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Nucleo Operativo
Comitato di Controllo delle Infezioni Ospedaliere
IP.DS.11 ISTRUZIONE DI PRESIDIO PER LA
PROFILASSI ANTIBIOTICA PREOPERATORIA
IN CHIRURGIA
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AUTORIZZAZIONI
REV.
DATA REDATTO VERIFICATO APPROVATO
1 23/03/2010
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Comitato di Controllo delle Infezioni Ospedaliere
Responsabile sistema qualità
Direttore Sanitario di Presidio Ospedaliero
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INDICE 1. SCOPO pag. 3
2. DEFINIZIONI pag. 3
3. APPLICABILITA' pag. 6
4. MODALITA' OPERATIVE pag. 7
4.1. INTRODUZIONE pag. 7
4.1.1. Scelta dell’antibiotico pag. 9
4.1.2. Scelta della dose pag. 10
4.1.3. Via di somministrazione, tempi e durata pag. 11
4.2. RESPONSABILITA’ pag. 11
4.3. RACCOMANDAZIONI pag. 12
4.4. INDICAZIONI OPERATIVE pag. 13
4.4.1. CHIRURGIA CARDIACA pag. 13
4.4.2. CHIRURGIA GENERALE pag. 14
4.4.3. CHIRURGIA OCULISTICA pag. 21
4.4.4. CHIRURGIA VASCOLARE pag. 22
4.4.5. DERMATOCHIRURGIA pag. 23
4.4.6. ORTOPEDIA pag. 24
4.4.7. OTORINOLARINGOIATRIA pag. 26
4.4.8. OSTETRICIA E GINECOLOGIA pag. 27
4.4.9. UROLOGIA pag. 29
4.4.10. ENDOCARDITE BATTERICA pag. 31
4.4.11. RADIOLOGIA INTERVENTISTICA pag. 32
4.4.12. CHIRURGIA PEDIATRICA pag. 33
CHIRURGIA PEDIATRICA GENERALE pag. 33
CHIRURGIA PEDIATRICA ORTOPEDICA pag. 34
CHIRURGICA PEDIATRICA OTORINOLARINGOIATRIA pag. 35
CONTROLLO E VERIFICA DELL’APPLICAZIONE pag. 36
5. RESPONSABILITA' DELLA INTERPRETAZIONE pag. 36
6. DOCUMENTI RICHIAMATI O COLLEGATI pag. 36
7. DISTRIBUZIONE pag. 36
ALLEGATO 1: Modulo per il controllo dell’applicazione della “Istruzione di Presidio per la profilassi antibiotica preoperatoria in chirurgia” pag. 37
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1. SCOPO
L’obiettivo prioritario della profilassi antibiotica preoperatoria è quello di concorrere alla riduzione della morbosità e mortalità correlata prevalentemente alle ISC (Infezioni Sito Chirurgico) tramite la riduzione della carica microbica del campo operatorio ad un livello più facilmente controllabile dalle difese del paziente operato. La profilassi antibiotica nei pazienti chirurgici ha lo scopo di:
- Ridurre l’incidenza di infezioni del sito chirurgico - Razionalizzare l’uso degli antibiotici sulla base delle evidenze scientifiche - Ridurre il rischio di insorgenza di antibiotico-resistenze batteriche
2. DEFINIZIONI
- PROFILASSI ANTIBIOTICA: ricorso alla somministrazione di un agente antibiotico per un tempo molto breve, collocato temporalmente appena prima dell’inizio dell’intervento.
- Livelli di prova
I Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati.
II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato.
III Prove ottenute da studi di coorte con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi.
IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi.
V Prove ottenute da studi di casistica (serie di casi) senza gruppo di controllo.
VI Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida o in consensus conference, o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile della linea guida stessa.
- Forza delle raccomandazioni
A L’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata (indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II).
B Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura/intervento debba sempre essere raccomandata/o, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata.
C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento.
D L’esecuzione della procedura non è raccomandata. E Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura.
���� Migliore pratica raccomandata in base all’esperienza clinica del gruppo di sviluppo della linea guida.
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Riguardo alla profilassi antibiotica perioperatoria, vengono formulati i seguenti 5 gradi di raccomandazione:
Fortemente raccomandata quando la profilassi inequivocabilmente riduce la morbilità legata alle complicanze più gravi e i costi ospedalieri ed è probabile che riduca il consumo generale di antibiotici;
Raccomandata
quando la profilassi riduce la morbilità a breve termine, ma non esistono trial randomizzati controllati che provino una riduzione della mortalità o della morbilità a lungo termine. È comunque molto probabile che la profilassi riduca le complicanze più gravi e i costi ospedalieri. Potrebbe inoltre diminuire il consumo generale di antibiotici;
Raccomandata, ma i responsabili locali della politica antibiotica devono effettuare una scelta che tenga conto dei tassi di infezione a livello della propria realtà (interventi contrassegnati con un asterisco * )
In realtà locali dove la frequenza di ISC associata ad alcuni degli interventi indicati è bassa, la scelta di somministrare la profilassi perioperatoria potrebbe essere causa di un consumo di antibiotici non necessario, in particolare nei pazienti a basso rischio. Qualora si decida di non somministrare la profilassi antibiotica o di somministrarla solo ai pazienti a rischio elevato, i tassi di ISC dovranno essere attentamente monitorati, in modo da verificare che il rischio di infezione sia inferiore alla soglia fissata ed essere quindi sicuri di non esporre i pazienti a un rischio di infezione evitabile. Vengono compresi in questa categoria anche tutti gli interventi pulito-contaminati per i quali non esistono prove dirette e conclusive; nella maggior parte dei casi sono infatti disponibili solo studi di piccole dimensioni. Anche in questo caso può essere giustificata la decisione di non somministrare la profilassi, ma bisognerà comunque verificarla, attivando sistemi di sorveglianza continua;
Non raccomandata, ma in sede di implementazione locale possono essere identificate eccezioni (interventi contrassegnati con un doppio asterisco ** )
In questo caso la decisione dovrà essere presa considerando la frequenza di ISC in quella specifica realtà. L’unica raccomandazione con tali caratteristiche è la colecistectomia laparoscopica: la raccomandazione di non eseguire la profilassi è basata sui risultati di due revisioni sistematiche della letteratura, nelle quali gli studi considerati escludevano i pazienti complicati (con colecistite, pancreatite, ittero, immunodeficienza, presenza di protesi biliari) e non consideravano la durata dell’intervento. Alla luce di ciò e in considerazione delle possibili differenze locali nell’incidenza di complicanze infettive post operatorie, il gruppo di lavoro ha ritenuto di lasciare alle singole realtà locali la decisione di eseguire o meno la profilassi nei pazienti complicati;
Non raccomandata
quando è stato provato che la profilassi non è clinicamente efficace. Poiché in questi interventi le conseguenze di un’eventuale infezione sono contenute e con impatto a breve termine, la scelta di somministrare a tutti i pazienti una profilassi farebbe aumentare il consumo di antibiotici a fronte di un beneficio clinico molto ridotto.
