INVECHIAMENTO NON SEMPRE VUOL DIRE...

INVECHIAMENTO NON SEMPRE VUOL DIRE FRAGILITAINVECHIAMENTO NON SEMPRE VUOL DIRE FRAGILITA’’QUALI LE ATTESE DI VITAQUALI LE ATTESE DI VITAQQ

E LE PROBLEMATICHE TERAPEUTICHEE LE PROBLEMATICHE TERAPEUTICHE

il parere del cardiologoil parere del cardiologo

Sebastiano MARRA, FESC

Città della Salute e della Scienza, Molinette - SC Cardiologia

Sebastiano MARRA, FESCDirettore Dipartimento CardioVascolare e Toracico

Senectus ipsa pmorbus est

Terenzio, Phormio, 5,75195 aC Cartagine 159 aC Asia Minore

Città della Salute e della Scienza, Molinette - SC Cardiologia 2

195 aC, Cartagine – 159 aC, Asia Minore

““Memorie di AdrianoMemorie di Adriano”” di M. Yourcenardi M. Yourcenar

Ho avuto in sorte di essere il piùHo avuto in sorte di essere il più curato dei malati, ma nessuno può superare i limiti prescritti

dalla natura.Le gambe gonfie non mi sostengono iù ll l h i i di Rpiù nelle lunghe cerimonie di Roma.

Mi manca il fiato e mi sentoMi manca il fiato e mi sento soffocare, ed ho sessant’anni.Publius Aelius Hadrianus,

Italica 24/01/76 – Baia 10/07/138

Dimensioni del probema

Le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte in Italia e …

anche per questo la Cardiologia costituisce un importante patrimonio nell’ambito delimportante patrimonio nell ambito del

Servizio Sanitario Nazionale

Classificazione funzionale di Shephard

…alcuni dei …alcuni dei ““Grandi Anziani ItalianiGrandi Anziani Italiani””……U b t V i 87Umberto Veronesi, aa 87

Giorgio Napolitano, aa 88Margherita Hack, aa 90

Mario Monicelli, + aa 95Rit L i M t l i i 103

Enzo Ferrari, + aa 91Rita Levi Montalcini, + aa 103

Popolazione invecchia…

I dati demografici a livello europeoI dati demografici a livello europeo mettono in evidenza un allungamento della vita media.

Si prevede che entro il 2025 il 44% della popolazione avrà iù di i t ipiù di cinquanta anni.

La promozione della salute tra gli p ganziani rappresenta per questo un investimento strategico dei governi europei.

dati EUROSTAT 2010

governi europei.

dati EUROSTAT 2010

Popolazione per classi di età

dati EUROSTAT 2010

Dati Epidemiologici

Durata media della vita in ItaliaDurata media della vita in Italia

77,6 77

8183,4

Popolazione anziana in ItaliaPopolazione anziana in Italia71

Popolazione anziana in Italia Popolazione anziana in Italia (ultrasessantacinquenni)(ultrasessantacinquenni)

60maschi femmine

1990 2000 2010

46% dei soggetti > 85 aa dati ISTAT 2010

Dati Epidemiologici

In Italia gli ultrasessantacinquenni sono il 20% della popolazione e consumano il p p33% dei farmaci e di questi il 30-40% sono farmaci da banco

Nelle RSA non esiste paziente che non sia trattato farmacologicamente ed i ¾ sono trattati con psicofarmacifarmacologicamente ed i ¾ sono trattati con psicofarmaci

In genere i farmaci più usati sono: cardiovascolari (digossina antiaritmici diuretici)- cardiovascolari (digossina, antiaritmici, diuretici)

- gastrointestinali- analgesici

i li i ti- ipoglicemizzanti- potassio

dati ISTAT 2010

Costi sociali incrementali..

dati EUROSTAT 2010

Campagne mediatiche di informazioni Campagne mediatiche di informazioni i li d i t ll ti li d i t ll tsensazionali ed incontrollatesensazionali ed incontrollate

Come si invecchia?

Invecchiamento Invecchiamento normalenormale

Invecchiamento Invecchiamento di successodi successo

5%5%normalenormale

VecchiVecchifragilifragiliFragilità Fragilità

65%65%

ggavanzataavanzata 20%20%10%10%

Popolazione >70 anniPopolazione >70 anni

Pazienti sempre più complessi

Aumento co-morbilità...Età anziana...Età anziana...

Perfezionamento diagnosi e cura...S it i it i lSpesa sanitaria a crescita esponenziale...

