La FRAGILITA’La FRAGILITA’come criterio di identificazione come criterio di identificazione

dei soggetti eleggibili per il dei soggetti eleggibili per il case managementcase management

Di Tommaso F, Bianchin M, Rimini E., Falasca P

Azienda Usl di RavennaAzienda Usl di Ravenna

Razionale

Problema:

• Invecchiamento della popolazione

• Intensificarsi della complessità assistenziale

– Aumenterà la gravità e il numero di anni con disabilità

– Aumenterà la probabilità di non Aumenterà la probabilità di non autosufficienzaautosufficienza

• Riduzione della rete familiare

• Legge inversa dell’assistenza (black list)

Necessità:

• Individuare i soggetti bisognosi/eleggibili per gli interventi

• Conoscere quali Conoscere quali bisognibisogni di base di base presentano, di quali risorse dispongonopresentano, di quali risorse dispongono

• In modo da farli afferire nel In modo da farli afferire nel luogo di cura luogo di cura più idoneopiù idoneo alle loro necessità, tramite una alle loro necessità, tramite una gestione integrata (case manager)gestione integrata (case manager)

Esperienza di Ravenna

per gli anziani fragili

ASA

SDO PS

AFT

ADISM

Rilevazione ad hocSociale

Provincia

Anagrafe

Assistiti

Modello statistico combinato:

• Misura il rischio di fragilità (intesa come rischio di progressione sfavorevole verso la non autosufficienza)

• Indice di rischio di fragilità individuale (0-100)

• Permette di stratifica i pazienti in base livello di rischio

• Interventi diversificati in base al livello di rischio

Sig.ra Franca• 85 anni, residente nel Distretto di Lugo, vive sola• Scompenso cardiaco, diabete e BPCO• assume più di 5 tipi di farmaci al giorno • nessun servizio sociale usato nel 2009 (non seguita dai

servizi)• 22 visite spec., 4 accessi al PS e 3 ricoveri urgenti nel 2010

• abita in una zona deprivata, • reddito basso, • solitudine• problemi vista e udito (rischio cadute)

Rischio di fragilità = 80

I bisogni dei soggetti fragili

Classi di rischio N° %

A - altissimo rischio (>80) 1.695 1,9%B - alto rischio (51-80) 4.309 4,9%C - medio rischio (21-50) 10.207 11,7%D - basso rischio (< 20) 70.871 81,4%Totale 87.082 100%

Piramide di rischio di fragilità

Residenti over 64

I primi interventi

Contattare gli anziani > 74 anni ad alto rischio non inseriti nei servizi Contattare gli anziani > 74 anni ad alto rischio non inseriti nei servizi

Anziani NON CONOSCIUTI dai servizi sociosanitari

169

1054

5548

34263

Rischio A(10,4)

Rischio B (26,5%)

Rischio C (61,8%)

Rischio D(93%)

1. Ondate di calore

Esito della telefonata:Esito della telefonata:

Dopo verifica della situazione :

• Essere inserito in appositi servizi socio

assistenziali (telemonitoraggio, pasti,

etc)

• Essere ricontattato a distanza di tempo

• Segnalati al medico di

famiglia/volontariato

• Fornire informazioni sui servizi

• Nessuna attivazione

2. Dimissioni programmate

Concludendo

• Sappiamo Sappiamo individuareindividuare gli gli anziani più fragili, anziani più fragili, utilizzando in maniera utilizzando in maniera integrata i dati sanitari e integrata i dati sanitari e socialisociali

• Siamo in grado di Siamo in grado di ““tracciarlitracciarli”: sappiamo chi ”: sappiamo chi sono, quali bisogni di sono, quali bisogni di base presentano, di base presentano, di quali risorse dispongonoquali risorse dispongono

• Tra i fragili, sappiamo Tra i fragili, sappiamo individuare sia quelli individuare sia quelli che che seguiamoseguiamo con con servizi sociali e servizi sociali e sanitari, sia quelli che sanitari, sia quelli che non hanno espresso non hanno espresso una domanda ai una domanda ai servizi pubblici servizi pubblici ((black black listlist))

Auto Cura

Cura professionale

Alta %auto cura

Alta %cura

professionale

% curasuddivisa

egualmente

70-80% pazienti cronici

Casi adalto rischio

Casi complessi

co-morbilità

Sviluppo: Interventi differenziati

Nessuno di noi è Nessuno di noi è Konrad Lorenz… Konrad Lorenz… ma seguire una ma seguire una direzione comune direzione comune ha aiutato…e ha aiutato…e aiuterebbe anche aiuterebbe anche in futuroin futuro

Grazie a…

• Distretti

• Servizi anziani

• Servizio epidemiologia ricerca e sviluppo

• Volontari

• Operatori del Sociale e della Sanità

• Osservatorio politiche sociosanitarie

• Consulenti e formatori

Variabili Indipendenti

Aggravamento Non autosufficienzaRicovero in emergenza

Mortalità

Variabile Dipendente