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Classificazione delle infezioni chirurgiche
Infezione superficiale correlata all’incisione
Comparsa entro 30 gg. dall’intervento, interessamento solo di cute e/o sottocute, presenza di almeno uno dei seguenti criteri:
1. essudato purulento 2. isolamento colturale da essudato o da tessuto 3. presenza di almeno uno dei seguenti segni o sintomi:
- dolore spontaneo o dolorabilità - tumefazione loco-regionale - arrossamento o calore locali
4. diagnosi posta dal chirurgo o da un medico preposto
Infezione profonda correlata all’incisione
Comparsa entro 30 gg dall’intervento (entro 1 anno se si tratta di impianto di materiale estraneo), interessamento dei tessuti molli profondi, presenza di almeno uno dei seguenti criteri:
1. drenaggio di materiale purulento 2. deiscenza spontanea o incisione chirurgica in presenza di
almeno uno dei seguenti segni o sintomi: - febbre (> 38° ) - dolore localizzato o dolorabilità
3. presenza di ascesso o, comunque, di infezione a carico dei tessuti molli
4. diagnosi posta dal chirurgo o da un medico preposto
Infezione di organo o cavità
Comparsa entro 30 gg. dall’intervento (entro 1 anno se si tratta di impianto di materiale estraneo), interessamento di organi o cavità non direttamente interessati dall’intervento e presenza di almeno uno dei seguenti reperti:
1. presenza di materiale purulento (drenaggio posto nell’organo o nella cavità)
2. isolamento colturale di un microrganismo 3. presenza di ascesso o evidenza di infezione riscontrata
all’esame diretto, al reintervento o all’esame istopatologico o radiologico
4. diagnosi posta dal chirurgo o da un medico preposto
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- Fattori di rischio nelle infezioni del sito chirurgico:
a. classe di intervento:
CLASSE DEFINIZIONE
Puliti
Interventi nel corso dei quali non si riscontra alcun processo flogistico, in cui la continuità della mucosa respiratoria, intestinale o genito-urinaria non viene violata e in cui non si verifica alcuna violazione delle regole di asepsi in sala operatoria
Puliti-contaminati Interventi nei quali la continuità della mucosa respiratoria, intestinale o genito-urinaria viene violata, ma senza perdite di materiale verso l’esterno
Contaminati
Interventi in cui sono presenti segni di flogosi acuta (senza pus), o dove vi sia una visibile contaminazione della ferita, come per esempio perdite copiose di materiale da un viscere cavo durante l’intervento o ferite composte/aperte (verificatesi meno di 4 ore prima dell’intervento)
Sporchi Interventi effettuati in presenza di pus o su un viscere cavo precedentemente perforato o su ferite composte/aperte (verificatesi meno di 4 ore prima dell’intervento)
b. Impianto di materiale protesico, questo aumenta il rischio di infezione della ferita del sito chirurgico in quanto riduce le difese dell’ospite.
c. Durata della degenza prima dell’intervento, nelle 48 ore successive all’ingresso in ospedale la cute del paziente viene progressivamente colonizzata da stipiti batterici di origine nosocomiale, spesso resistenti agli antibiotici e causa di contaminazione durante l’intervento.
d. Durata dell’intervento è direttamente correlata con il rischio di infezione della ferita. e. Malattie concomitanti, l’America Society of Anestesiology (ASA) ha ideato un
punteggio di rischio preoperatorio basato sulla presenza di malattie concomitanti al momento dell’intervento chirurgico e classifica i pazienti come:
Punteggio ASA Condizione fisica
1 Paziente sano
2 Paziente con lieve malattia sistemica
3 Paziente con grave malattia sistemica che ne limita le attività, ma non è invalidante
4 Paziente con malattia sistemica invalidante che causa minaccia di morte
5 Paziente moribondo con attesa di vita inferiore alle 24 ore con o senza l’intervento
La durata dell’intervento e le malattie concomitanti (secondo il codice ASA) hanno un impatto sul rischio di infezione della ferita pari alla classe di intervento.
3. APPLICABILITÀ
La presente istruzione deve essere applicata in tutte le UU.OO. del Presidio Ospedaliero di Pistoia nei pazienti che in condizioni standard, si sottopongono ad intervento chirurgico. Qualora lo ritenga opportuno, il medico chirurgo può derogare dalla profilassi antibiotica suggerita, annotando in cartella clinica i motivi della mancata adesione.
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4. MODALITA’ OPERATIVE
4.1. INTRODUZIONE Le tabelle, riportate di seguito, indicano le misure di prevenzione che devono essere adottate in chirurgia per ridurre al minimo le infezioni della ferita chirurgica. Le misure sono quelle raccomandate dalle linee guida dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi e adottate in molti paesi del mondo e rappresentano la base irrinunciabile per il contenimento delle complicanze infettive postoperatorie. La profilassi antibiotica si affianca e completa tale pratica, ma non si sostituisce a essa.
Misure Pre-Operatorie
Adeguata preparazione del
paziente
Adeguata preparazione
equipe chirurgica
Gestione del personale sanitario
colonizzato o infetto
Profilassi antibiotica
Preparazione del paziente - Identificare e trattare tutte le infezioni prima degli interventi elettivi e posticipare l’intervento fino alla
risoluzione dell’infezione - Evitare la tricotomia a meno che i peli nell’area di incisione non interferiscano con l’intervento - Se la tricotomia è necessaria eseguirla immediatamente prima dell’intervento e preferibilmente utilizzando rasoi
elettrici - Controllare la glicemia in tutti i pazienti diabetici ed evitare iperglicemia nel periodo perioperatorio - Incoraggiare la cessazione del fumo o almeno l’astinenza nei 30 giorni precedenti l’intervento - Somministrare ai pazienti chirurgici gli emoderivati ove indicato - Far eseguire al paziente una doccia o un bagno con antisettico almeno la notte prima dell’intervento - Lavare e pulire accuratamente l’area dell’incisione per rimuovere le macrocontaminazioni prima della
disinfezione del campo operatorio - Utilizzare un’appropriata preparazione antisettica per la cute
Preparazione dell’equipe chirurgica - Tenere le unghie corte ed evitare l’uso di unghie artificiali - Effettuare il lavaggio chirurgico con antisettico per 2-5 minuti e lavare mani e avambracci fino ai gomiti - Dopo essersi lavati tenere braccia e mani in alto e lontane dal corpo in modo da far scolare l’acqua dalle dita
verso i gomiti, asciugare con un telo sterile e indossare guanti e camice sterili
Gestione del personale sanitario colonizzato o infetto - Istruire e incoraggiare il personale della sala operatoria che presenti segni/sintomi di malattie trasmissibili a
segnalarlo prontamente - Mettere a punto protocolli specifici per l’allontanamento o la riammissione dal lavoro in caso di infezioni
trasmissibili del personale di sala operatoria - A scopo precauzionale, allontanare dal lavoro il personale con lesioni cutanee essudative e ottenere colture
appropriate della lesione - Non escludere dal lavoro personale colonizzato con Staphylococcus aureus o Streptococco di gruppo A, a meno
che non sia stata dimostrata una relazione epidemiologica con casi di infezione nei pazienti
Profilassi antibiotica - La profilassi antibiotica deve essere iniziata immediatamente prima delle manovre anestesiologiche - In caso di interventi di durata superiore alle 2-4 ore, la maggior parte delle linee guida, suggerisce di
somministrare una dose intraoperatoria se l’operazione è ancora in corso dopo un tempo dall’inizio dell’intervento pari al doppio dell’emivita del farmaco impiegato
- Nel caso in cui le raccomandazioni della linea guida non vengano rispettate (mancata somministrazione di una profilassi antibiotica suggerita ovvero somministrazione di una profilassi non indicata dalle linee guida) i motivi di tale comportamento dovrebbero essere chiaramente riportati nella cartella clinica.
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Misure intra-operatorie
Adeguati sistemi di
ventilazione
Adeguate pulizie e
disinfezione ambiente
Campionamento microbiologico
ambientale
Adeguata sterilizzazione
strumenti chirurgici
Abbigliamento chirurgico e telerie
Rispetto dell’asepsi e
adeguate tecniche chirurgiche
Pulizie e disinfezione delle superfici ambientali - In caso di contaminazione di sangue o di altri liquidi biologici in maniera visibile, pulire le aree
interessate secondo protocollo, prima del successivo intervento (Categoria IB) - Non usare tappetini adesivi all’entrata delle sale operatorie (Categoria IB) - Pulire ad umido ed aspirare il pavimento delle sale operatorie dopo l’ultimo intervento del giorno o
della notte con disinfettante (Categoria II).
