INTERPRETAZIONE DELL’ECGCORSO TEORICO-PRATICO DI LETTURA DELL’ECG

“I DISTURBI DEL RITMO”

Dott.ssa Ilaria Dentamaro

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARIDIPARTIMENTO DELL’EMERGENZA E DEI TRAPIANTI D’ORGANO

SEZIONE DI MALATTIE DELL’APPARATO CARDIOVASCOLARE

Direttore: Prof. Stefano FAVALE

• inizia nel nodo seno-atriale• è regolare• con frequenza 60-100 bpm• si diffonde al miocardio atriale (800-1000 mm/sec)• fino al nodo atrio-ventricolare (200 mm/sec)• nel fascio di His (4000 mm/sec)• in entrambe le branche della rete di Purkinje• nel miocardio ventricolare comune (400 mm/sec)

LA DEPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE NORMALE:

Devono essere presenti onde P• con morfologia abituale per il soggetto e per la derivazione• e con la stessa morfologia in una data derivazione• con asse normale ( tra 0 e 90°)• con frequenza costante (60-100 bpm)Ogni onda P deve essere seguita da un complesso QRSL’intervallo P-R deve essere normale (0.12-0.20 sec)L’intervallo P-P deve essere costante

RITMO SINUSALE

LA FREQUENZA CARDIACAN° Q Frequenza

1 300

2 150

3 100

4 75

5 60

6 50

Conta il numero dei quadrati grandi tra 2 complessi QRS vicini e, dividi 300 per questo numero. Il risultato sarà approssimativamente pari alla frequenza cardiacaSebbene semplice questo metodo può essere utilizzato solo se il ritmo è regolare.

Si divide 300 per il numero delle linee piùmarcate che ci sono tra ogni rapporto R-R( in un ritmo regolare )FC: 300/4 = 75

AUTOMATISMO= capacità di una fibra di

iniziare un impulsospontaneamente, senza necessità di uno stimolo

precedente.

1. Inappropriato funzionamento del pacemaker sinusale

frequenza sinusale è troppo elevata o troppo bassa per le necessità fisiologiche del paziente

2. Presenza di pacemaker ectopico

atri, seno coronarico, vene polmonari, valvole AV, giunzione AV o fibre del sistema His-Purkinjie pacemaker latenti

possono attivarsi inpresenza di un blocco tra il nodo SA ed il pm ectopico (scappamento) oppureper aumento della velocità di un pm ectopico che usurpa ilcontrollo del ritmo al nodo SA

-

ATTIVITÀ TRIGGERATA

attività di pacemaker che risulta da un impulso o una serie di impulsi precedenti senza quiescenza elettrica = post-depolarizzazione

1.precoce: prima che sia completata la ripolarizzazione

2. tardiva: a recupero completato

MECCANISMO DI RIENTRO

Un impulso che percorre una struttura cardiaca in una certa direzione torna indietro a riattivare il tessuto da cui proveniva

BLOCCO UNIDIREZIONALE IN CORRISPONDENZA DI A

BLOCCHI

BRADIARITMIE: l’impulso è bloccato ed è seguito da asistolia o da un ritmo di scappamento lento

DISFUNZIONE DEL NODO SENOATRIALETachicardia sinusaleBradicardia sinusaleAritmia sinusaleArresto sinusaleRITMI ECTOPICI PREMATURIDI ORIGINE ATRIALE Battiti prematuri atrialiTachicardia atrialeFlutter atrialeFibrillazione atrialeDI ORIGINE GIUNZIONALE Battiti prematuri giunzionaliTachicardia giunzionaleDI ORIGINE VENTRICOLARE Battiti prematuri ventricolariTachicardia ventricolareFibrillazione ventricolareRITMI ECTOPICI DI SCAPPAMENTOBattiti o ritmi atriali di scappamentoBattiti o ritmi giunzionali di scappamentoBattiti o ritmi ventricolari di scappamentoDISTURBI DI CONDUZIONEBlocco senoatriale Blocco AV I gradoII grado tipo 1II grado tipo 2III grado (completo)

CLASSIFICAZIONE

ARITMIE

TACHICARDIA SINUSALE1) FREQUENZA CARDIACA SUPERIORE A 100 BPM;2) ORIGINE IMPULSI DAL NODO DEL SENO;3) PROPAGAZIONE IMPULSO DALL’ALTO VERSO IL BASSO E DA DESTRA

VERSO SINISTRA (impulso sinusale) (P+ in I-II-III-aVL-aVF);4) FISIOLOGICA DURANTE SFORZO O IN SITUAZIONI DI STRESS, PUÒ

ESSERE ANCHE LEGATA A PATOLOGIE SISTEMICHE (FEBBRE, IPERTIROIDISMO, ETC).

