Il problema demenzaLa situazione attuale delle UVA in Toscana

Quale possibile futuro

Carlo Adriano Biagini

Studio di Rotterdam: nuovi casi di demenza (n/1000 persone all’anno) tra i 60 e i 79 anni [dato aggiustato per età]:-tra il 1990 e il 1995-tra il 2000 e il 2005

Schrijvers E.M.C. et al., Neurology, 2012

Abbot A, Nature, 2011

Fonte: World Alzheimer Report, 2009

Italia: stima dei casi di demenza sulla base di prevalenza odierna e invecchiamento atteso

SNLG-Regioni – Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento, 2011

Elaborazione dati ISTAT

Italia: Indice di dipendenza strutturale Anni 2011 -2065 valori % (scenario centrale)

Statistiche report, ISTAT 28 Dicembre 2011

Alzheimer Europe Office, 2010

Costi diretti Costi informali Somma

Svezia 33.981 3.502 37.483

U.K. 26.200 14.736 40.936

Francia 9.914 15.206 25.120

Italia 4.591 24.100 28.691

Russia 2.250 2.786 5.036

Stima del costo annuo di un caso di demenza

Stati Uniti – anno 201056.000 dollari all’anno per ogni paziente Stima spesa per Demenza compresa fra 159 e 215 milioni di dollariDestinata a raddoppiare nel 2040Costi diretti 109 milioni dollari Costo diretto pz con cardiopatia 102 milioni di dollari, per pz oncologici 77 milioni di dollari

Finanziamento della spesa sanitaria

Rielaborazione the European Hose-Ambrosetti su dati CGIL, Centro interregionale Studi e Sole 24Ore, 2012

Statistiche report, ISTAT 10 Dicembre 2012

Indicatori di povertà o esclusione sociale (Europa 2020) Anni 2010 e 2011, per 100 persone

Incidenza di povertà assoluta per età della persona di riferimento. Anni 2010 -2011, valori %

Statistiche report, ISTAT 17.07.2012

Come affrontare il problema in espansione con sempre minor risorse?

L’unica strada percorribile appare

• Sviluppare Cultura/Formazione/Ricerca

• Ottimizzare le risorse esistenti o in programmazione per arrivare ad un’organizzazione che garantisca un’efficiente disease management

• Sviluppare interventi a basso costo che favoriscono la domiciliarità

Le risorse esistenti

• Medico di Medicina Generale (cure primarie)

• Unità Valutativa Alzheimer (UVA)

• Unità Valutativa Multiprofessionale (UVM) della

Zona-Distretto / Società della Salute

• Rete dei servizi tradizionale + Nuclei Alzheimer

in RSA (NA-RSA) e Centri Diurni Alzheimer(CDA)

Le UVA in Toscana: situazione attuale

• Il Direttivo della sezione Toscana

dell’Associazione Italiana di Psicogeriatria

(AIP) nel 2010 ha promosso la realizzazione di

un coordinamento delle UVA Toscane al

quale hanno aderito tutte le UVA

• Il coordinamento delle UVA ha aderito al

progetto UNIVA avendo come riferimento il

Direttivo dell’AIP Toscana

Un progetto dell’AIP per creare a livello nazionale

una rete di UVA “esperte”, che si assumono il

compito di coordinare altre UVA della propria area

geografica, allo scopo di migliorare la qualità

dell’assistenza, attraverso attività di formazione,

messa a punto di procedure cliniche e di ricerca.

Coordinamento UVA – Toscana: obiettivi

• Formazione (partecipazione progetto UNIVA)

• Condividere un modello comune nelle diverse realtà

territoriali, valorizzando le diverse specificità

• Condivisione di protocolli di valutazione

neuropsicologica di 1° e 2° livello in uso nelle UVA

• Collaborazione con le Istituzioni nel promuovere

l’integrazione fra UVA, MMG, UVM con implementazione

delle caratteristiche “terapeutiche” di Centri Diurni e nuclei

Alzheimer RSA � risposte pronte, flessibili, temporanee

• Arrivare ad una raccolta dati comune standardizzata

(cartella elettronica)

Argomenti trattati:

Idrocefalonormoteso

I servizi per la

demenza

Coordinamento UVA – Toscana: obiettivi

• Formazione (partecipazione progetto UNIVA)

