Post on 18-Aug-2020
La fistule de Brescia-Cimino
Elle a 50 ans mais n’a plus tous ses fans :
qu’est-ce qu’une fistule artério-veineuse et
quelle est son histoire naturelle ?
Pierre Bourquelot Paris
La fistule de Brescia-Cimino
La Vieille Europe
Le Désastre Américain
Chirurgiens
Néphrologues interventionnels
Industriels
Radiologues interventionnels
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Radial Cephalic AVF
Brescia MJ. Cimino JE. Appel K. Hurwich BJ. Chronic hemodialysis using venepuncture and a surgically created arterio-venous fistula. NEJM 1966
Microchirurgie & Hémostase Préventive
MicroscopeInstruments
4
Fistule RadioCéphalique de Brescia-Cimino
Latéro-terminale A 1 mois
FAV (sans garrot)
FAV (garrot)
FAV (garrot lâché)
Hémodynamique
9
Secteur Artériel à haute pression
Secteur Veineuxà basse pression
1) ↑ vitesse sanguine -> ↑ forces cisaillement de l’intima -> ↑ vasodilatateurs (NO)
2) ↑ Pression dans la veine
-> ↑ diamètre artère et veine
-> ↑ débit
FAV
Loi dePoiseuille
Hémodynamique
10
Hémodynamique
11
P.Bourquelot: 542 1ers Abords A-V Consécutifs
Bourquelot: 542 1ers Abords A-V Consécutifs
o Hémostase Preventive
o Microchirurgie
o Perméabilité fonctionnelle cumulée (Kaplan-Meïer):
à 1 an : 73%, échecs primaires inclus
13
0
20
40
60
80
100
0 6 12 18 24 30 36 42 48
R-Cephalic B-Basilic B-Cephalic Br-Graft
Bourquelot 1990Microsurgery 434 AVF in 380 Children
% F
unct
iona
l AVF
months
Immediate patency : 96%Immediate patency : 96%
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T.Wilmink: 1.206 FAV en 9 ans.
55% des patients dialysés sur KT 89 prothèses implantées (7 %) pendant la même période)
T.Wilmink EJVES 2016
§ 1.206 FAV en 9 ans.§ Echecs primaires (thrombose & non matur. : 23% § (FAV RC 26%, FAV BC 17%, FAV BB 26%), § > femmes & diabétiques
§ Maturation (délai moyen) : 10 semaines§ Perméabilité fonctionnelle cumulée
§ à 1 an # 70%§ à 10 ans # 40%
§ FAV RC: § échecs primaires >, § mais survie > FAV
Perméabilité Fonctionnelle Cumulée
T.Wilmink EJVES 2016
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W.Jennings “AVF chez 132 Patients Consécutifs”
! 19
W.Jennings: en réalité “111 Proximal Radial AVF”; lat-lat; seulement 19 FAV RC au poignet préalables !!
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W.Jennings “Proximal Radial AVF”
21
Months !
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Balloon Assisted Maturation (Miller JVA 2009)
23
33
11
22
Before
Balloon Assisted Maturation (Miller JVA 2009)
24
After
BAM – Miller 2011
§ 140 FAV immatures thrombosées,
§ Désobstruction : 85% des cas
§ Maturation obtenue : 79%
§ Nombre d’angioplasties nécessaires
§ Avant la maturation: # 4
§ Après la maturation; # 3 par an,
§ Nombre de patients après 6 mois très réduit:
28/108.
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BAM – Contre…
o Dégâts provoquées sur une veine immature à
hyperplasie néointimale aggressive.
o L’absence d’endothélium -> durablité des résultats ?
o Ce tube collagène va probablement se comporter
comme un PTFE : pourquoi ne pas avoir mis simplement
un PTFE ?
o Et finalement la BAM conduit à une réduction de la
survie des FAV
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Perméabilité selon le nombre d’interventions nécessairespour atteindre la maturation
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Lee, Allon & Chaudhury 2011 CJASN
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Gadgets
VasQ™ external support deviceOptiflow
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Gadgets
o Venous Window Needle Guide
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CRÉATION ENDOVASCULAIRE(FAV Brachio-Brachiale # Fistule de Gracz)
(Trerotola SO JVIR 1995)(Rajan DK JVIR 2015)
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FAV: Création percutanée
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FAV: Création percutanée
Veine Perforante
V.Brachiale V. Superficielles
FAV: Création percutanée
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Résultats (Rajan DK JVIR 2015)
o 33 patients, 32 succès
o 4 DC (nr), 1 PdV, 1 thrombose
o Temps moyen de maturation = 58 jours (range, 37-
168 jours)
o Perméabilité fonctionnelle cumulative à 6 mois =
96.2% (26 / 27).
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pierre@bourquelot.fr
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