Post on 02-May-2015
INCONTRI PITAGORICI DI MEDICINA
Domenico Monizzi
II Edizione S.Severina KR
RIMODELLAMENTORIMODELLAMENTOMIOCARDICO ED MIOCARDICO ED
IPERTENSIONE IPERTENSIONE ARTERIOSAARTERIOSA
Cardiologia Ambulatoriale A.S.L.5 Crotone
Rimodellamento:
…..ridare la forma la linea,il garbo a qualsiasi creazione…….
Vocabolario della lingua Italiana Treccani
RIMODELLAMENTO CARDIACO:BIOLOGIA MOLECOLARE
FATTORI ETIOLOGICI
SOVRACCARICO MECCANICO
STRETCH + TENSIONE ATTIVA
ORMONI
(Tiroidei Catecolamine
Aldosterone Angiotensina II)
VARIAZIONE DELL’ESPRESSIONE GENICA
(trascrizione genetica)
IPERTROFIA MIOCITI
FIBROSI
REMODELING MIOCARDICO
…….RIMODELLAMENTO MIOCARDICO
SOVRACCARICO MECCANICO
STRETCH MECCANICO(trigger)
MESSAGGERO INTRACELLULARE
-Correnti Na e CaDNA (il bersaglio)
MODIFICAZ. TRANSITORIE DELL’ESPRESSIONE GENICA
MODIFICAZ.PERMANENTI DELL’ESPRESSIONE GENICA
-ciclo delfosfoinositolo
-AMPc
FIBROBLASTI
aldosterone Ang II
RecettoreRecettore
Geni per il Collagene
FIBROSI INTERSTIZIALE
MIOCITI
Stiramento( p.a.)
Meccano recettore
Geni per actina e miosina
IPERTROFIA DEI MIOCITI
Ang II
Alfa beta (NA)
MODIFICAZIONI DELLA GEOMETRIA VENTRICOLARE NELL’IPERTESO
RIMODELLAMENTO CONCENTRICO
IPERTROFIA CONCENTRICA
IPERTROFIA ECCENTRICA
IPERTROFIA ASIMMETRICA
mvs <125 g/m2),H/R >0.45)(v/sn ellittico)15%
mvs > 125 g/m2 H/R >0.45( v/sn normale)10%
mvs>125 g/mq H/R < 0.45( v/sn sferico)25%
siv/pp>1,5cm(diastole)
RIMODELLAMENTO CONCENTRICO
RIEMPIMENTO VENTRICOLARE INCOMPLETO
< DEL VOLUME TELEDIASTOLICO
“APPARENTE”AUMENTO DELLO SPESSORE PARIETALE
< VELOCITA’ DI RIEMPIMENTO
< DISTENSIBILITA’ PARIETALE
< ELASTICITA’
> STRESS PARIETALE
RIMODELLAMENTO CONCENTRICO
ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE DIASTOLICA NELL’IPERTROFIA MIOCARDICA
1) RALLENTAMENTO DELLA VELOCITA’ DEL RIEMPIMENTO DIASTOLICO PRECOCE
2) RIDUZIONE DELL’ENTITA’ DEL RIEMPIMENTO DIASTOLICO PRECOCE
3) PROLUNGAMENTO DEL TEMPO TRA TELESISTOLE E PICCO DEL RIEMPIMENTO
4) AUMENTATA DIPENDENZA DEL CONTRIBUTO ATRIALE IN TELEDIASTOLE
5) RIDUZIONE DELL’ENTITA’ DEL RIEMPIMENTO DIASTOLICO TOTALE
IPERTROFIA MIOCARDICA
1) L’ipertrofia si sviluppa per mantenere lo stress sistolico
2)Sovraccarico di pressione=replicazione dei sarcomeri
3)sovraccarico di volume=replicazione dei sarcomeri in
GROSSMAN 1975
nei limiti della normalita’
in parallelo=ipertrofia concentrica
serie=ipertrofia eccentrica
RAPPORTO VOLUME VENTRICOLARE/MASSA E PRESSIONE SISTOLICA
Pressione sistolica
V/m
normale
Ipertrofia inadeguataCMP Dilatativa
Ipertrofia appropiata
(Cardiopatia ipertensivaStenosi aortica )Ipertrofia inappropriata
(CMP ipertrofica)
FIFTEENTH SCIENTIFIC MEETING OFFIFTEENTH SCIENTIFIC MEETING OFTHE AMERICAN SOCIETY OFTHE AMERICAN SOCIETY OF
HYPERTENSION. NEW YORK 2000HYPERTENSION. NEW YORK 2000
RETINAL VASCULAR CHANGES AND LEFT VENTRICULAR MASS INRETINAL VASCULAR CHANGES AND LEFT VENTRICULAR MASS INTHE PREVIOUS STEPS OF ARTERIAL HYPERTENSION.THE PREVIOUS STEPS OF ARTERIAL HYPERTENSION.