Sterilizzazione degli strumenti chirurgici - Sterilizzare tutti gli strumenti chirurgici secondo protocolli appropriati (Categoria IB) - Effettuare la sterilizzazione lampo solo in caso di emergenza (Categoria IB)
Abbigliamento chirurgico e teleria - All’ingresso della sala operatoria indossare una mascherina che copra adeguatamente bocca e naso,
una cuffia o copricapo per coprire capelli e barba (Categoria IB) - Non indossare soprascarpe allo scopo di prevenire ISC - Effettuare lavaggio accurato delle mani ed indossare guanti sterili dopo aver indossato il camice
sterile (Categoria IB) - Usare camici e teli che mantengono efficacia di barriera anche quando bagnati (Categoria IB) - Cambiare la divisa chirurgica se visibilmente sporca o contaminata con sangue o altro materiale
(Categoria IB)
Asepsi e tecniche chirurgiche - Rispettare le norme di asepsi quando si posizionano catetere vascolare, cateteri da anestesia spinale
o epidurale o quando si somministrano farmaci per via endovenosa - Trattare i tessuti in modo non traumatico, mantenere un’emostasi efficace, rimuovere i tessuti
devitalizzati e i corpi estranei dal sito chirurgico (Categoria IB) - Posticipare la chiusura della ferita o lasciare l’incisione aperta, per portarla a guarigione «per
seconda intenzione» quando il sito chirurgico è pesantemente contaminato (Categoria IB) - Se necessario un drenaggio utilizzare un drenaggio con sistema ad aspirazione chiusa, posizionarlo
attraverso una incisione separata e distante dalla incisione chirurgica e rimuovere il drenaggio appena possibile.(Categoria IB).
Campionamento microbiologico ambientale - Non effettuare campionamento di routine, ma ottenere campioni ambientali dell’aria e delle
superfici della sala operatoria solo nel contesto di specifiche indagini epidemiologiche
Sistema di ventilazione - Tenere chiuse le porte delle sale operatorie, tranne che per consentire il passaggio del
personale, dei pazienti e delle attrezzature (Categoria IB) - Le porte chiuse, servono anche, per mantenere l’areazione della sala operatoria a pressione
positiva rispetto ai corridoi ed alle stanze adiacenti (Categoria IB) - Limitare allo stretto necessario il numero di personale che entra in sala operatoria (Categoria II)
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4.1.1. Scelta dell’antibiotico I fattori che condizionano la scelta dell’antibiotico sono:
a. i batteri responsabili delle infezioni del sito chirurgico, b. la sede dell’intervento c. le caratteristiche farmacocinetiche dell’antibiotico, d. la presenza di eventuali allergie agli antibiotici, e. la tossicità intrinseca del farmaco e le sue possibili interazioni, f. l’efficacia dimostrata in studi clinici controllati randomizzati, g. gli effetti sull’ecosistema, h. il costo, i. età pediatrica, j. gravidanza.
a. Batteri responsabili della contaminazione del campo operatorio e delle infezioni del
sito chirurgico Le fonti di agenti infettanti, rispetto al paziente, sono distinte in:
- Endogene: quando i microrganismi responsabili della contaminazione sono i saprofiti presenti sulla cute e/o sulle mucose sede dell’intervento. L’incisione comporta un rischio di contaminazione dei tessuti esposti da parte della flora endogena. Questa è prevalentemente rappresentata da cocchi aerobi GRAM +, batteri anaerobi ed aerobi GRAM– es. staphilococcus aureus e staphilococcus epidermidis in caso di contaminazione proveniente dalla cute e escherichia coli in caso di intervento sull’intestino.
- Esogene: quando è provocata dal personale chirurgico, dall’ambiente della sala operatoria, dal materiale e dallo strumentario impiegati sul campo sterile. Si tratta, quindi, di microrganismi non provenienti dalla flora batterica del paziente. Tale contaminazione è la conseguenza del mancato rispetto delle norme di prevenzione. In questo caso la prevalenza dei cocchi aerobi GRAM + è pressoché assoluta.
b. La sede dell’intervento L’antibiotico scelto dovrà avere caratteristiche cinetiche che gli consentono di raggiungere la sede dell’intervento in concentrazioni superiori a quelle minime inibenti (MIC) per i patogeni bersaglio. Tale concentrazione efficace dovrà essere mantenuta per l’intera durata dell’intervento.
Misure post-operatorie Adeguata modalità di medicazione ferita chirurgica
Medicazione della ferita chirurgica - Proteggere le incisioni chiuse in prima intenzione per 24 – 48 ore con medicazioni sterili - Lavarsi le mani prima e dopo aver eseguito la medicazione - Utilizzare tecniche sterili per cambiare la medicazione - Istruire paziente e familiari ad una corretta gestione del sito
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c. Caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche L’obiettivo finale della profilassi antibiotica è quello di produrre una concentrazione tissutale superiore al “break point” durante il c.d.“periodo vulnerabile” che corrisponde al lasso di tempo in cui la ferita è aperta. Per ottenere questo è necessario che:
1. il farmaco abbia un basso legame proteico: questo consentirebbe, in base al modello dei due compartimenti (centrale = vascolare; periferico = tissutale), una distribuzione ottimale ai tessuti;
2. un’emivita tendenzialmente proporzionale alla durata dell’intervento. In realtà, il primo punto è stato largamente smentito sia da studi sul campo che dalla stessa pratica di larghissimo impiego della Cefazolina (cefalosporina di I generazione dotata di legame sieroproteico > 80%). In merito al secondo punto il riferimento essenziale che si ricava riguarda la necessità di ulteriori somministrazioni nel corso dell’intervento piuttosto che la scelta di un antibiotico al posto di un altro. Da quanto detto si ricava che la via di somministrazione prioritaria è quella endovenosa.
d. Presenza di eventuali allergie a betalattamici Le reazioni allergiche alla penicillina possono dipendere dalla molecola come tale o dai suoi metabolici. I pazienti con storia di anafilassi, orticaria o esantema insorti immediatamente dopo una terapia con penicillina sono a maggior rischio di presentare un fenomeno di ipersensibilità immediata e non dovrebbero essere sottoposti a profilassi con antibiotici betalattamici.
e. Tossicità intrinseca del farmaco e sue possibili interazioni
Tra i farmaci efficaci la scelta dovrà cadere su quelli con il miglio rapporto rischio beneficio. f. Efficacia dimostrata in studi clinici controllati randomizzati ed effetti
sull’ecosistema Le cefalosporine di III e IV generazione, i monobattami, i carbapenemi, la piperacillina/tazobactam non sono raccomandati a scopo profilattico. È preferibile riservare tali antibiotici, efficaci sui patogeni multiresistenti, agli usi terapeutici. La maggior parte delle prove di efficacia non dimostra la superiorità dei glicopeptidi nella prevenzione delle infezioni del sito chirurgico causate dagli stafilococchi. La scelta di utilizzare un glicopeptide in profilassi deve essere limitata esclusivamente a situazioni selezionate e comunque solo in occasione di interventi maggiori con impianto di materiale protesico e solo in presenza di una colonizzazione/ infezione da MRSA o di un’incidenza alta di ISC causate da stafilococchi meticillino-resistenti. g. I costi Nella scelta dell’antibiotico, a parità di efficacia e di impatto ambientale, bisognerebbe privilegiare il farmaco con minore prezzo di acquisto e minore costi di preparazione e somministrazione.
4.1.2. Scelta della dose La dose di antibiotico utilizzata per la profilassi deve essere la stessa che si usa per la terapia; tale dose deve garantire le concentrazioni plasmatiche di antibiotico superiori alle minime inibenti (MIC) per i probabili germi contaminanti.
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4.1.3. Via di somministrazione, tempi e durata Il solo metodo supportato da un sostanziale insieme di prove di efficacia è la somministrazione per via endovenosa e all’interno della sala operatoria entro 30-60 minuti dall’inizio dell’incisione della cute.