Pazienti anziani - pazienti complessi

MALATTIE CRONICHEMALATTIE CRONICHE

IMPORTANTI COIMPORTANTI CO--MORBILITAMORBILITA’’

PAZIENTI FRAGILIPAZIENTI FRAGILI

ELEVATI COSTI DI GESTIONEELEVATI COSTI DI GESTIONE

CAMPAGNE MEDIATICHECAMPAGNE MEDIATICHECAMPAGNE MEDIATICHECAMPAGNE MEDIATICHE

COMPLESSITA' DI TERAPIECOMPLESSITA' DI TERAPIECOMPLESSITA' DI TERAPIECOMPLESSITA' DI TERAPIE

PIANIFICAZIONE DEL LAVOROPIANIFICAZIONE DEL LAVOROCittà della Salute e della Scienza, Molinette - SC Cardiologia

PIANIFICAZIONE DEL LAVOROPIANIFICAZIONE DEL LAVORO

Malattie Croniche

•• 100 million persons in the US have at least 100 million persons in the US have at least 1 chronic illness1 chronic illness1 chronic illness1 chronic illness

50 Milli h th 150 Milli h th 1•• 50 Million have more than 150 Million have more than 1

•• 88% over age 65 have at least 1 chronic 88% over age 65 have at least 1 chronic illnessillness

•• 22% over age 65 have 4 chronic illnesses22% over age 65 have 4 chronic illnesses

2011, USA Center for Disease Control, 2011, USA Center for Disease Control, National Center for Health StatisticsNational Center for Health Statistics

National Center for Health StatisticsNational Center for Health Statistics

Perché è complesso il paziente anziano?Perché è complesso il paziente anziano?

C bilità i t iCO-MORBILITA’

Ipertensione arteriosa

•Comorbilità respiratorie:BPCODISTURBI SONNO/RESPIRO

Ipertensione arteriosa

CAD•Comorbilità endocrine:DISTIROIDISMIDIABETE MELLITO

Arteriopatia periferica

Malattia cerebrovascolare

DIABETE MELLITO

•Comorbilità metabolico/nutrizionali:OBESITA’Malattia cerebrovascolare

Insuff.Renale

OBESITAIPERLIPIDEMIEINSUFFICIENZA RENALE

Malattie Valvolari •Comorbilità neurologiche:DISTURBI COGNITIVIDEPRESSIONEDEPRESSIONE

•Comorbilità muscoloscheletriche:OSTEOARTROSI/OSTEOPOROSI

DISTURBI DEAMBULAZIONEMetra et al. J Cardiovsc Med 2011;12:76-84

Influenza sul sistema Cardio-Vascolare

Influenza sul sistema Respiratorio

Influenza sul sistema Nervoso

Influenza sul sistema Muscolo-Scheletrico

L a F r a g i l i t àL a F r a g i l i t à

Complessa e molteplice in letteraturaComplessa e molteplice in letteraturaComplessa e molteplice in letteraturaComplessa e molteplice in letteratura

Condizione poliCondizione poli--fattoriale che comportafattoriale che comportapp pp

Condizione di perdita di funzione di molti Condizione di perdita di funzione di molti i di tt t i t lli di tt t i t ll’’ tàtàorgani direttamente proporzionata allorgani direttamente proporzionata all’’etàetà

un alto rischio di rapido deterioramentoun alto rischio di rapido deterioramentoun alto rischio di rapido deterioramento un alto rischio di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionaledella salute e dello stato funzionale

un elevato consumo di risorseun elevato consumo di risorse

“TOP 10” co-morbilità non cardiache croniche

122.630 soggetti >75 aa con Scompenso CardiacoBPCO E PROBLEMICORRELATI

PROBLEMI OCULARI

OSTEOARTROSI/OSTEOPOROSIOSTEOARTROSI/OSTEOPOROSIPROBLEMI MOBILITA’

DEFICIT COGNITIVI

INSUFFICIENZA RENALE

Braunstein JB, et al. JACC 2006; 41:1226

Anziano fragile:…Anziano fragile:

"… paziente storicamente ignorato dalla medicina tradizionale, in quanto numericamente irrilevante, non gratificante sul piano professionale, perché inguaribile, "scomodo" da gestire da parte delle strutture sanitarie ed assistenziali anche perchéstrutture sanitarie ed assistenziali, anche perché spesso disturbante …"

