La legge 180 e i servizi di salute mentale:

percorsi terapeutico-riabilitativi

Dott. Daniele AracoPsichiatra e psicoterapeuta

Roma, 7 settembre 2011

Struttura del seminario

Legislazione psichiatrica pre Basaglia

La svolta basagliana

Organizzazione dell’assistenza psichiatrica

TSO, TSV, ASO

Legislazione psichiatrica pre

Basaglia

Da sempre il malato di mente ha sollevato il problema del suo rapporto con il contesto sociale

Per molto tempo si è discusso il rapporto tra la NECESSITA’di CURARE il “malato di mente” e il bisogno di “PROTEGGERE la parte SANA della SOCIETA’”

Nel 18° secolo l’approccio medico relativo alla malattia mentale era l’internamento

ITALIA 1904: “legge sui manicomi e sugli alienati, disposizione di cura degli alienati”

“Debbono essere custodite e curate nei manicomi le persone affette per qualsiasi causa da alienazione mentale quando siano pericolose per sé o per gli altri o siano di pubblico scandalo e non possano essere convenientemente custodite e curate fuorchè nei manicomi”

Procedure molto facili per attivare l’internamento grande possibilità di abuso per scopi non psichiatrici

Legislazione psichiatrica pre-Basaglia

• Legge n. 431/18 del marzo 1968 (legge Mariotti) che istituiva il ricovero sempre in ospedale psichiatrico, con la possibilità di trasformare il ricovero coatto in volontario, previo accertamento del consenso del paziente.

Tale legge prevedeva alcune modificazioni organizzative che tendevano a equiparare l'ospedale psichiatrico agli ospedali generali e istituiva attività post manicomiali.

1968: modifiche della legge:

- ammissione volontaria all’ospedale psichiatrico

- revoca dell’obbligo di iscrizione nel casellario giudiziario

- servizi territoriali a contorno dell’ospedale psichiatrico (centri di salute mentale)

13 maggio 1978: legge 180, Basaglia “Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori”

Si passa da un intervento incentrato sull’ospedale psichiatrico ad un’assistenza più radicata nel territorio

La svolta basagliana

NOVITA’ della legge Basaglia - sancito in modo inconfutabile il carattere di protezione e tutela del malato psichico che da quel momento cessa di essere un “alienato mentale” paziente affetto da un disturbo, utente del SSN con pieno diritto al trattamento terapeutico

- consenso e volontarietà degli accertamenti e delle cure

- possibilità di TSO in particolari situazioni e per brevi periodi

- Abolizione degli ospedali psichiatrici (manicomi) e passaggio delle competenze ai servizi territoriali

- Istituzione degli SPDC nell’ospedale generale

Legislazione Psichiatrica

L’Assistenza psichiatrica è attualmente regolata dalla legge n. 180/78 che prevede il superamento dell’Ospedale Psichiatrico e la sua riconversione in Comunità Terapeutiche.

La legge n.180/78 è stata recepita nella legge n.833/78 che ha istituito il S.S.N..

Legislazione Psichiatrica

L’assistenza psichiatrica è passata da:

Una concezione custodialistica

e segregativadel malato

mentale

Un modello di

tutela e sviluppo

della Salute Mentale

LEGGE 180/78

Omologazione del paziente psichiatrico ai malati affetti da altre patologie.

Superamento dell’Istituzione Ospedale Psichiatrico come luogo centrale di cura e lo spostamento sul Territorio del fulcro dell’assistenza psichiatrica.

Il tramonto dell’idea che il manicomio fosse uno spazio curativo, ha trasferito la maggior parte degli interventi sul territorio, inteso come luogo di cura non più separato, ma integrato con gli spazi in cui vivono i soggetti “sani”.

Organizzazione dell’assistenza

psichiatrica

Organizzazione dei servizi psichiatrici

Dipartimento di Salute Mentale

I D.S.M. sono istituiti in ciascuna azienda sanitaria locale e assicurano interventi di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale.

Dipartimento di salute mentale

1) Centro di Salute Mentale (CSM)

2) Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)

3) Strutture Intermedie Semiresidenziali a) Day Hospital b) Centro Diurno

4) Strutture Intermedie Residenziali a) Centro residenziale terapeutico riabilitativo b) Comunità protetta

1) Centro di Salute Mentale (C.S.M.)