Il tempo della somministrazione La profilassi antibiotica è efficace se a livello dei tessuti c’è un’adeguata concentrazione di antibiotico dal momento del trauma operatorio fino alla fine dell’intervento. Alcuni studi infatti, dimostrano che l’efficacia decresce rapidamente, fino ad annullarsi, ove la profilassi venga iniziata alcune ore dopo l’inizio dell’intervento o nel post-operatorio. La profilassi antibiotica deve essere iniziata immediatamente prima delle manovre anestesiologiche e comunque nei 30-60 minuti che precedono l’incisione. In alcune situazioni cliniche però, quali il taglio cesareo la profilassi può essere ritardata fino al momento del clampaggio del cordone ombelicale, per impedire che il farmaco raggiunga il neonato. In caso di interventi di durata superiore alle 2-4 ore, la maggior parte delle linee guida, suggerisce di somministrare una dose intra-operatoria se l’operazione è ancora in corso dopo un tempo dall’inizio dell’intervento pari al doppio dell’emivita del farmaco impiegato. Inoltre, la somministrazione di una dose aggiuntiva intraoperatoria di antibiotico è indicata nell’adulto se nel corso dell’intervento si verifica una perdita di sangue superiore ai 1500 ml o se è stata eseguita un’emodiluizione oltre i 15 ml per kg.
Durata
La scelta di continuare la profilassi antibiotica oltre le prime 24 ore del post operatorio non è giustificata. L’estensione della profilassi nelle prime 24 ore del postoperatorio può essere giustificata in situazioni cliniche quando l’indice di rischio di infezioni postoperatorie è alto. Qualsiasi decisione di prolungare la profilassi oltre la durata stabilita dall’istruzione operativa deve essere motivata in cartella clinica. Nel caso comunque, si decida di prolungare la profilassi per 24 ore, le dosi da impiegare e gli intervalli di somministrazione sono mediamente sovrapponibili a quelli utilizzati in terapia.
4.2. RESPONSABILITA’ Il chirurgo:
- prescrive nella Scheda Terapeutica Unica (STU) l’antibiotico profilassi attenendosi allo schema proposto nel protocollo
- provvede ad annotare in cartella clinica le motivazioni dell’eventuale non adesione all’istruzione operativa.
L’anestesista in sala operatoria: - verifica la presenza di eventuali allergie - verifica la corretta adesione all’istruzione operativa - riporta nella scheda anestesiologica la conferma alla prescrizione e l’avvenuta
somministrazione. L’infermiere:
- effettua la somministrazione dell’antibiotico - registra l’orario e l’avvenuta somministrazione nella Scheda Terapeutica Unica (STU), con
le modalità proprie del documento.
Poiché la responsabilità della prescrizione è del chirurgo, un eventuale disaccordo fra i professionisti verrà risolto lasciando la decisione al chirurgo stesso, annotando la divergenza nella scheda anestesiologica.
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4.3. RACCOMANDAZIONI:
In caso di interventi di durata superiore alle 2-4 ore, la maggior parte delle linee guida, suggerisce di somministrare una dose intra-operatoria se l’operazione è ancora in corso dopo un tempo dall’inizio dell’intervento pari al doppio dell’emivita del farmaco impiegato.
La scelta di continuare la profilassi antibiotica oltre le prime 24 ore del post operatorio non è giustificata.
La profilassi antibiotica deve essere iniziata immediatamente prima delle manovre anestesiologiche (IIA) e comunque nei 30-60 minuti che precedono l’incisione della cute.
E’ importante sottolineare il fatto che la profilassi antibiotica si aggiunge a una buona tecnica chirurgica, ma non la sostituisce. Essa dovrebbe essere vista come una delle componenti di una politica efficace per il controllo delle infezioni acquisite in ospedale.
Nel caso in cui le raccomandazioni della linea guida non vengano rispettate (mancata somministrazione di una profilassi antibiotica suggerita ovvero somministrazione di una profilassi non indicata dalle linee guida) i motivi di tale comportamento devono essere chiaramente riportati nella cartella clinica.
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4.4. INDICAZIONI OPERATIVE
4.4.1. CHIRURGIA CARDIACA CHIRURGIA CARDIACA
Intervento Forza Profilassi antibiotica Livello
delle prove
Inserzione di Pacemaker cardiaco A Raccomandata I
Tipo di intervento Regime di profilassi proposto
Nei pazienti allergici ai betalattamici
Inserzione di Pacemaker cardiaco
Cefazolina 2 g
Clindamicina 600 mg
oppure
Cotrimoxazolo 2 fl
da infondere in 1 ora (ogni fl contiene trimetoprim 80 mg e sulfametoxazolo 400 mg)
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IN CHIRURGIA
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4.4.2. CHIRURGIA GENERALE CHIRURGIA DEL COLON
Intervento Forza Profilassi antibiotica Livello
delle prove
Chirurgia colorettale A FORTEMENTE Raccomandata I
Appendicectomia A Raccomandata I
Tipo di intervento Regime di profilassi proposto Nei pazienti allergici ai
betalattamici
Chirurgia colorettale Appendicectomia Ricanalizzazione intestinale
Cefoxitina 2 g
(oppure Cefazolina 2 g + Metronidazolo 500 mg)
Valutazioni locali
- dose intra-operatoria per interventi di durata superiore a 3 ore
- somministrazioni ulteriori di antibiotico entro le 24 ore
- contaminazione accidentale o segni di infezione in atto, durante l’intervento
Gentamicina 3mg/kg
+
Clindamicina 600 mg
o Metronidazolo 500 mg
N.B.
La dose di Gentamicina non va ripetuta
Nucleo Operativo
Comitato di Controllo delle Infezioni Ospedaliere
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ERNIE
Intervento Forza Profilassi antibiotica Livello
delle prove
Riparazione di ernia inguinale con o senza utilizzo di materiale protesico
D NON Raccomandata I
Chirurgia laparoscopica dell’ernia con o senza utilizzo di materiale protesico
D NON Raccomandata I
Tipo di intervento Regime di profilassi
proposto Nei pazienti allergici ai betalattamici
Riparazione di ernia inguinale con o senza utilizzo di materiale protesico
Chirurgia laparoscopica dell’ernia con o senza utilizzo di materiale protesico
Di norma nessuna profilassi antibiotica Se: a. Si prevede che
l’intervento sia di lunga durata
oppure b. il punteggio ASA è ≥ 3 somministrare
Cefazolina 2 g
Di norma nessuna profilassi antibiotica
Se lo si ritiene fortemente necessario somministrare
Clindamicina 600 mg
oppure
Cotrimoxazolo 2 fl da infondere in 1 ora
(ogni fl contiene trimetoprim 80 mg e sulfametoxazolo 400 mg)
Nucleo Operativo
Comitato di Controllo delle Infezioni Ospedaliere
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CHIRURGIA ESOFAGO-GASTRO-DUODENALE
Intervento Forza Profilassi antibiotica Livello
delle prove
Chirurgia esofagea B Raccomandata* VI
Chirurgia dello stomaco e del duodeno
A Raccomandata* II
Chirurgia dell’intestino tenue B Raccomandata* VI
Tipo di intervento Regime di profilassi proposto Nei pazienti allergici ai
betalattamici Esofago • Chirurgia esofagea con
ricostruzione gastrica Stomaco /intestino tenue • Chirurgia dello
stomaco di elezione
• Chirurgia del duodeno, del tenue, di elezione
Cefazolina 2 g Valutazioni locali
- dose intra-operatoria per interventi di durata superiore a 3 ore
- somministrazioni ulteriori di antibiotico entro le 24 ore
Somministrare
Clindamicina 600 mg
oppure
Cotrimoxazolo 2 fl
(ogni fl contiene trimetoprim 80 mg e sulfametoxazolo 400 mg) da infondere in 1 ora
Esofago • Chirurgia esofagea con
ricostruzione colica
Cefoxitina 2 g
(oppure Cefazolina 2 g + Metronidazolo 500 mg)
Valutazioni locali
- dose intra-operatoria per interventi di durata superiore a 3 ore
- somministrazioni ulteriori di antibiotico entro le 24 ore
contaminazione accidentale o segni di infezione in atto, durante l’intervento
Gentamicina 3mg/kg
+
Clindamicina 600 mg
o Metronidazolo 500 mg
N.B.
