive System Furyo

P. Longobardi


VPM vs Ratio DecoBrambilla S., Marabotti C., Spisni E., Longobardi P.

Master SSSA Pisa (A. L'Abbate) - Univ. Bologna

Argentario Divers

P. Longobardi


citochine - ecocardiografia

P. Longobardi


IL-8 citochina infiammazioni localizzate

attira i neutrofili nel sito di infiammazione

• VPM: aumento dopo immersione (p<0,1)

• Ratio Deco: diminuzione (p< 0,05)

P. Longobardi


idoneità sportiva agonistica

FMSI (COCIS):

• PFO controindicazione

all’attività subacquea con

autorespiratore (permessa

l’immersione in apnea)

• PFO corretto non è motivo di

esclusione

P. Longobardi


• shunt ds-sn piccolo: idoneità con misure di immersione restrittive (analisi genetiche: fattore II, V, MTHFR + omocisteina, indici coagulazione)

• shunt medio-grande non operato: non idoneo

• PFO chiuso: idoneo (se controllo ECD-TC negativo dopo sei mesi dall’intervento)

• shunt extracardiaco (scarsa coerenza tra

ECD TE e indagini preliminari): valutazione

caso per caso

Medicina subacquea: idoneità non agonistica

P. Longobardi


www.iperbaricoravennablog.it

La medicina subacquea e le linee guida per il PFO

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