Presidio territoriale che svolge attività di consulenza e presa in carico dei pazienti sia ambulatoriale che domiciliare.

2) Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (S.P.D.C.)È collocato all’interno di Aziende Ospedaliere o ASL autorizzate, o all’interno di Presidi Universitari convenzionati. Accoglie pazienti in fase acuta di malattia in regime di ricovero volontario (T.S.V.) o obbligatorio (T.S.O.).

3) Strutture SemiresidenzialiOspitano pazienti che necessitano di interventi terapeutici e di risocializzazione in regime diurno e per periodi di durata variabile. Comprendono:

a) Centro Diurno : Presidio aperto almeno 8 ore al giorno per 5 giorni alla settimana.

L’attività viene svolta in ambiente comunitario, con programmi terapeutico- riabilitativi volti ad aumentare l’autonomia dei pazienti.

b) Day Hospital : utilizzato dai pazienti in fase subacuta che necessitano di intervento farmacologico e psicoterapeutico-riabilitativo a breve e lungo termine. Consente di evitare il ricorso ad un ricovero a tempo pieno.

4) Strutture ResidenzialiRispondono al bisogno di lungo-assistenza e di residenzialità protetta. Comprendono:

a) Centro residenziale terapeutico-riabilitativo :

Presidio sanitario di tipo comunitario che realizza programmi terapeutico-riabilitativi a termine.

b) Comunità protetta :Luogo assistenziale che garantisce

interventi sanitari riabilitativi senza limiti di tempo rivolti a pazienti con deficit gravi dell’autonomia.

TSO

Il T.S.O. è da considerarsi un evento straordinario da effettuarsi nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici; deve essere finalizzato alla tutela della salute mentale del paziente e non deve essere considerato una misura di difesa sociale.

Trattamento Sanitario Obbligatorio

TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO

La salute è un diritto da affermare e un bene da tutelare. Rientra tra i diritti individuali come quelli alla libertà, alla dignità all’informazione e al consenso (Fornari 2002)

Nessuno può essere obbligato a curarsi al di fuori da quanto previsto dalla legge.

- malattie veneree in fase contagiosa

- malattie infettive e diffusive

- vaccinazioni obbligatorie

- trattamenti imposti al lavoratore in caso di infortunio

- accertamenti periodici di assenza di tossicodipendenza per le categorie che comportano rischi per la salute di terzi

Il TSO può essere attivato solo in 3 condizioni:

1) Alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici

2) Mancata accettazione di qualsiasi tipo di intervento da parte del malato

3) mancanza di condizioni e circostanze che permettano idonee e tempestive misure sanitarie extraospedaliere

Il TSO deve essere sempre accompagnato da iniziative per ottenere il consenso e la partecipazione della persona

Deve essere rigorosamente circoscritto all’urgenza e limitato allo stretto necessario

COME SI FA IL TSO? Procedure dell’intervento

PROPOSTA: scritta da un medico che certifica la sussistenza delle 3 condizioni

CONVALIDA: della proposta da parte di uno psichiatra (o altro medico) del SSN

NOTIFICA e CONVALIDA: al Giudice tutelare entro 48 ore

ORDINANZA ESECUTIVA emessa dal sindaco entro 48 ore

La durata del TSO è 7 giorni con possibilità di proroga motivata (oppure trasformazione in TSV)

Trattamento Sanitario Obbligatorio

• Ordinanza del Sindaco emanata entro 48 ore dalla convalida di cui all’articolo 34 della legge n. 833. Il TSO ospedaliero può essere attuato esclusivamente presso i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC).

• Notifica dell’ordinanza sindacale, entro 48 ore dal ricovero, tramite messo comunale, al Giudice Tutelare;

• Convalida, entro le successive 48 ore, da parte del Giudice Tutelare che “adotta i provvedimenti urgenti che possono essere necessari per preservare ed amministrare il patrimonio dell’infermo”.

Nel corso del TSO il malato mantiene tutti i suoi diritti può eseguire tutti gli atti di ordinaria e straordinaria amministrazione.