La dose di Gentamicina non va ripetuta
* I responsabili locali della politica antibiotica devono effettuare una scelta che tenga conto dei tassi di infezione a livello della propria realtà.
Nucleo Operativo
Comitato di Controllo delle Infezioni Ospedaliere
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CHIRURGIA DEL FEGATO/ VIE BILIARI
Intervento Forza Profilassi antibiotica Livello
delle prove
Chirurgia biliare aperta A Raccomandata I
Colecistectomia laparoscopica D NON
Raccomandata** I
Chirurgia epatica resettiva
Chirurgia pancreatica � Raccomandata
Assimilabile alla chirurgia biliare aperta
Tipo di intervento Regime di profilassi proposto Nei pazienti allergici ai
betalattamici Fegato/ vie biliari: • Colecistectomia per via
laparotomica
• Calcolosi della via biliare principale
• Colecistectomia video laparoscopica complicata
• Chirurgia biliare aperta
• Chirurgia pancreatica
• Chirurgia epatica resettiva
Cefazolina 2 g Valutazioni locali
- dose intra-operatoria per interventi di durata superiore a 3 ore
- somministrazioni ulteriori di antibiotico entro le 24 ore
- contaminazione accidentale o segni di infezione in atto, durante l’intervento
Somministrare
Cotrimoxazolo 2 fl
(ogni fl contiene trimetoprim 80 mg e sulfametoxazolo 400 mg) da infondere in 1 ora
oppure
Clindamicina 600 mg +/- Gentamicina 3mg/kg
NB: La dose di gentamicina non va ripetuta
Colecistectomia laparoscopica non complicata
Di norma nessuna profilassi antibiotica
Se: a. il punteggio ASA è ≥ 3 b. si utilizza materiale
protesico
somministrare
Cefazolina 2 g
Di norma nessuna profilassi antibiotica
Se lo si ritiene fortemente necessario somministrare
Cotrimoxazolo 2 fl
(ogni fl contiene trimetoprim 80 mg e sulfametoxazolo 400 mg) da infondere in 1 ora
oppure
Clindamicina 600 mg
** I responsabili locali della politica antibiotica possono identificare eccezioni.
Nucleo Operativo
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LAPAROCELE
Tipo di intervento Regime di profilassi proposto Nei pazienti allergici ai betalattamici
Riduzione di laparocele
Cefazolina 2 g Valutazioni locali
- dose intra-operatoria per interventi di durata superiore a 3 ore
Clindamicina 600 mg
oppure
Cotrimoxazolo 2 fl da infondere in 1 ora
(ogni fl contiene trimetoprim 80 mg e sulfametoxazolo 400 mg)
Nucleo Operativo
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MAMMELLA
Intervento Forza Profilassi
antibiotica Livello
delle prove
Chirurgia oncologica della mammella
A Raccomandata* I
Mammoplastica riduttiva A Raccomandata* I
Mammoplastica additiva Raccomandata Assimilabile alla chirurgia maggiore con impianto di materiale protesico
Tipo di intervento Regime di profilassi
proposto Nei pazienti allergici ai betalattamici
Chirurgia oncologica della mammella Mammoplastica riduttiva Nodulectomia
Di norma nessuna profilassi antibiotica Se: a. si prevede che
l’intervento sia di lunga durata
oppure
b. il punteggio ASA è ≥ 3 somministrare
Cefazolina 2 g
Di norma nessuna profilassi antibiotica
Se lo si ritiene fortemente necessario somministrare
Clindamicina 600 mg
oppure
Cotrimoxazolo 2 fl da infondere in 1 ora
(ogni fl contiene trimetoprim 80 mg e sulfametoxazolo 400 mg)
Mammoplastica additiva Impianto di espansore/protesi
Cefazolina 2 g Valutazioni locali
- dose intra-operatoria per interventi di durata superiore a 3 ore
Clindamicina 600 mg
oppure
Cotrimoxazolo 2 fl da infondere in 1 ora
(ogni fl contiene trimetoprim 80 mg e sulfametoxazolo 400 mg)
* I responsabili locali della politica antibiotica devono effettuare una scelta che tenga conto dei tassi di infezione a livello della propria realtà.
Nucleo Operativo
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ALTRI INTERVENTI
Intervento Forza Profilassi antibiotica Livello
delle prove
Laparoscopia diagnostica e/o lisi di aderenze
���� NON Raccomandata
Biopsia escissionale di struttura linfatica superficiale
���� NON Raccomandata
Chirurgia laparoscopica per reflusso gastroesofageo
���� NON Raccomandata
Tipo di intervento Regime di profilassi
proposto Nei pazienti allergici ai
betalattamici
Laparoscopia diagnostica e/o lisi di aderenze
Biopsia escissionale di struttura linfatica superficiale
Chirurgia laparoscopica per reflusso gastroesofageo
Di norma nessuna profilassi antibiotica Se: a. si prevede che
l’intervento sia di lunga durata
oppure b. il punteggio ASA è ≥ 3 somministrare
Cefazolina 2 g
Di norma nessuna profilassi antibiotica
Se lo si ritiene fortemente necessario somministrare
Clindamicina 600 mg
oppure
Cotrimoxazolo 2 fl da infondere in 1 ora
(ogni fl contiene trimetoprim 80 mg e sulfametoxazolo 400 mg)
Nucleo Operativo
Comitato di Controllo delle Infezioni Ospedaliere
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4.4.3. CHIRURGIA OCULISTICA CHIRURGIA OCULISTICA
Tipo di intervento Regime di profilassi proposto
Chirurgia della cataratta
Levofloxacina 500 mg per os
Ferita oculare Levofloxacina 500 mg per os
Nucleo Operativo
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4.4.4. CHIRURGIA VASCOLARE CHIRURGIA VASCOLARE
Intervento Forza Profilassi
antibiotica Livello
delle prove Amputazione di arto inferiore
A Raccomandata II
Chirurgia vascolare arteriosa in sede addominale e dell’arto inferiore
A Raccomandata II
TEA della carotide D NON
Raccomandata VI
Legatura/stripping di vene varicose Altra occlusione chirurgica di vasi
� NON
Raccomandata
Assimilabile alla chirurgia pulita senza impianto di
protesi o materiale protesico
Tipo di intervento Regime di profilassi
proposto Nei pazienti allergici ai
betalattamici Amputazione di arto inferiore (in assenza di infezione in atto)
la scelta della strategia di profilassi (tipo antibiotico, durata) dovrà essere decisa caso per caso in rapporto alla storia clinica
Chirurgia vascolare arteriosa in sede addominale e dell’arto inferiore Interventi sulla carotide con utilizzo di materiale protesico
Cefazolina 2 g Valutazioni locali
- dose intra-operatoria per interventi di durata superiore a 3 ore
- somministrazioni ulteriori di antibiotico entro le 24 ore
Clindamicina 600 mg
oppure
Cotrimoxazolo 2 fl, da infondere in 1 ora
(ogni fl contiene trimetoprim 80 mg e sulfametoxazolo 400 mg)
In caso di impianto di materiale protesico, somministrare
Vancomicina 15 mg/kg (dose massima 1 g) alla concentrazione massima di 5 mg/ml da infondere in 1
ora e terminare prima dell’inizio dell’intervento