BRADICARDIA SINUSALE1) FREQUENZA CARDIACA INFERIORE A 60 BPM;2) ORIGINE IMPULSI DAL NODO DEL SENO;3) PROPAGAZIONE IMPULSO DALL’ALTO VERSO IL BASSO E DA

DESTRA VERSO SINISTRA (impulso sinusale) (P+ in I-II-III-aVL-aVF)

EXTRASISTOLE ATRIALEBattiti determinati da impulsi prematuriatriali che originano al di fuori NS.1. Morfologia della P (diversa dalla P sinusale, tanto più quanto più il punto di origine è Lontano dal NS): A)MONOMORFE B)POLIMORFE2. Prematurità (onda P extra deve essere prematura, se intervallo con P sinusale è più lungo scappamento atriale);3. Pausa postextrasistolica non compensatoria: (compensatoria :se la somma del periodo dell'extrasistole più la pausa è uguale a due cicli sinusali,non compensatoria se la somma è minore) l’impulso prematuro scarica il NS così da riassestarne il ciclo;4. Conduzione A-V: condotta ai ventricoli, QRS normale, AV refrattario conduzione AV impossibile (P bloccata);5. Conduzione intraventricolare: -QRS normocondotto (identico a quello dei battiti sinusale); -Conduzione aberrante (l’impulso prematura incontra un parte del sistema di conduzione intraV in stato di refrattarietà-BB o fascicolare)6. Distribuzione: Sporadica Frequenti -se ordinata: bigeminismo (dopo ogni battito sinusale) trigeminismo (dopo 2 battiti) Battiti prematuri isolati Coppie/Triplette (se 3 o +: tachicardia atriale non sostenuta)

TACHICARDIA ATRIALEA. Serie di 3 o più onde P ectopiche di identica morfologia

(morfologicamente differente da quella sinusale) che susseguono con una frequenza >100/min (130-210/min) con intervalli P-P costanti;

B. Può essere dovuta ad un meccanismo di rientro o all’esaltazione dell’automatismo di un focus ectopico o può anche derivare da postpotenziali;

C. Conduzione 1:1; 2:1 in presenza di blocco AV di II grado;D. QRS stretti (larghi in presenza di blocco di branca preesistente o

conduzione aberrante)E. Sostenuta = durata >30 secondi parossistica (inizio ed interruzione improvvisa) persistente (>12 ore al giorno) Non sostenuta = durata <30 secondi

TACHICARDIA ATRIALE CON BLOCCO 2:1

TACHICARDIA ATRIALE

FLUTTER ATRIALE

1. COMUNE: circola in senso antiorario attorno all’anello della tricuspide2. NON COMUNE: circola in senso orario attorno all’anello della tricuspide

L’ELETTROGENESI DEL FLUTTER ATRIALE –TIPICO- RICONOSCE UN MECCANISMO DI MACRORIENTRO LOCALIZZATO NELL’ATRIO DESTRO (attorno agli osti delle vene cave, attraverso il setto interatriale e la parete laterale dell’atrio destro)

a) DILATAZIONE ATRIALE COME CONSEGUENZA DI:• DIA• Embolia polmonare• Valvulopatia mitralica o

tricuspidale• Insufficienza ventricolare cronicab) CONDIZIONI TOSSICHE E METABOLICHE:• Tireotossicosi• Alcolismo• Pericarditic) POST-CHIRURGICO (incisionale)

CAUSE

FLUTTER ATRIALE TIPICO (comune)A. Frequenza atriale 250-350/min;B. Onde F a “denti di sega” (manca la p sinusale);C. Attività elettrica continua (manca la linea isoelettrica);D. La frequenza ventricolare dipende dal grado di blocco AV:

2:1, 4:1 (3:1 meno frequente);E. In genere il ritmo ventricolare è regolare (intervalli RR costanti);F. QRS stretti come nel ritmo sinusale (larghi in presenza di blocco

di branca preesistente o conduzione aberrante)

DIAGNOSI ECG DI FLUTTER ATRIALE

a) COSTANZA DEGLI INTERVALLI F-F

b) COSTANZA DELLA MORFOLOGIA DELLE ONDE ATRIALI

c) ASPETTO CARATTERISTICO DELLE ONDE F

FIBRILLAZIONE ATRIALE

DEFINIZIONE:Tachiaritmia sopraventricolare attivazione atriale incoordinata, irregolare e frammentaria, per la presenza di più fronti d’onda che circolano in modo imprevedibile.