Se le condizioni non lo consentono il giudice tutelare può nominare un amministratore di sostegno

Trattamento Sanitario Obbligatorio

• Il TSO ha durata di 7 giorni: entro tale lasso di tempo il Sanitario responsabile del servizio in cui è ricoverato il paziente deve comunicare al Sindaco che ha emesso il provvedimento:

• -- il prolungamento della degenza in regime di TSO oltre il 7° giorno (indicandone la presumibile durata),

• -- la cessazione del TSO, mentre la degenza continua in condizioni di ricovero volontario;

• -- la dimissione del ricoverato.

Trattamento Sanitario Obbligatorio

• Infine il Responsabile Sanitario può comunicare al Sindaco anche la cessazione del provvedimento obbligatorio prima della scadenza degli iniziali 7 giorni. Nel caso di prolungamento della degenza oltre il 7° giorno, il Sindaco emetterà nuova ordinanza che dovrà ricevere ulteriore convalida dal Giudice Tutelare.

Trattamento Sanitario Obbligatorio

• Trattamento Sanitario Obbligatorio nei confronti dei minori: valide le indicazioni generali per i provvedimenti sanitari obbligatori.

• Situazioni peculiari : -minore bisognoso di cure urgenti, consenziente ad esse,

ma genitori contrari all’intervento proposto dal Sanitario;

- minore bisognoso di cure urgenti, non consenziente, ma con genitori favorevoli all’intervento.

TSO comunque formalizzato, specificando dettagliatamente la motivazione, coinvolgendo il Giudice Tutelare.

Trattamento Sanitario Obbligatorio

ExtraospedalieroViene effettuato dopo l’emissione dell’ordinanza del sindaco,

su proposta motivata di un medico.Alterazioni psichiche tali da richiedere “urgenti” interventi

terapeutici, gli stessi non sono accettati dall’infermo (art.34, L. 833) e quando esistono le condizioni e le circostanze che consentono di adottare in modo tempestivo idonee misure sanitarie extraospedaliere.

Durata: 7 giorni, eventualmente rinnovabili.Dove: Pronto Soccorso di un Ospedale pubblico, ambulatori

medici, domicilio del paziente, strutture intermedie.

TSV e ASO

Accertamenti Sanitari Obbligatori

• ASO: visite cliniche ed esami strumentali o di laboratorio, allo scopo di dimostrare l’esistenza di requisiti di idoneità a determinate occupazioni o attività (lavoratori, sportivi, donatori).

Trattamenti Sanitari ObbligatoriNon coattivi

• Lesioni da infortunio sul lavoro o malattie professionali

• Infermità e difetti fisici e mentali che danno luogo a invalidità o inabilità pensionabile

• Vaccinazioni obbligatorie per determinate professioni

Trattamenti Sanitari Obbligatori Coattivi

• Malattie infettive e diffusive• Malattie veneree in fase contagiosa• Malattie mentali

Accertamento Sanitario Obbligatorio

Strumento mirato ad entrare in contatto con una situazione che altrimenti sarebbe inavvicinabile e per la quale si sospetta la presenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti provvedimenti terapeutici. L’ASO per malattie mentali non può essere effettuato in condizioni di degenza ospedaliera

Accertamento Sanitario Obbligatorio

Viene effettuato dopo ordinanza del Sindaco, su proposta motivata di un medico.

Ai fini della emissione della ordinanza di ASO occorre la sola certificazione medica di proposta contenente le motivazioni che suggeriscono la richiesta di tale provvedimento.

Nell’ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende effettuare l’ASO (ambulatorio, domicilio del paziente, pronto soccorso di ospedale civile ove sia presente o attivabile una consulenza psichiatrica).

Responsabilità professionale

RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE dello PSICHIATRA

Lo psichiatra, come medico, deve assumere la posizione di garanzia

= obbligo di tutela e salvaguardia della vita, salute, integrità psicofisica, dignità personale del paziente, di rispettarne la volontà e raccoglierne il consenso

L’OBBLIGO è di MEZZI ma non di RISULTATI

Questa obbligazione di mezzi impegna il medico ad utilizzare le conoscenze, le procedure diagnostiche e terapeutiche più idonee al paziente in:

Libertà, scienza e coscienza

Il medico, deve agire in perizia, prudenza e diligenza osservando le norme e le discipline vigenti

NB il lavoro dello psichiatra rientra nelle attività professionali che richiedono la soluzione di problemi di “speciale difficoltà” (art 2236 c.c.)