Varici Interventi su carotide senza materiale protesico
Di norma nessuna profilassi antibiotica Se il punteggio ASA è ≥ 3 somministrare
Cefazolina 2 g
Di norma nessuna profilassi antibiotica
Se lo si ritiene fortemente necessario somministrare
Clindamicina 600 mg
oppure
Cotrimoxazolo 2 fl, da infondere in 1 ora
(ogni fl contiene trimetoprim 80 mg e sulfametoxazolo 400 mg)
Nucleo Operativo
Comitato di Controllo delle Infezioni Ospedaliere
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4.4.5. DERMATOCHIRURGIA
DERMATOCHIRURGIA
Tipo di intervento Regime di profilassi
proposto Nei pazienti allergici ai
betalattamici Chirurgia plastica e ricostruttiva
- pulita Cefazolina 2 g Clindamicina 600 mg
Chirurgia plastica e ricostruttiva
- pulito-contaminata Cefazolina 2 g Clindamicina 600 mg
Nucleo Operativo
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4.4.6. ORTOPEDIA CHIRURGIA ORTOPEDICA
Intervento Forza Profilassi antibiotica Livello
delle prove
Artroprotesi d’anca A FORTEMENTE Raccomandata I
Artroprotesi di ginocchio A FORTEMENTE Raccomandata III
Fissazione di frattura chiusa A Raccomandata I
Riparazione di frattura dell’anca A Raccomandata I
Chirurgia del rachide A Raccomandata II
Inserimento di dispositivo protesico quando non è disponibile una prova diretta
A Raccomandata I
Chirurgia ortopedica senza protesi (elettiva)
D NON Raccomandata V
Tipo di intervento Regime di profilassi
proposto Nei pazienti allergici ai
betalattamici
Artroprotesi: • Anca • Ginocchio • Altre protesi
Cefazolina 2 g
Valutazioni locali
- dose intra-operatoria per interventi di durata superiore a 3 ore
- somministrazioni ulteriori di antibiotico entro le 24 ore
Vancomicina 1 g da infondere in 1 ora
L’uso dei Glicopeptidi è da limitare alla documentata presenza in ambito ospedaliero di enterococchi o stafilococchi meticillino-resistenti; in situazioni ordinarie danno uguale risultato
Fissazione di frattura chiusa • Gesso e sintesi per
cutanea • Applicazione di mezzi
di sintesi • Applicazione di
fissatore esterno • Fratture esposte di
grado 1, 2 gestite entro 6 ore dal trauma
• Artrodesi del piede o della caviglia
• Rimozione di mezzi di sintesi
Cefazolina 2 g
Valutazioni locali
- somministrazioni ulteriori di antibiotico entro le 24 ore
Clindamicina 600 mg
Nucleo Operativo
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CHIRURGIA ORTOPEDICA
Tipo di intervento Regime di profilassi
proposto Nei pazienti allergici ai
betalattamici
Chirurgia su politraumatizzati
Vancomicina 1 g da infondere in 1 ora
Valutazioni locali: somministrazioni ulteriori di antibiotico entro le 24 ore
Chirurgia ortopedica senza protesi (elettiva)
Di norma nessuna profilassi antibiotica
Se il punteggio ASA è ≥ 3 somministrare
Cefazolina 2 g
Di norma nessuna profilassi antibiotica
Se lo si ritiene fortemente necessario somministrare
Clindamicina 600 mg
Chirurgia ortopedica che coinvolga una o più articolazioni • Chirurgia osteoarticolare
non protesica (osteotomie, espostosi, cisti ossee)
• Ricostruzione di LCA ginocchio
• Sinoviectomia con artrotomia
• Artrodesi del piede o della caviglia
Chirurgia del rachide
Cefazolina 2 g
Valutazioni locali: somministrazioni ulteriori di antibiotico entro le 24 ore
Clindamicina 600 mg
Nucleo Operativo
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4.4.7. OTORINOLARINGOIATRIA CHIRURGIA OTORINOLARINGOIATRICA
Intervento Forza Profilassi
antibiotica Livello prove
Chirurgia della testa e del collo - pulita-contaminata - contaminata
A
Raccomandata I
Chirurgia dell’orecchio - pulita - pulita-contaminata
D NON Raccomandata I
Chirurgia della testa e del collo - pulita
D NON Raccomandata VI
Chirurgia del naso o dei seni nasali e paranasali
D NON Raccomandata II
Adenotonsillectomia C NON Raccomandata I
Tipo di intervento Regime di profilassi
proposto Nei pazienti allergici ai
betalattamici
Chirurgia della testa e del collo • pulita-contaminata • contaminata Chirurgia di naso, seni nasali, paranasali • intervento contaminato
in endoscopia attraverso naso, seni paranasali, orofaringe
Chirurgia dell’orecchio • pulita-contaminata • contaminata
Cefuroxima 2 g
in associazione con
Clindamicina 600 mg o Metronidazolo 500
mg
Come 2° scelta
- Piperacillina 4 g
Valutazioni locali
- dose intra-operatoria per interventi di durata superiore a 3 ore
- somministrazioni di ulteriori dosi di antibiotico entro le 24 h
Gentamicina 3mg/kg
+
Clindamicina 600 mg
o Metronidazolo 500 mg
N.B. La dose di Gentamicina non va ripetuta
Chirurgia dell’orecchio • pulita Chirurgia di naso, seni nasali, paranasali Chirurgia di testa e collo • pulita Adenotonsillectomia
Di norma nessuna profilassi antibiotica Se il punteggio ASA è ≥ 3 somministrare
Cefazolina 2 g
Di norma nessuna profilassi antibiotica Se lo si ritiene fortemente necessario somministrare
Clindamicina 600 mg
oppure
Cotrimoxazolo 2 fl, da infondere in 1 ora
(ogni fl contiene trimetoprim 80 mg e sulfametoxazolo 400 mg)
Nucleo Operativo
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4.4.8. OSTETRICIA E GINECOLOGIA
CHIRURGIA OSTETRICO-GINECOLOGICA
Intervento Forza Profilassi antibiotica Livello
delle prove
Parto cesareo A Raccomandata I
Isterectomia addominale A Raccomandata* II
Isterectomia vaginale A Raccomandata* II
Aborto indotto A Raccomandata* I
Salpingo-ovariectomia bilaterale
Salpingo-ovariectomia monolaterale
Asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto ovarico
���� NON Raccomandata I
.
Tipo di intervento Regime di profilassi proposto Nei pazienti allergici
ai betalattamici
Chirurgia ginecologia: • Laparoscopia diagnostica
• Interventi ginecologici minori
• Conizzazione della cervice
• Isteroscopia diagnostica/operativa
• Interventi sugli annessi
Di norma nessuna profilassi antibiotica
Se il punteggio ASA è ≥ 3 Somministrare
Cefazolina 2 g
Se lo si ritiene fortemente necessario somministrare Clindamicina 600 mg
Chirurgia ginecologia: • Miomectomia
• Isterectomia laparoscopica
• Isterectomia vaginale
• Isterectomia addominale
• Isterectomia addominale radicale
• Interventi laparotomici uroginecologici
• Vulvectomia semplice
• Vulvectomia radicale
Cefoxitina 2 g
come 2° scelta
Amoxicillina/Ac.clavulanico 2,2 g (1,2 g se il peso è < 50 kg)
da infondere in 30 minuti
Valutazioni locali
- dose intra-operatoria per interventi di durata superiore a 3 ore
- somministrazioni ulteriori di antibiotico entro le 24 ore
Clindamicina 600 mg +/- Gentamicina
3mg/kg
N.B.