MECCANISMO PATOGENETICO:Rientri atriali multipli e irregolari.

CONSEGUENZA:Deterioramento della funzione meccanica atriale.

CLASSIFICAZIONE FIBRILLAZIONE ATRIALE

a) PAROSSISTICA a risoluzione entro 48 ore (spontaneamente o con cardioversione)

b) PERSISTENTE episodi ≥ 48 ore (fino ad 1 anno)

c) PERSISTENTE DI LUNGA DURATA > 1 annod) PERMANENTE - resistente alla

cardioversione farmacologica e/o elettrica

1. Episodio isolato di fibrillazione atriale;2. Due o più episodi di fibrillazione atriale: FIBRILLAZIONE ATRIALE RICORRENTE

DIAGNOSI ECG DELLA FAA. Non vi sono onde P perché non vi è alcuna depolarizzazione atriale coordinata;B. Possono essere visibili onde f irregolari, variabili per morfologia, voltaggio e

frequenza (400-600/min), che determinano un aspetto frastagliato dell’isoelettrica, ciascuna delle quali esprime la depolarizzazione di una parte della massa atriale e nessuna delle quali è in grado di attivare l’intero miocardio atriale e di ottenere una depolarizzazione coordinata;

C. Frequenza ventricolare rapida ed irregolare, regolata dal periodo refrattario del nodo AV e compresa tra 120 e 200 bpm

CRITERI DIAGNOSTICI DELLA FAa. Non sono visibili onde Pb. Non vi sono onde di flutter (regolari, a “denti di sega”)c. L’attività atriale è assente oppure è caotica sia in ampiezza che in frequenzad. QRS è stretto (aspetto abituale per il soggetto e la derivazione in esame),

può essere largo in presenza di blocco di branca preesistente o di conduzione intraventricolare aberrante)

e. L’intervallo R-R è variabile

DD TRA FA E FLUTTER ATRIALE

EXTRASISTOLE VENTRICOLARE1. Origine ventricolare dell’impulso; 2. Complessi QRS larghi (QRS anomalo tipicamente slargato);3. Non preceduti dall'onda p –ASSENZA DELL’ONDA P-;4. Non influenza il nodo SA, per cui la successiva onda P compare nel

momento atteso pausa compensatoria: periodo che precede l'extrasistole più la pausa postextrasistolica = due cicli sinusali)

TACHICARDIA VENTRICOLARE1. SEQUENZA DI 3 O PIÙ BATTITI

VENTRICOLARI CON FREQUENZA > 100/MIN;

2. Patogenesi: meccanismo di rientro, esaltato automatismo di un focus ectopico o postpotenziali;

3. Complessi QRS con durata >0.12 sec, slargati perché l’impulso ha origine nei ventricoli e si diffonde lentamente attraverso il miocardio comune (non attraverso le fibre di Purkinje);

4. Onde P indipendenti dai complessi QRS (dissociazione AV), ma talora l’attività dei ventricoli può essere condotta agli atri in via retrograda (QRS seguito da P negativa)

A. Sostenuta = durata >30 secondiB. Non sostenuta = durata <30

secondi

TACHICARDIA VENTRICOLARE SOSTENUTA

FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE1) Contrazione non coordinata fibrocellule ventricolari2) Conseguente perdita attività cardiaca meccanica, perdita funzione cardiaca di pompa3) PA si azzera, polso assente, perdita della coscienza, arresto del respiro, abolizione dei riflessi, morte cerebrale in pochi minuti.

EMERGENZA MEDICA!!!

TV

FV

ASISTOLIA

Il DEFIBRILLATOREIl DEFIBRILLATORE

UNICO TRATTAMENTO EFFICACE TV E FV

DEFIBRILLAZIONE: il cuore viene attraversato da un flusso di corrente (200 e 300, 360 J) continua in pochi millisecondi. Il passaggio dell’energia determina una sorta di blocco di tutta la caotica attività cardiaca, dando la possibilità al cuore di ristabilire la corretta sequenza dell’attivazione elettrica con ripristino del ritmo sinusale e ripresa del circolo.

• ASISTOLIA

1. Quando NON usarlo?

• DISSOCIAZIONE ELETTROMECCANICA

• RITMO GIUNZIONALE

1. Quando usarlo?

• FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE

• TACHICARDIA VENTRICOLARE SENZA POLSO (es: Torsione di Punta)

1. Ma anche…

• TACHICARDIA VENTRICOLARE SOSTENUTA

• FIBRILLAZIONE ATRIALE AD ELEVATA

RISPOSTA

• ALTRE TACHIARITMIE SOPRAVENTRICOLARI

SE EMODINAMICAMENTE MAL TOLLERATE!