D.Monizzi, D.Lidonnici,F.Afflitto,G.Aloisio,R.Nicoletta,V.Lidonnici,G.Albo,L.S.Zito,
G.F.Paluccio,°R.Maio
Poliambulatorio ASL 5 Crotone, °University of Catanzaro, Italy
BACKGROUNDBACKGROUNDIt is not clear enough if the alterationsin different vascular districts,and in theretina in particular,in the previoussteps of the arterial hypertension,arelinked to the left ventricularhypertrophy. There has been recently arenewed interest as regardsophthalmoscopy,considering therelationship cost-benefit in performingmass-screening in order to value themodifications of vascular structures.
METHODSMETHODSIn twenty subjects of average age 49(11women-9 men) with clinic blood pressure146/97 mmHg, blood pressure 24h,DT(7-23)138/88 mmHg and 144/91 mmHgrespectively, with a newly diagnosedarterial hypertension have been calculatedthe index-linked left ventricularmass(IMVSN)(ECO M-MODE-DEVEREUX)and retinal vascular changesusing the classification WHO-ISH 1999 ofthe organ demage.
RESULTSRESULTSThe optic fundus resulted positive in 13subjects (65%) (general or localizedcontraction of retina artery).Notwithstanding the l ittle data theIMVSN has shown a significant positivecorrelation with the degree ofretinopathy hypertensive(r=0,605.P=0,01).
CONCLUSIONSCONCLUSIONSIn the first phase of arterial hypertensionthe retinal vascular changes go on withthe increasing of ventricular mass and itsuggests a common modulation.Ophthalmoscopy can be useful forrecognizing the preclinic phase ofhypertensive desease in order to start anantihypertensive treatment and follow upits evolution.
EVENTI ASSOCIATI ALL’IPERTROFIA CARDIACA
A) RIESPRESSIONE DEL PROGRAMMAGENETICO FETALE
B) RIORGANIZZAZIONE INTERSTIZIALEFUNZIONALMENTE SFAVOREVOLE ALLA
PERFORMANCE CARDIACA
C) RIDUZIONE DELL’ENERGIA DISPONIBILE PERIL FUNZIONAMENTO CARDIACO
D) MORTE MIOCITARIA PROGRAMMATA
(APOPTOSIS)
A)RIESPRESSIONE DEL PROGRAMMA GENETICO FETALE
IPERTROFIA MIOCITARIAIPERTROFIA MIOCITARIA= = MODIFICAZIONE DELL’ESPRESSIONE GENICA
“SHIFT” MIOSINICO E DELL’ATP asi Na/K VERSO
ISOFORME FETALI(V1 e ALFA 1 versus V3 e ALFA 3)(riduzione
della velocita’ di contrazione dei sarcomeri e del consumo d’O2 e
della pompa Na/K al Ca)
UNICA RISPOSTA POSSIBILE ALLA STIMOLAZIONE
DI “FATTORI D’ACCRESCIMENTO” MECCANICI E/O
NEUROORMONALI
B) RIORGANIZZAZIONE INTERSTIZIALE...
“SLIPPAGE” DEI MIOCITI PER ATTIVAZIONE
DELLA COLLAGENASI MIOCARDICA CHE SEMBRA“ROMPERE” L’ALLINEAMENTO DELLE FIBRE
MUSCOLARI.(RAA circolante e tissutale).
DIASTOLICHE(incremento della “chamber stiffness e
della “myocardial stiffness”)
ALTERAZIONI DELLE PROPRIETA’ PASSIVE
ALTERAZIONI DELLA MATRICE EXTRACELLULARE
FIBROBLASTI RESPONSABILI DELLA SINTESI E DEGRADAZIONE DEL COLLAGENE.