La dose di gentamicina non va ripetuta
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CHIRURGIA OSTETRICO-GINECOLOGICA
Tipo di intervento Regime di profilassi proposto Nei pazienti allergici ai
betalattamici
Chirurgia ostetrica: • Parto cesareo elettivo
Somministrare una singola dose dopo il clampaggio del cordone ombelicale
Cefazolina 2 g
Clindamicina 600 mg
Chirurgia ostetrica: • Aborto indotto entro 90 gg • Aborto indotto dopo 90 gg
Eritromicina 900 mg
per os 2 ore prima dell’intervento
oppure
Doxiciclina 200 mg per os
2 ore prima dell’intervento
Chirurgia ostetrica: • Parto cesareo non elettivo
(con travaglio in atto e/o rottura di membrane più di 6 ore prima dell’intervento)
Somministrare dopo il clampaggio del cordone ombelicale:
Cefoxitina 2 g
come 2° scelta
Piperacillina 4 g
Valutazioni locali: - somministrazioni ulteriori di
antibiotico entro le 24 ore
Clindamicina 600 mg +/- Gentamicina 3 mg/kg
oppure
Ciprofloxacina 400 mg
N.B.
La dose di gentamicina non va ripetuta
* I responsabili locali della politica antibiotica devono effettuare una scelta che tenga conto dei tassi di infezione a livello della propria realtà.
Nucleo Operativo
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4.4.9. UROLOGIA
CHIRURGIA UROLOGICA
Intervento Forza Profilassi antibiotica Livello
delle prove
Biopsia prostatica transrettale A Raccomandata II
Litotripsia con onde d’urto A Raccomandata* I
Resezione transuretrale della prostata A Raccomandata I
Resezione transuretrale di tumori vescicali D NON Raccomandata VI
Prostatectomia radicale Cistectomia radicale
���� Raccomandata
Interventi sul parenchima renale Nefrectomia Asportazione di idrocele
���� Raccomandata
Intervento Regime di profilassi proposto Nei pazienti allergici ai
betalattamici Interventi sul testicolo • Idrocele • Varicocele • Orchidopessi • Orchiectomia Altri interventi: • Cisti dell’epididimo • Fimosi
Di norma nessuna profilassi antibiotica. Se il punteggio ASA è ≥ 3 somministrare:
Cefazolina 2 g
Di norma nessuna profilassi antibiotica Se lo si ritiene fortemente necessario somministrare
Clindamicina 600 mg
oppure
Ciprofloxacina 400 mg
Interventi sul rene • Nefrotomia • Nefrostomia • Nefrectomia Interventi per calcolosi • Litotrissia con onde
d’urto
Cefazolina 2 g
Valutazioni locali - dose intra-operatoria per
interventi di durata superiore a 3 ore
Di norma nessuna profilassi antibiotica. Se lo si ritiene fortemente necessario somministrare
Clindamicina 600 mg
oppure
Ciprofloxacina 400 mg
Diagnostica urologia • Agobiopsia prostatica
transrettale
Cefoxitina 2 g
Come 2° scelta:
Amoxicillina/ Ac.Clavulanico
1 g per os due ore prima di iniziare la procedura
Clindamicina 600 mg +/- Gentamicina 3mg/kg
oppure
Ciprofloxacina 400 mg
N.B. La dose di gentamicina non va ripetuta
Nucleo Operativo
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CHIRURGIA UROLOGICA
Intervento Regime di profilassi
proposto
Nei pazienti allergici ai
betalattamici
INTERVENTI SULLA PROSTATA • Resezione trans-uretrale della
prostata(TURP) • Adenomectomia transvescicale (ATV) • Prostatectomia radicale INTERVENTI SULL’URETERE • Interventi sulla via escretrice
superiore • Pieloplastiche INTERVENTI SULL’URETRA • Uretrotomia endoscopica INTERVENTI SULLA VESCICA • Resezione transuretrale di tumori
vescicali • Altri interventi sulla vescica
Se l’urinocoltura è negativa somministrare:
Cefoxitina 2 g
oppure
Cefuroxima 2 g
N.B. Escludere sempre, prima dell’intervento, l’eventuale presenza di colonizzazione/ infezione e in caso positivo eradicare l’infezione prima di eseguire l’intervento. Valutazioni locali
- dose intra-operatoria per interventi di durata superiore a 3 ore
- somministrazioni ulteriori di antibiotico entro le 24 ore
Clindamicina 600 mg +/-
Gentamicina 3mg/kg
oppure
Ciprofloxacina 400 mg
N.B. La dose di gentamicina non va ripetuta
INTERVENTI SULLA VESCICA • Cistectomia con apertura
dell’intestino
Gentamicina 3mg/kg in associazione con
Clindamicina 600 mg o Metronidazolo 500 mg
NB: La dose di gentamicina non va ripetuta
Come 2° scelta
Piperacillina 4 g Valutazioni locali - dose intra-operatoria
per interventi di durata superiore a 3 ore
- somministrazioni ulteriori di antibiotico entro le 24 ore.
* I responsabili locali della politica antibiotica devono effettuare una scelta che tenga conto dei tassi di infezione a livello della propria realtà.
Nucleo Operativo
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4.4.10. ENDOCARDITE BATTERICA La profilassi, secondo le raccomandazioni pubblicate dall’AHA nell’agosto del 2007, è raccomandata nelle seguenti cardiopatie:
1. Portatori di protesi valvolari. 2. Pazienti con una storia pregressa di endocardite batterica.
3. Portatore di cardiopatie congenite, in particolare: � cardiopatie che inducono cianosi mai operate o sottoposte a interventi palliativi, � cardiopatie corrette completamente, ma con impianto di protesi valvolari o materiale
protesico (per i primi sei mesi dopo l’intervento), � cardiopatie non corrette completamente dove la permanenza del difetto è contigua a
una protesi o a materiale protesico, � portatori di trapianto cardiaco che sviluppano una valvulopatia.
Regime di profilassi
proposto Nei pazienti allergici
all’ampicillina/amoxicillina
Trattamento standard
Amoxicillina 2 g per os
30-60 minuti prima della manovra/intervento
Clindamicina 600 mg per os
30-60 minuti prima della manovra/intervento
oppure
Azitromicina /Claritromicina 500 mg per os
30-60 minuti prima della manovra/intervento
Pazienti che non possono assumere farmaci per os
Ampicillina 2 g im/ev
30-60 minuti prima della manovra/intervento
Clindamicina 600 mg ev
30-60 minuti prima della manovra/intervento
ENDOCARDITE BATTERICA
Intervento Regime di profilassi
proposto Manovre che provocano una manipolazione del tessuto gengivale o che interessano la regione periapicale del dente o perforano la mucosa orale.
Raccomandata
Manovre invasive che comportano una incisione o una biopsia della mucosa ad esempio tonsillectomia e/o adenoidectomia.
Raccomandata
Manovre chirurgiche/diagnostiche sul tratto gastrointestinale o genitourinario infetto. Manovra/intervento chirurgico sulla cute o sul tessuto muscolo scheletrico infetti.
Raccomandata esclusivamente in presenza
di una infezione o colonizzazione
Anestesia locale attraverso tessuto non infetto, radiografie ai denti, applicazione di apparecchi dentari od odontoiatrici mobili, aggiustamenti su apparecchi ortodontici, estrazioni di denti decidui, sanguinamenti traumatici delle labbra o delle gengive.
