Le principali conseguenze farmacocinetiche delle variazioni somatiche non sono rappresentate solo dal differente volume fisico dei tessuti e dei liquidi corporei nei quali i farmaci si distribuiscono, e cioè dal volume di distribuzione, ma anche dalle caratteristiche dei tessuti sede delle variazioni volumetriche (volume apparente di distribuzione).

Per prevedere la cinetica di un farmaco in un soggetto obeso al fine di stabilirne il corretto dosaggio, occorre fare riferimento ad un indice che descriva non solo la massa, ma anche le caratteristiche della struttura e della composizione corporea di quel soggetto.

Questo descrittore deve permettere di valutare il soggetto in questione rapportandone la struttura e la composizione corporea alla media di quelle dei soggetti nei quali è stata studiata la cinetica del farmaco in questione.

INDICE DI MASSA CORPOREA(Body Mass Index, BMI)

Peso corporeo (Kg)Altezza (m)2

Presentato nel 1869 (“Indice di Quetelet” ), nel 1998 è stato raccomandato dall’OMS come indicatore per classificare il sottopeso e l’obesità, con prevalenti finalità epidemiologiche.

SottopesoNormopesoSovrappesoObesità moderataObesità graveObesità patologica“Superobesità”

DESCRITTORI DELLA STRUTTURA CORPOREA

≦18,518,6 – 24,925,0 – 29,930,0 – 34,935,0 – 39,9 ≧ 40,0 ≧ 50,0

≦18,518,6 – 24,925,0 – 29,930,0 – 34,935,0 – 39,9 ≧ 40,0 ≧ 50,0

INDICE DI MASSA CORPOREA(Body Mass Index, BMI)

Peso corporeo (Kg)Altezza (m)2

BMI aumenta con il peso corporeo ma non distingue fra massa grassa e massa magra; inoltre è stato ottenuto da misurazioni compiute in un numero piuttosto limitato di soggetti di solo sesso maschile.E’ perciò ingannevole se utilizzato per valutazioni farmacocinetiche.

DESCRITTORI DELLA STRUTTURA CORPOREA

SUPERFICIE CORPOREA(Body Surface Area, BSA)

Peso corporeo (Kg)0,425 x Altezza (cm)0,725 x 0,007184ovvero [(Altezza (cm) x TBW)/3600]Questo descrittore, la cui formula fu sviluppata a partire dal 1916 e poi perfezionata in base a misure anatomiche ottenute nei due sessi, è l’indicatore più spesso usato per i trattamenti chemioterapici.

√

Ma un soggetto obeso (m 1,60, Kg 90; BMI 35,1) ed uno non obeso (m 1,80, Kg 80; BMI 24,7) hanno uguale BSA (2,0 mq) e ricevono la stessa dose di chemioterapico!

DESCRITTORI DELLA STRUTTURA CORPOREA

PESO CORPOREO IDEALE(Ideal Body Weight, IBW)

Espresso in Kg, rappresenta il peso corretto per il sesso, l’altezza e la struttura somatica.

Questo descrittore, derivato dai dati antropometrici raccolti dalla Life Insurance Company di New York nel 1942-43 e aggiornato nel 1959-60 con i dati del Build and Blood Pressure Study, è un buon indicatore del rapporto fra struttura corporea e mortalità, ma il valore ai fini farmacocinetici non è mai stato dimostrato.

DESCRITTORI DELLA STRUTTURA CORPOREA

40

30

20

10

0 BMI BSA IBW FFM LBW ABW %IBW PNW TBW

% C

O R

R E

L A

Z I

O N

ECORRELAZIONE FRA DESCRITTORI DI CARATTERI CORPOREI

E PARAMETRI FARMACOCINETICI (Clearance, Vol. di distribuzione)

Green B & Duffull S B, Br J Clin Pharmacol 2004:58,119

CLEARANCE

VOLUME DI DISTRIBUZIONE

37% 39%

I regimi terapeutici protratti vanno invece attuati, nella maggior parte dei casi, con dosi rapportate alla massa magra (LBW) o al peso ideale (IBW), cioè ai descrittori che meglio si correlano con la massa dei parenchimi e quindi con la funzione degli organi emuntori.