AUMENTO DEL COLLAGENE(FIBROSI REATTIVA)
PERDITA DEI MIOCITI (FIBROSI RIPARATIVA)
RIMODELLAMENTO STRUTTURALE DELLO SPAZIO INTERSTIZIALE AD OPERA DEI
-Fibrille di tipo I (spesse e resistenti paragonabili all’acciaio) ditipo III(piu’ distensibili).
-Modificazioni della fibronectina e laminina(promuovono l’adesione cellulare e la deposizione delle fibre di tipo I e III.
-Disfunzione diastolica successivamente sistolica
- Riduzione della frazione di eiezione
C) RIDUZIONE DELL’ENERGIA DISPONIBILE…..
IPERTROFIA MIOCADICA =PROCESSO DISPENDIOSO DI
ENERGIA
CARDIACO RISULTEREBBE ECONOMICO ED EFFICIENTEATTRAVERSO LA RIDUZIONE DELLA VELOCITA’ MASSIMA
D’ACCORCIAMENTO DELLE FIBRILLE MIOCARDICHE.
NELL’IPERTROFIA COMPENSATORIA (FASE INIZIALE) IL LAVORO
SUCCESSIVAMENTE PER LE AUMENTATE RICHIESTE E DEL DEFICIT
DI FOSFATI SI MANIFESTA UNA COMPROMISSIONE
DELL’INOTROPISMO E DEL LUSITROPISMO.
D) APOPTOSI
MOMENTO CRUCIALE DITRANSIZIONE TRA L’IPERTROFIA
COMPENSATA A QUELLA
SCOMPENSATA
“MORTE CELLULARE PROGRAMMATA” CHE A
DIFFERENZA DELLA NECROSI (”MORTE CELLULARE
ACCIDENTALE”) E’ ASSOCIATA CON L’ATTIVAZIONE DI
PROTOONCOGENI E CON LA SINTESI PROTEICA.
IPERTROFIA COME MARKER DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE
RISCHIO
IPERTROFIA
IPERTROFIA
CONDIZIONI DI RISCHIO
OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO :CONTROLLO DELLE CONDIZIONI DI RISCHIO
Ipertrofia come processo compensatorio limitato
svantaggi
vantaggi
Conservazione funzione sistolica
rischio
Obiettivo del trattamento:adeguare la massa ai livelli di stress
-ischemia
-aritmie
-disfunzione diastolica
ipertrofia
stress
IPERTROFIARISCHIO
IPERTROFIA COME PROCESSO PATOLOGICO FINO DALL’INIZIO,PARZIALMENTE
SVINCOLATO DALL’AUMENTO DELLO STRESS
OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO:CORREZIONE DEI FATTORI GENICI E
BIOMOLECOLARI CHE REGOLANO L’ACCRESCIMENTO DEL
MIOCARDIO E DELL’INTERSTIZIO
Marker di rischio
Controllo condizioni di rischio
Adeguare la massa ai livelli di stress
Correzione dei fattori
genici e biomolecolari
Processopatologico
findall’inizio
Processo compensatoriolimitato
CONCLUSIONI
RALLENTARE LA PROGRESSIONE VERSO LO SCOMPENSO.
EFFICACI NEL RIDURRE L’IPERTROFIA CARDIACA IN MODO DA
CLINICI CHE DIMOSTRANO COME ALCUNI FARMACI SIANO
L’INSUFFICIENZA CARDIACA. NUMEROSI SONO GLI STUDI
FAVORISCONO INEVITABILMENTE L’EVOLUZIONE VERSO
LE ALTERAZIONI STRUTTURALI E FUNZIONALI DEL MIOCARDIO
CONCLUSIONI
MIGLIORAMENTO DELLA PROGNOSI NEL PAZIENTE IPERTESO
DELLE ALTERAZIONI VASCOLARI SI ASSOCINO AD UN
CHE DIMOSTRANO CHE LA REGRESSIONE
NON ESISTONO A TUTT’OGGI STUDI CLINICI PROSPETTICI
BENCHE’ I DATI DISPONIBILI SIANO ASSAI PROMETTENTI,
QUASI AD INDICARE UN
SPESSO
LE ALTERAZIONI STRUTTURALI E FUNZIONALI VASCOLARI,
ATTUALMENTE, ASSUMONO SEMPRE PIU’ MAGGIORE IMPORTANZA
CONCOMITANTI
COMUNE DENOMINATORE.
CON LE ALTERAZIONI MIOCARDICHE