Non Raccomandata
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4.4.11. RADIOLOGIA INTERVENTISTICA RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Procedura invasiva Profilassi antibiotica
Termoablazione percutanea (RF/MW) Raccomandata
Interventi endovascolari senza posizionamento di protesi NON Raccomandata
Interventi endovascolari con posizionamento di protesi e interventi di embolizzazione vascolare
Raccomandata
Drenaggio toracico, drenaggio addominale NON Raccomandata
Drenaggio/stenting biliare, nefrostomia/stenting urinario Raccomandata
Biopsia percutanea NON Raccomandata
Procedura invasiva
Regime di profilassi proposto
Nei pazienti allergici ai betalattamici
Termoablazione percutanea (RF/MW)
Cefazolina 2 g
prima della procedura
Clindamicina 600 mg
oppure
Cotrimoxazolo 2 fl
(ogni fl contiene trimetoprim 80 mg e sulfametoxazolo 400 mg) da infondere in 1 ora
Interventi endovascolari senza posizionamento di protesi
Nessuna profilassi
Interventi endovascolari con posizionamento di protesi e interventi di embolizzazione vascolare
Cefazolina 2 g
prima della procedura
Vancomicina 1 g
da infondere in 1 ora completando l’infusione almeno 30 min prima dell’inizio della
procedura
Drenaggio toracico, drenaggio addominale Biopsia percutanea
Nessuna profilassi
Drenaggio/stenting biliare, nefrostomia/stenting urinario
Cefazolina 2 g
prima della procedura
Clindamicina 600 mg e Gentamicina 1,5 mg/kg
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4.4.12. CHIRURGIA PEDIATRICA
CCHHIIRRUURRGGIIAA PPEEDDIIAATTRRIICCAA GGEENNEERRAALLEE
Intervento Forza Profilassi
Antibiotica Livello
Delle Prove
Appendicectomia (anche Laparoscopica) A Raccomandata I
Tipo di intervento Regime di profilassi proposto Nei pazienti allergici ai
betalattamici
Appendicectomia (laparotomica o laparoscopica)
Quando si sospetta un’appendice non perforata:
Ampicillina/Sulbactam 75 mg/kg/dose ogni 6 ore
Gestione post-operatoria:
Una sola dose di Ampicillina/Sulbactam 75
mg/kg 6 ore dopo l’ultima dose pre-intervento
Quando si sospetta un’appendice perforata:
I° Scelta: Piperacillina/tazobactam
(Tazocin): 100 mg/Kg/dose ogni 6 ore
II° Scelta:
Ampicillina/Sulbactam 75 mg/kg/dose ogni 6 ore
+ Gentamicina 7,5 mg/Kg/dose
ogni 24 ore
Quando si sospetta un’appendice non perforata:
Teicoplanina (Targosid):
10 mg/Kg/dose ogni 12 ore (prime tre dosi, poi 10
mg/Kg/dose ogni 24 ore)
Quando si sospetta un’appendice perforata:
Vancomicina 15 mg/Kg/dose ogni 8 ore
+ Clindamicina 10 mg/Kg/dose
ogni 8 ore +
Gentamicina 7,5 mg/Kg ogni 24 ore
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CCHHIIRRUURRGGIIAA PPEEDDIIAATTRRIICCAA OORRTTOOPPEEDDIICCAA
Intervento Forza Profilassi
antibiotica Livello
delle prove
Fissazione di frattura chiusa A Raccomandata I
Inserimento di dispositivo protesico quando non è disponibile una prova diretta
A Raccomandata I
Chirurgia ortopedica senza protesi (elettiva) D NON
Raccomandata V
Intervento Regime di profilassi proposto Nei pazienti allergici ai
betalattamici
Endortesi
Cefoxitina 50 mg/Kg
(dose massima 2 g) ev prima di iniziare le manovre anestesiologiche
oppure
Ceftriaxone 50 mg/kg
(dose massima 2 g) ev prima di iniziare le manovre anestesiologiche
Vancomicina 20-40 mg/Kg
in 4 somministrazioni
o
Clindamicina 15-40 mg/Kg
in 3-4 somministrazioni
Fissazione di frattura chiusa
Cefoxitina 50 mg/Kg
(dose massima 2 g) ev prima di iniziare le manovre anestesiologiche
oppure
Ceftriaxone 50 mg/kg
(dose massima 2 g) ev prima di iniziare le manovre anestesiologiche
Vancomicina 20-40 mg/Kg
in 4 somministrazioni
o
Clindamicina 15-40 mg/Kg
in 3-4 somministrazioni
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CCHHIIRRUURRGGIIAA PPEEDDIIAATTRRIICCAA OOTTOORRIINNOOLLAARRIINNGGOOIIAATTRRIIAA
Intervento Forza Profilassi antibiotica Livello delle prove
Adenotonsillectomia C NON Raccomandata I
Tipo di intervento Regime di profilassi proposto
Nei pazienti allergici ai betalattamici
Adenotonsillectomia
Di norma nessuna profilassi antibiotica
Se lo si ritiene fortemente necessario somministrare
Ampicillina 50 mg/Kg
in unica somministrazione e.v. entro 30 minuti dalla
procedura
Di norma nessuna profilassi antibiotica
Se lo si ritiene fortemente necessario somministrare
Clindamicina 15-20 mg/Kg in 3-4 dosi
oppure
Cotrimoxazolo 24-48 mg/Kg/die in due dosi per os.
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4.5. CONTROLLO E VERIFICA DELL’APPLICAZIONE La U.O. Direzione Sanitaria Ospedaliera effettuerà controlli randomizzati sulle cartelle cliniche degli utenti ricoverati nell’Area Funzionale Chirurgica per verificare l’aderenza alla Istruzione Operativa e segnalerà eventuali difformità.
5. RESPONSABILITA' DELLA INTERPRETAZIONE
La responsabilità dell’interpretazione è di:
- Responsabile e Infermiere Coordinatore dell’Area Funzionale Chirurgica, dell’Area delle Terapie Intensive, del Blocco Operatorio e dell’Area Materno Infantile;
- Direttori UU.OO. e Infermieri Coordinatori UU.OO. dell’Area Funzionale Chirurgica, dell’Area delle Terapie Intensive e dell’Area Materno Infantile.
6. DOCUMENTI RICHIAMATI O COLLEGATI
• Linee guida SNLG “Antibioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto” settembre 2008
• Istruzione Operativa n° 3/2007 Rev. 1 “Linee guida per l’uso di antibiotici nella profilassi delle infezioni della ferita chirurgica” Azienda Complesso Ospedaliero S.Filippo Neri
• Ercole Concia - Terapia empirica delle Infezioni Batteriche Profilassi antibiotica in medicina e chirurgia. Clinica Malattie Infettive, Università degli Studi di Verona. 2° Edizione, Anno 2008.
7. DISTRIBUZIONE
Unità Operative e Sezioni di degenza dell’Area Funzionale Chirurgica, dell’Area delle Terapie Intensive e dell’Area Materno Infantile del P.O. di Pistoia. Componenti del Comitato di Controllo delle Infezioni Ospedaliere (CCIO).
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ALLEGATO 1:
Modulo per il controllo dell’applicazione della ISTRUZIONE DI PRESIDIO PER LA PROFILASSI ANTIBIOTICA PREOPERATORIA IN CHIRURGIA
U.O._______________________ Cognome e Nome____________________ n.ricovero_________
Data: nascita / / ingresso / / dimissione / / .
Data intervento chirurgico / / Durata intervento chirurgico _____________
Classe intervento � Pulito � Pulito-contaminato � Contaminato � Sporco
Punteggio ASA � I � II � III � IV � V
Al momento dell’intervento il paziente era già in terapia antibiotica � Sì � No
se sì, con quale farmaco _____________________________ specificare il motivo ___________ _____________________________________________________________________________________
PROFILASSI con farmaco previsto dalla istruzione � Sì � No
Se no, la motivazione è scritta in cartella dal chirurgo � Sì � No …………………………………………………….……………………………………………………..…. …………………………………………………….……………………………………………………..….
Somministrazione della profilassi:
- al momento dell’induzione dell’anestesia (entro 30-60 min dall’incisione cutanea)
� Sì � No
- dopo il clampaggio del cordone ombelicale � Sì � No
Luogo di somministrazione � S.O. � U.O. Via � E.V. � I.M. � OS
Ripetizione della dose durante l’intervento � Sì � No, dopo quante ore __________
Somministrazione terapia antibiotica dopo l’intervento � Sì � No
se sì, con quale farmaco _____________________ per quanti giorni _____________________
posologia_________________________
Motivazione dell’uso dell’antibiotico utilizzato dopo l’intervento:_______________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
U.O. D.S.O. P.O. PT