Post on 20-May-2018
Levey SA. Kidney Int. 2011, 80: 17-28
STORIA NATURALE DELLA MALATTIE RENALE
L’insufficienza renale consiste in una riduzione delle capacità del rene di adempiere alle proprie funzioni (escretoria ed endocrina); sono individuati 5 stadi evolutivi di cui il più severo comprende i pazienti in trattamento dialitico.
La progressione dell’insufficienza renale (IRC) si correla con una aumentata mortalità e morbilità, in particolare di tipo cardiovascolare.
La patologia diabetica condiziona negativamente la prognosi del paziente sia nei diversi stadi funzionali dell’IRC che in presenza di quadri di insufficienza renale acuta.
Gennaio 2003, AJKD dati epidemiologici CKD negli USA
3 N° 7.600.000
2 N° 5.300.000
1 N° 5.900.000
4 N° 400.000
5 N° 372.000
PREVALENZA CKD USA: 13% (studio NHANES IV) Olanda: 11,6% (studio PREVEND) Spagna: 9,2% (studio EPIRCE) Norvegia: 10,2% (studio HUNT) Italia: 6-8% (studio CARHES, registro PIRP regione Emilia-Romagna) Viene evidenziata una maggior prevalenza degli 1-3 rispetto a quadri di insufficienza renale avanzata.
EPIDEMIOLOGIA MALATTIA RENALE CRONICA
PATOLOGIA DIABETICA E TRATTAMENTO SOSTITUTIVO ARTIFICIALE
Da# del Registro Italiano di Dialisi/Trapianto
Secondo step: confermare la MRC e inquadramento
• Creatinina, Urea, ac. Urico, • Elettroliti (Na, K, Cl) plasmatici,
Calcemia e Fosforemia, • Emocromo • [Glicemia, Hb1AC, Col – Tot, TG] • Esame urine (+ proteinuria) • Ecografia dei reni**
Primo step: identificare MRC • Creatinina con stima GFR • Esame urine (microalbuminuria, proteinuria)
I° livello
** la mancanza di questo esame non deve precludere la visita nefrologica
II° livello
Esami specifici in rapporto alla patologia renale sospettata, quale causa dell’insufficienza renale Es: GN !immunologici; Vasculite ! ANCA Litiasi ! elettroliti urinari Ipertensione Reno-vascolare ! eco-doppler, (scinti), Angio-RM, arteriografia
ALBUMINURIA / PROTEINURIA
ACR: albumin to creatinine ratio / PCR: protein to creatinine ratio CAMPIONI URINA SPOT
AER: albumin excretion rate / PER: protein excretion rate CAMPIONI TEMPORIZZATI
CLASSIFICAZIONE CKD - RISCHIO DI PROGRESSIONE
Linee Guida KDIGO. Kidney International Supplements (2013) 3: 5-14
Levey SA. Kidney Int. 2011, 80: 17-28
Rischio Relativo di eventi avversi in rapporto a GFR ed Albuminuria
Pazienti con o senza diabete
Nefropatia
Creat. > 1,4 mg/dl
Insufficienza Renale Cronica
DIALISI PERITONEALE
EMODIALISI
Storia “naturale” delle nefropatie
TRAPIANTO RENALE
Trattare
Rallentare
Prevenire
Ottimizzare trattamento sostitutivo
r = 0.69; P < 0.05
Untreated HTN
95 98 101 104 107 110 113 116 119 MAP (mmHg)
GF
R (
mL
/min
/yea
r)
130/85 140/90
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
Bakris G, AJKD, 2000; 36, 636.
JCI 2006: 116 (2), 288-296
6.2 we suggest using an ACE-I or an ARB in normotensive patients with diabetes and albuminuria levels >30 mg/g who are at high risk of DKD or its progression..
… for patients with macroalbuminuria and moderately reduced eGFR, there is strong evidence showing that ACE inhibition in type 1 and ARB in type 2 diabetes confer benefit in terms of loss of GFR and ESRD, but few of these patients are normotensive… KDOQI 2012
Kidney International 2012
INTERVENTO NEFROLOGICO NELLA GESTIONE CKD
Jones C. Nephrol Dial Transplant 2009
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR DIABETES AND CKD
KDOQI 2012
Guideline 4: Management of Dyslipidemia in Diabetes and CKD
4.1 we recommend using LDL-C lowering medicines, such as statins or statin/ezetimibe combination, to reduce risk of major atherosclerotic events in patients with diabetes and CKD...
(SHARP, p438 partecipants, 23% with diabetes) …statin plus ezetimibe therapy was associated with a significant 17% relative reduction in the risk of the primary outcome of major atherosclerotic events…
…there was not reduction in the risk of all-cause mortality, and among the patients with CKD not treated by dialysis at randomization (n. 6247) treatment with simvastatin plus ezetimibe did not reduce the frequency of doubling of the baseline CCr concentration or progression to ESRD…
…the proportional effect on major atherosclerotic events did not appear to differ between those with o without diabetes…
4.2 we recommend not initiating statin therapy in patients with diabetes who are treated by dialysis…
luglio 2014
sempre maggior attenzione al controllo della fosforemia
nei pazienti diabetici aumentato rischio di osteodistrofia adinamica
CKD MBD
Himmelfarb J, KI 2007
Acute Kidney Injury
I pazienti con nefropatia diabetica sono maggiormente a rischio di sviluppo di quadri di insufficienza renale acuta con recupero funzionale più difficile.
Rachel Hilton MA PhD
Acidosi Lattica - Valutazione retrospettiva 15 mesi di osservazione - Provincia FC 390.000 abitanti
11 casi di: “Acidosi lattica in corso di terapia con metformina” Incidenza: 28 casi / milione di abitanti / anno In 10 pazienti accumulo del farmaco secondario ad Insufficienza Renale Acuta – in 1 caso tentato suicidio (funzione renale normale) Creatinina 7.7 ± 3.3. pH 6.98 ± 0.28 lattacidemia 14.79 ± 5.10
Risultati: 7 pazienti: recupero totale funzionalità renale (degenza media 15 gg) 4 pazienti: decesso entro 1-48 ore
Mortalità complessiva: 36%
Trattamento: dialisi in 10/11 pz. 1 decesso poco dopo arrivo in P.S.
Linee Guida KDIGO. Kidney International Supplements (2013) 3: 5-14
GESTIONE INTEGRATA PAZIENTI CON CKD PRESA IN CARICO E RITMO DEI CONTROLLI
It will be important for future research and clinical practice guidelines to evaluate and recommend clinical action for group of categories according to risk.
Collegamento continuo e bidirezionale fra lo specialista (nefrologo / diabetologo) e il medico di famiglia con l’integrazione di personale specializzato (dietologhe, psicologi, assistenti sociali).
Lo sviluppo di conoscenze, la individuazione dei più adeguati percorsi in rapporto alle risorse disponibili permette di valorizzare la rete professionale dei diversi territori. Questo è lo spirito dell’iniziativa di oggi e di altre che potranno essere messe in campo nel prossimo futuro.
MMG Nefrologo
Diabetologo,
IL MONDO DEI SOGNI
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