Senin U 1999

Senin U., 1999

Fragilità e pazienti anziani

•Aumentata vulnerabilià ad outcomes sfavorevolioutcomes sfavorevoli

•Sindrome da riduzione multisistemicain capacità di riserva cosicchè alcunisistemi fisiologici sono prossimisistemi fisiologici sono prossimi, o oltre, la soglia dello scompenso clinico

•Carenza di risorse in diversi domini•Carenza di risorse in diversi domini del funzionamento che portano ad una ridotta capacità di sostenere stressors

Pensa al più anziano, al più malato, al più Pensa al più anziano, al più malato, al più

complicato e al più instabile dei tuoi pazienticomplicato e al più instabile dei tuoi pazienticomplicato e al più instabile dei tuoi pazienti.... complicato e al più instabile dei tuoi pazienti....

Affetto da patologie multiple, la cui presentazione è Affetto da patologie multiple, la cui presentazione è

spesso atipica e portatore di deficit funzionali. spesso atipica e portatore di deficit funzionali.

I suoi problemi sono cronici, progressivi e solo inI suoi problemi sono cronici, progressivi e solo inI suoi problemi sono cronici, progressivi e solo in I suoi problemi sono cronici, progressivi e solo in

parte reversibili....parte reversibili....””

W. Hazzard, 1999W. Hazzard, 1999

Determinanti della Fragilità

sarcopeniariduzione della forza, potenza e resistenza muscolare; riduzione delresistenza muscolare; riduzione del metabolismo basale ed aumento della massa grassa; accelerazione della perdita di massa ossea; instabilità posturale;

i t l i fi iasse ipotalamo-ipofisi-surreneminore capacità di termoregolazione. disregolazione di alcuni sistemi neuroendocrini.Incremento cronico della cortisolemia progressivadella cortisolemia progressiva resistenza insulinica, deterioramento mentale;

sistema immunitariouna maggiore vulnerabilità neiuna maggiore vulnerabilità nei confronti delle infezioni e più elevati indici d’infiammazione espressi da un incremento di citochine quali IL-6 e TNF-a.

eventi cellulari legati invecchiamentoapoptosi o morte programmata, stress ossidativo, processi mediati dai radicali liberi

dai radicali liberi

ANZIANO STABILE

ANZIANO FRAGILE

I pazienti fragili possono essere definiti:

Soggetti di età avanzata o molto avanzata,

affetti da patologie multiple croniche,

con stato di salute instabile,

frequentemente disabili,

in cui spesso gli effetti delle malattie e dell’invecchiamento

sono complicati da problematiche di tipo socio-economico.

Clinicamente sono deboli, sarcopenici, adinamici, facilmente

vulnerabili sotto stress, subiscono negativamente , g

l’ospedalizzazione, sono ad alto rischio di disabilità

Il paziente fragileIl paziente fragile

EE’’ i di tt tt tti di tt tt tt lt i hilt i hiEE’’ quindi soprattutto un soggetto con quindi soprattutto un soggetto con alto rischio alto rischio di eventi avversi quali: di eventi avversi quali:

malattie acutemalattie acutecadute traumi incidenticadute traumi incidenticadute, traumi, incidenticadute, traumi, incidentiguarigione lentaguarigione lentaeffetti indesiderati da farmacieffetti indesiderati da farmacieffetti indesiderati da farmaci effetti indesiderati da farmaci dipendenzadipendenzaricovero acutoricovero acutoricovero in Istitutoricovero in Istitutomortemorte

Determinanti della Fragilità

Un problema non considerato…

T e r a p i e

Farmacocinetica: Assorbimento

Farmacocinetica: Distribuzione

Farmacocinetica: Eliminazione

C o m p l i a n c e del paziente

Espressione del Problema

Trasformazioni nella realtà Italiana

1. Aumento del numero delle persone che vivono da sole

2 S d i l i i2. Scomparsa dei nuclei estesi

3. Aumento del tasso di occupazione femminile

Aumento consistente del numero di anziani che fanno ricorso alle strutture formali di assistenzafanno ricorso alle strutture formali di assistenza

Aumento dei costi economici e sociali in vari ambiti ed in particolare sui Sistemi Sanitari e Assistenziali

L’ impegno responsabile del cardiologo

Le cardiopatie croniche sono la principalecausa di morbilitàcausa di morbilità.Per questo i cardiologi assumono unagrande responsabilità e un ’ insostituibilegrande responsabilità e un insostituibileautorità morale legata alla rilevanza socialedel proprio ruolo di esperti