Tipo di Shock

1. SHOCK NON SINCRONIZZATO:

Lo shock viene erogato senza una preventiva analisi dei complessi QRS.

Da usare nelle aritmie ventricolari SENZA POLSO (FV)

Tipo di Shock

2. SHOCK SINCRONIZZATO (Cardioversione):

Lo shock viene erogato sull’onda R di un complesso QRS, debitamente riconosciuto (“conteggiato”) dal dispositivo

Da usare nelle aritmie ventricolari CON POLSO PRESENTE (TV, FA ad alta risposta)

BLOCCHI ATRIO-VENTRICOLARI

1. Interruzione delle vie di conduzione fibrosi, esito di ischemia, processi infiammatori, miocardiopatia

2. Prolungamento del periodo refrattario in una o più parti del sistema di conduzione

ipertono vagale (notte), farmaci, ischemia acuta del nodo AV

3. Riduzione della velocità di conduzione dell’impulso

=3 MECCANISMI PATOGNETICI FONDAMENTALI

BLOCCO AV DI I GRADO

• Anomalia elettrocardiografica, non clinica• Allungamento dell’intervallo PR >0.20 secondi• Tutti gli impulsi atriali raggiungono i ventricoli ma il tempo di conduzione è allungato• Intervalli PR prolungati e costanti• Onde P tutte seguite da QRS

BLOCCO AV DI II GRADO

I. Blocco AV di II grado tipo Wenckebach o tipo 1 o Mobitz 1 Progressivo allungamento del PR finché una P non è seguita da QRS, per cui si realizza una pausa. L’impulso sinusale che segue la pausa è condotto con un PR relativamente

breve, dopo di che il PR si allunga e il fenomeno si ripete.

IN BASE A CRITERI ECG 4 TIPI

II. Blocco AV di II grado tipo Mobitz o tipo 2 o Mobitz 2 Improvvisa mancata conduzione di un impulso sinusale con un’onda P non seguita dal QRS. La pausa non è preceduta dal progressivo incremento dell’intervallo PR. Il PR del battito che segue la pausa è uguale a quello del battito che precede il blocco.

BLOCCO AV DI II GRADO

BLOCCO AV DI II GRADOIII. Blocco AV di II grado 2:1 Impulsi sinusali alternativamente condotti o bloccati, per cui solo un’onda P su 2 è seguita da QRS

BLOCCO AV DI II GRADO

IV. Blocco AV di II grado avanzato Mancata conduzione di 2 o più impulsi sinusali consecutivi

BAV DI III GRADOInterruzione completa della conduzione AV:Nessun impulso atriale raggiunge i ventricoli, che sono attivatida un segnapassi di scappamento:A. giunzionale con QRS stretti (< 0.12 sec), intervalli RR regolari e frequenza di 40-50

bpm (Idiogiunzionale)B. ventricolare con QRS larghi ( > 0.12 sec), intervalli RR regolari e frequenza di 30-40

bpm (Idioventricolare)Dissociazione AV completa e persistenteNessun rapporto tra le onde P ed i complessi QRS

I PACEMAKERI PACEMAKER

I PACEMAKERI PACEMAKER

1.ATRIO STIMOLATO (AAI)

2.VENTRICOLO STIMOLATO (VVI o VDD)

3.ATRIO E VENTRICOLO STIMOLATO (DDD)

Ritmo sinusale:ECG normale.

TACHICARDIA VENTRICOLARE

FA interrotta da numerose EXV polimorfe

bav di II grado, I tipo (mobitz 1 con periodismo di L-W).

Flutter atriale

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

PREECCITAZIONEUn impulso riesce ad attivare una zona miocardica distante dalla sua sede di origine prima di quanto avrebbe se esso venisse condotto solo attraverso il normale sistema di conduzione VIA ACCESSORIA CONNETTE ATRIO E VENTRICOLO BYPASSANDO NODO AV (conduce l’impulso più rapidamente) – FASCIO DI KENT

1. PR corto (anticipata attivazione ventricolare);

2. Onda Delta (deflessione rallentata iniziale del QRS);

3. QRS largo (QRS di fusione);4. Alterazioni secondarie della ripolarizzazione ventricolare (onde T negative asimmetriche);5. Rischio di tachiaritmie (Tachicardia

da rientro-Fibrillazione atriale-Fibrillazione Ventricolare).

CARATTERISTICHE ELETTROCARDIOGRAFICHE