La dose dei farmaci somministrati in acuto, soprattutto se lipofili, deve essere modificata secondo il peso corporeo totale (TBW) per consentire il rapido raggiungimento della concentrazione plasmatica efficace nonostante l’aumentato volume di distribuzione.

Farmaci eliminati dal rene: Farmaci eliminati dal rene:

la dose va regolata in base al FG, che deve essere calcolato in modo affidabile.

Con la nota formula di Cockroft e Gault è necessario sostituire il peso attuale (TBW) con il peso ideale (IBW):

(140 – anni di età) x TBW (Kg)72 x Creatinina sierica (mg/dL)

[nella donna: x 0,85]

IBW

ADEGUAMENTO DELLE DOSI DI ALCUNI FARMACI NELL’OBESO

Chemioterapici Descrittori più attendibili

Busulfano TBW, (BSA)

Carboplatino IBW + 50% del peso eccedente

Ciclofosfamide TBW, IBW

Cisplatino TBW, IBW

Dossorubicina IBW

Etoposide TBW

Ifosfamide carico sec. IBW; manten. sec TBW

Vinorelbina carico sec. BSA, manten. sec. ABW

ADEGUAMENTO DELLE DOSI DI ALCUNI FARMACI NELL’OBESO

Antiinfettivi (1) Descrittori più attendibili

Aminoglicosidi dosi sec. IBW + 40% del TBW

Caspofungin dosi sec. TBW

Ciproflossacina dosi sec. IBW + 45% del peso

eccedente

Ertapenem dosi secondo TBW

Fluconazolo dosi aumentate del 50%

Linezolid dosi sec. LBW (sec. TBW per MIC > 4

mcg/mL)

ADEGUAMENTO DELLE DOSI DI ALCUNI FARMACI NELL’OBESO

Antiinfettivi (2) Descrittori più attendibili

Beta-lattamine dosi sec. TBW

Eritromicina dosi sec. TBW

Daptomicina dosi sec. IBW

Vancomicina dosi secondo TBW

Quinopristin-Dalfopristin dosi ridotte del 35%

ADEGUAMENTO DELLE DOSI DI ALCUNI FARMACI NELL’OBESO

Ipoglicemizzanti Descrittori più attendibili

Glibenclamide dosi sec. TBW

Glipizide dosi sec. TBW

Insulina Aspart dosi abituali

Insulina Lispro dosi sec. TBW

Neurologici Descrittori più attendibili

Benzodiazepine carico sec. TBW, manten. sec. LBW

Carbamazepina * carico sec. TBW, manten. sec. IBW

Fenitoina * IBW + 30% del peso eccedente

Litio * carico sec. IBW, manten. ½ dose Antidepressivi SSRI dosi abituali

* Raccomandato il controllo della concentrazione plasmatica.

ADEGUAMENTO DELLE DOSI DI ALCUNI FARMACI NELL’OBESO

ADEGUAMENTO DELLE DOSI DI ALCUNI FARMACI NELL’OBESO

Anestesiologici Descrittori più

attendibili

Alfentanil, Sufentanil carico sec. TBW, manten. ½ dose

Desfluorano, Sevofluorano carico sec TBW, manten. sec. LBW

Miorilassanti dosi sec. IBW

Oppioidi lipofili carico sec. TBW, manten.

sec. IBW

Propofol, Tiopentale dosi sec. TBW

Remifentanil dosi sec. IBW

Rocuronio dosi sec. IBW

Vecuronio dosi abitualiCasati A, Putzu M: J Clin Anesth 2005:17,134

ADEGUAMENTO DELLE DOSI DI ALCUNI FARMACI NELL’OBESO

Miscellanea Descrittori più attendibili

Ciclosporina dosi sec. IBWDalteparina dosi sec. TBWDigossina dosi sec. LBWEfazulimab dosi sec. TBWEnossaparina dosi abitualiInterferone α dosi sec. TBWMetotressato carico sec. TBW, manten. sec. LBWParacetamolo dosi sec. TBWPredniso(lo)ne dosi sec. TBWSibutramina dosi abituali (non variazioni con dimagrimento)Teofillina dosi sec. IBWVerapamil carico sec. TBW, manten. sec. LBW