W. Bruce Fye, The origins and implications of a growing shortage of cardiologists, 232, J Am Coll Cardiol 2004

Conclusioni Costruttive

RUOLO DEL CARDIOLOGO

ORGANIZZAZIONE MULTIDISCIPLINARE

APPROCCIO GERIATRICO E NON INTERNISTICO

TERAPIA “AD HOC”

IMPEGNO RISORSE ANCHE NEGLI ANZIANI

RUOLO DELLA PREVENZIONE

L i à i l

LE 4 RIVOLUZIONI IN CARDIOLOGIALa necessità socialeil bisogno di salute non un privilegio di pochi

Il progresso nella biologia molecolare e cellulare: ha avvicinato la ricerca di base alla cardiologia clinica

La cardiologia interventistica: gha fornito potenti strumenti terapeutici, esperienze dedicate, tecniche, tecnologie, articolati processi di cura, accresciute conoscenze fisiopatologicheconoscenze fisiopatologiche

La ricerca di minore invasività: ha condizionato la metodologia, la formazione, le competenze e il rispetto della pesante eredità del valore terapeutico della Cardiologia anche nelle età avanzateCardiologia anche nelle età avanzate.

BE Sobel, The structure of cardiological revolutions, Ciculation 1993 Città della Salute e della Scienza, Molinette - SC Cardiologia

Risoluzione del Problema

M.M.G.CARDIOLOGOINTERNISTA

PSICOLOGO DIETOLOGO

INTERNISTA

PSICOLOGO DIETOLOGO

FISIATRAFISIATRA

OSPEDALEOSPEDALENEFROLOGOINFERMIERE

OSPEDALEOSPEDALEAMBULATORIOAMBULATORIO DOMICILIODOMICILIO

Risoluzione del Problema

Approccio tradizionale:Ricerca eziologica della malattia Eliminazione della causaGuarigione

Approccio geriatrico:Identico con in più una valutazione multidisciplinare per

Misurare le funzioni residueDelineare la specificità del casoSi t ti d h di lit è t ti l t f tSintetizzare un quadro che di solito è eterogeneo, articolato e sfumatoIndividuare i pazienti a maggior rischio di eventi avversiImpostare un progetto terapeutico mirato ed efficaceImpostare un progetto terapeutico mirato ed efficace

Città della Salute e della Scienza, Molinette - SC Cardiologia 2Città della Salute e della Scienza, Molinette - SC Cardiologia 2

Approccio al paziente fragileApproccio al paziente fragile

monitorare le riserve fisiologiche monitorare le riserve fisiologiche prevenire calo ponderale, riduzione massa muscolareprevenire calo ponderale, riduzione massa muscolarecombattere sedentarietà e disusocombattere sedentarietà e disusonon sottovalutare infezioni banali (vaccinazione non sottovalutare infezioni banali (vaccinazione antinfluenzale infezioni vie urinarie anemia ecc)antinfluenzale infezioni vie urinarie anemia ecc)antinfluenzale, infezioni vie urinarie, anemia, ecc)antinfluenzale, infezioni vie urinarie, anemia, ecc)aumentare le riserve fisiologiche per affrontare stress aumentare le riserve fisiologiche per affrontare stress preventivati (ricoveri, intervento chirurgici, ecc)preventivati (ricoveri, intervento chirurgici, ecc)preventivati (ricoveri, intervento chirurgici, ecc)preventivati (ricoveri, intervento chirurgici, ecc)scoraggiare il riposo a lettoscoraggiare il riposo a lettorimuovere malnutrizione (aggressività nellrimuovere malnutrizione (aggressività nell’’apporto apporto nutrizionale) e integrare in modo adeguatonutrizionale) e integrare in modo adeguatopiano individualizzato di trattamento durante piano individualizzato di trattamento durante ll’’ospedalizzazione acutaospedalizzazione acutall’’ospedalizzazione acutaospedalizzazione acutarivalutare la terapia farmacologica periodicamenterivalutare la terapia farmacologica periodicamenteterapia antiossidanteterapia antiossidante

terapia antiossidanteterapia antiossidante

Come migliorare la compliance farmacologica?