DIFFICOLTA’ SPECIALI RICONOSCIUTE ALLA DISCIPLINA PSICHIATRICA:

- difficoltà a delimitare i confini dell’intervento

- a distinguere ciò che attiene alla normalità da ciò che attiene alla psicopatologia

- incertezza delle basi eziologiche del disturbo

- eterogeneità degli indirizzi e degli strumenti terapeutici

COLPA GRAVE: se c’è errore per imperizia

COLPA LIEVE O GENERICA: se c’è imprudenza o negligenza

ERRORI PIU’ FREQUENTI da cui può risultare responsabilità:

- fase diagnostica: errore nella diagnosi, mancata diagnosi di una concomitante malattia organica da cui è derivata una non corretta o mancata terapia

- trattamenti inadeguati in presenza di corretta diagnosi

- trattamenti adeguati alla condizione psichiatrica ma inadatti o sconsigliati per la presenza di altra patologia

RESPONSABILITA’ e TSO

Se il medico rifiuta di effettuare o di convalidare un tso deve rispondere per eventuali incidenti di cui il malato può rimanere vittima:

- omissione di soccorso

- abbandono di incapace

Se il medico effettua il TSO:

- sequestro di persona,

- violenza privata

Salute mentale

Che cos’è la salute?• Il completo benessere fisico, mentale, sociale e non consiste solamente in una mancanza di malattia o infermità.

• La persona è un’indissolubile unità psicofisica così come la salute e, in particolare, la salute mentale, quale aspetto dinamico, è ricollegabile al sano e libero sviluppo della persona.

E che cos’è la salute mentale?

Uno stato di benessere emotivo e psicologico nel quale l’individuo è in grado di sfruttare le sue capacità cognitive ed emozionali, esercitare la propria funzione all’interno della società e rispondere alle esigenze quotidiane della vita.

Ma…

L’assenza di malattie mentali non implica necessariamente che la salute mentale dell’individuo sia intatta.

IN MENS SANA………

Gli obiettivi della Promozione della salute mentale:

Prevenzione primaria e secondaria dei disturbi mentaliRiduzione delle conseguenze disabilitantiSalvaguardia della salute mentale e della qualità di vita della famiglia del pazienteRiduzione del rischio di suicidio e di tentato suicidio nelle categorie più sensibili

Interdizione

Art. 414 del Codice Civile:

“…Il maggiore d’età e il minore emancipato, i quali si trovino in

condizione di abituale infermità di mente che li renda incapaci di provvedere ai

propri interessi, devono essere interdetti. L’interdizione comporta la

perdita della capacità d’agire”.

Interdizione e inabilitazione

La persona interdetta per infermità di mente non può:

• Contrarre matrimonio• Stipulare contratti• Prestare consenso valido al trattamento medico

• Gestire il proprio patrimonio

I presupposti clinici dell’interdizione sono sostanzialmente tre:

L’infermità di mente

L’abitualità dell’infermità mentale

La gravità della stessa

L’infermità di mente comprende:

Le malattie mentali e i loro esiti I disturbi di personalità Gli arresti dello sviluppo psichico I difetti congeniti della psiche Le alterazioni dei processi cognitivi, dei processi volitivi ed emozionali

Inabilitazione Art. 415 del Codice Civile:

“ il maggiore di età infermo di mente, lo stato del quale non è talmente grave da dar luogo

all’interdizione, può essere inabilitato. Possono anche essere inabilitati colore che, per prodigalità o per

abuso abituale di bevande alcooliche o di stupefacenti, espongono sé o la loro famiglia a gravi pregiudizi economici. Possono infine essere inabilitati il sordomuto e il cieco dalla nascita o dalla prima infanzia se non hanno ricevuto un’educazione

sufficiente…”.

I presupposti per l’inabilitazione:

Infermità di mente abituale, di minore gravità rispetto a quella necessaria per l’interdizioneIl sordomutismo o la cecità dalla nascita o dalla prima infanziaL’abuso abituale di bevande alcooliche o di stupefacentiLa prodigalità: spendere eccessivamente oppure regalare i propri beni

Atti annullabili compiuti dall’interdetto:MatrimonioTestamentoQuerelaAcquistare e vendere beniStipulare contrattiDonazioni

L’inabilitato invece può contrarre matrimonio, può redigere testamento e può svolgere anche tutti quegli atti della vita civile che non eccedano l’ordinaria amministrazione.

GRAZIE per l’ATTENZIONE