Terapia per soggetti anziani, fragili, ospedalizzati

Minimizzare gli stress che aumentano la fragilità:

1.decondizionamento, debolezza, sottonutrizione2.Disidratazione, 3.Isolamento, deprivazione del sonno4.Effetti collaterali dei farmaci

Prevenire gli eventi avversi da fragilità:

5.Procedure sanitarie a rischio

Prevenire gli eventi avversi da fragilità:

1.Confusione, delirium2 Cadute2.Cadute3.Disabilità e dipendenza

COSA FACCIAMO INCARDIOLOGIA PE RCARDIOLOGIA PE RL ‘ ANZIANO FRAGILEL ANZIANO FRAGILE

Cardiac Resynchronization in elderlyCardiac Resynchronization in elderlyInSync/InSync ICD Italian RegistriesInSync/InSync ICD Italian Registries

Improvement of Ejection FractionBaseline vs Follow-up in both groups

27±10 28±10

35±1137±12p<0.05

3027±10 28±10

0<80 years >=80 years <80 years >=80 years

BaseLine Follow-Up

STENOSI DEGENERATIVAVALVOLA AORTICAVALVOLA AORTICA

Aortic stenosis is an insidious disease with a long latency period followed by rapid progression after the appearance of symptoms, resulting in a high rate of death (approximately 50% in the first 2 years after

symptoms appear) among untreated patients.

NEJM, September 22, 2010

SAo: T e r a p i aSAo: T e r a p i a

SAo: stratificazione / valutazione pazienteSAo: stratificazione / valutazione paziente

Età del pazientePatologie associate (Co-morbilità)Funzione sistolica (EF) -> ECODOBUTAMINA

Rischio operatorio (EUROSCORE)

VALVULOPLASTICA

T A V I TRANSFEMORALE

TRANSAPICALE

SAoSAo: : Balloon Aortic Balloon Aortic ValvuloplastyValvuloplasty

Clinical FollowClinical Follow--upup

Pre (%) 6m f/u (%) p

Mansfield Registry Data

( ) ( ) pCHF 54 49 nsFatigue 59 61 nsFatigue 59 61 nsDyspnoea 87 71 nsNYHA III/IV 71 57 <0.05NYHA III/IV 71 57 0.05Angina 53 33 <0.05Syncope 23 12 <0.05y p

Bashore JACC 1991:1188n = 95

Bashore JACC 1991:1188

SAoSAo: : Balloon Aortic Balloon Aortic ValvuloplastyValvuloplasty

TODAY IN OUR CENTER1. Palliation in “too sick” patients with serious comorbid

conditions (life expentancy < 1 y…)

2. Patients who require urgent non cardiac surgery (cancer, aortic aneurysm…)(cancer, aortic aneurysm…)

3. A bridge to surgery in hemodynamically unstable patients who are at high risk for AVR

4 A bridge to TAVI in hemodynamically unstable patients4. A bridge to TAVI in hemodynamically unstable patients

SAo: SAo: B.A.V. “to” T.A.V.I.

TODAY IN OUR CENTER

TRANSAORTICVALVEVALVE IMPLANTIMPLANT.

QUANDO IL RISCHIO CHIRURGICO E’ MOLTOQUANDO IL RISCHIO CHIRURGICO E MOLTOALTO O LA CHIRURGIA E’ CONTROINDICATA

Nostra Esperienza Nostra Esperienza (T A V I)(T A V I)

Age 82,4 ± 6,4

Female sex 91 (61,0%)

Log euroSCORE 21,08 ± 12,13%

Euroscore II 7.53 ± 6,23 %

STS score mortality 8,5 ± 5,9%

NYHA ≥III 109 (70,5%)

Previous cardiac surgery 20 (13,4%)

Previous PCI 56(37,6%)

Previous aortic valvuoplasty 13(8,7%)

Moderate and severe COPD 39 (26,2%)( , )

Creatinine Clearance < 60 mg/dl 95 (82,6%)

Cancer 24 (16,1%)

All Cause Mortality100

71%58.4%

abilit

00 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 750

Number at risk

Number at risk149 124 111 102 92 85 77 67 58 56 48 47 45 42 40 34

CLINICAL FOLLOW-UP

NHYA I 25%

CLINICAL FOLLOW UP

NHYA I 25%

NHYA II 68,4%

NHYA III 6 6%NHYA III 6,6%

INSUFFICENZA MITRALICA : riparazione

MitraClip

Creazione di un punto di

coaptazionecoaptazione permanente e

quindi di un doppio orifizio medianteorifizio mediante

sutura tra una porzione del lembo

anteriore (LAM) con la porzione corrispettiva delcorrispettiva del lembo posteriore

MitraClip Sistem

Nostra Esperienza Nostra Esperienza (MITRACLIP)(MITRACLIP)

Unità afferenti:

CARDIOLOGIA 1

CARDIOLOGIA 2

CARDIOCHIRURGIA

ANESTESIA RIANIMAZIONE 3 (CCH) Screenati:600 pazienti Amb. CENTRALIZZATO Scompenso e Tx Cuore200 pazienti Amb. CARDIOLOGIA 2 Scompenso e Ipertensione Polmonare

S l i tiSelezionati: 50 pazienti con caratteristiche cliniche ed ecocardiografiche TT idonee

Identificati:Identificati:al momento 30 pazienti candidabili a MITRACLIP

Trattati:

al momento 15 pazienti con MITRACLIP

NYHA functional class – follow up

M R d f ll

M.R. grade – follow up

Severa

Moderata

LVED d LVES l f ll

LVED and LVES volumes – follow up

L ft t i di i f ll

Left atrium dimensions – follow up

Six-minute walk test

NT BNP l l

NTproBNP levels

M di l th di ti d t FU

Medical therapy – diuretic dose at FU

PAROLA CHIAVE: PREVENZIONE

La prevenzione non può prescindere dalla valutazione del rischio globale finalizzata alla correzione dei fattori di rischio.

A tal proposito le società scientifiche cardiologiche e di medicina interna hanno messo a punto le Raccomandazioni sulla Prevenzione della Cardiopatia Ischemica nella Pratica Clinica.

Le modifiche dello stile di vita sono di fondamentale importanza nonLe modifiche dello stile di vita sono di fondamentale importanza non soltanto ai fini della prevenzione delle malattie cardiache ma anche e soprattutto ai fini di una migliore efficienza fisica e quindi migliore autonomia funzionale.

CORREGGERE I FATTORI DI RISCHIO

PER “INVECCHIARE BENE”

Attenzione sul fumo

Qualità dei cibi

Fondamentale combattere sovrappeso (indice di massa corporea supera i 25(indice di massa corporea supera i 25 Kg/m2) e obesità (indice di massa corporea superiore a 30 Kg/m2).

Obesità

superiore a 30 Kg/m2).

Quando l’obesità è centrale (localizzata alla i i fi hi) il i hiregione vita-fianchi), il rischio

cardiovascolare è molto alto e perdere peso aiuta a ridurre anche pressione arteriosaaiuta a ridurre anche pressione arteriosa, colesterolemia e glicemia.

Le linee guida sull’ipertensione arteriosa

Ipertensione arteriosaLe linee-guida sull ipertensione arteriosa,

diffuse negli ultimi anni, hanno sottolineato quanto sia cruciale la stratificazione del quanto sia cruciale la stratificazione del

rischio per la quantificazione della prognosi dell’iperteso.

Non è sufficiente usare farmaci che normalizzino i valori pressori bisognanormalizzino i valori pressori, bisogna

puntare a far regredire le alterazioni organiche, quali quelle renali, che possono

aggravare la compromissione generale dello stato di salute.

Sedentarietà

L’esercizio fisico regolare di tipoL esercizio fisico regolare di tipo aerobico riduce l’incidenza delle malattie cardiovascolari a tutte le età sia direttamente sia attraverso un’azione benefica sui f tt i di i hifattori di rischio.

Una grande orchestra...

PneumologoPneumologoRianimatoreRianimatore

CardiochirurgoCardiochirurgoPneumologoPneumologo

RadiologoRadiologo

CardiologoCardiologo

ggNefrologoNefrologo

I t i tI t i tCardiologoCardiologoUTICUTICDiabetologoDiabetologo A i lA i l

InternistaInternistagg AngiologoAngiologo

NutrizionistaNutrizionista InfettivologoInfettivologoEmatologoEmatologo Chirurgo VascolareChirurgo Vascolare

InfettivologoInfettivologo

ggLaboratoristaLaboratorista

“La vecchiaia di per se non esiste se non comporta riflessi patologici, cioè se non comporta l’impedimentocioè se non comporta l impedimento

a fare determinate cose”

A MoraviaA. Moravia

INVECHIAMENTO NON SEMPRE VUOL DIRE...

Documents

Transcript of INVECHIAMENTO NON SEMPRE VUOL DIRE...

CCOOMMPPEETTEENNZZEE IINN EEUURROOPPAA · IPSA “A. RUSTOLON” Belluno 15. ITIS “GIROLAMO SEGATO” Belluno 16. TP “FONDAZIONE OPERA MONTEGRAPPA” ... PRESENTAZIONE DELLA RICERCA

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