• Condividere un modello comune nelle diverse realtà

territoriali, valorizzando le diverse specificità

• Condivisione di protocolli di valutazione

neuropsicologica di 1° e 2° livello in uso nelle UVA

• Collaborazione con le Istituzioni nel promuovere

l’integrazione fra UVA, MMG, UVM con implementazione

delle caratteristiche “terapeutiche” di Centri Diurni e nuclei

Alzheimer RSA � risposte pronte, flessibili, temporanee

• Arrivare ad una raccolta dati comune standardizzata

(cartella elettronica)

Coordinamento UVA – Toscana: obiettivi

• Formazione (partecipazione progetto UNIVA)

• Condividere un modello comune nelle diverse realtà

territoriali, valorizzando le diverse specificità

• Condivisione di protocolli di valutazione

neuropsicologica di 1° e 2° livello in uso nelle UVA

• Collaborazione con le Istituzioni nel promuovere

l’integrazione fra UVA, MMG, UVM con implementazione

delle caratteristiche “terapeutiche” di Centri Diurni e nuclei

Alzheimer RSA ���� risposte pronte, flessibili, temporanee

• Arrivare ad una raccolta dati comune standardizzata

(cartella elettronica)

Risultati QuestionariOttobre-Novembre 2011

Coordinamento delle UVA ToscaneCoordinamento delle UVA Toscane

Le UVA Toscane: collocazione ed attività

Questionario Coordinamento UVA Toscana AIP – Progetto UNIVA

Rete dei servizi

Le UVA Toscane: prestazioni particolari

Questionario Coordinamento UVA Toscana AIP – Progetto UNIVA

Le UVA Toscane: collegamento con il territorio

Questionario Coordinamento UVA Toscana AIP – Progetto UNIVA

Le UVA Toscane: figure professionali

Questionario Coordinamento UVA Toscana AIP – Progetto UNIVA

• Come ottimizzare le risorse esistenti o

in programmazione per arrivare ad

un’organizzazione che garantisca

un’efficiente disease management?

Organizzare le “cure primarie ”

La L. 189/2012 (come già previsto nell’Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale vigente dal 29.7.2009) conferma l’istituzione di:

• Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT)• Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP)

L’ottica è quella di passare dalla medicina tradizionale alla medicina di iniziativa

1 - promuovere la

cooperazione fra tutti i

produttori di servizi per

malati cronici

2 - finalizzare alle sole

cronicità una parte

delle risorse del sistema

assistenziale

3 - promuovere il

self-management

4 - affidare prevenzione

e cura a team

multiprofessionali e

multidisciplinari

6 - rendere l’accesso ai

dati clinici completo e

rapido

5 - riferirsi a percorsi

assistenziali EBM e

standard assistenziali;

audit e formazione

Pazienti esperti e attivi Professionisti formati,

informati e proattivi

Il Chronic Care Model per gestire le cronicità

MEDICINA DI INIZIATIVA

The challenges posed by dementia are not going away anytime soon.

Medical professionals have an obligation to detect and manage this

devastating chronic disease in ways that are known to be effective,

albeit not curative. Physicians should participate in this effort by making

detection of dementia in its early stages and implementation of

dementia care a priority. Major goals are to manage comorbidities and

to prevent hospitalizations. Hospital stays are very difficult for patients

with dementia as they are more likely to require restraints, develop

delirium, or experience falls, thus prolonging stays and increasing costs.

Effective ambulatory care that prevents hospitalizations through

proactive dementia detection and management is a major and realistic

priority in the public health response to dementia.

JAMA 307(2):197-8, 2012

DEMENZA: un attuato/attuabile modello di Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

Letti per acuti

Day Service

Day Hospital

ADI, CD, RSA

Modulo Alzh. in RSA

CD Alzheimer

ADI Alzheimer

Pronto Soccorso

DEMENZA: un possibile sviluppo di modello per il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

Letti per acutiDay ServiceDay Hospital

ADI, CD, RSA

Modulo Alzh. in RSA

CD Alzheimer

Pronto Soccorso

Cure PrimarieAFT - UCCP

UVA

Percorso diagnostico-terapeutico

Percorso assistenzialeFormazione

continua

Come utilizzare i NA -RSA e i CDA?

Occorre dare ai NA-RSA e ai CDA un obiettivo terapeutico “forte” in modo che la spesa sostenuta oltre a migliorare la qualità di vita al paziente ed ai suoi familiari comporti successivamente all’intervento una riduzione dei costi complessivi

• Causa più frequente di istituzionalizzazione• Causa più frequente di prescrizione

farmacologica• Causa più frequente di intervento medico• Aumento della disabilità• Causa di stress grave dei caregiver• Ridotta qualità di vita del paziente e del

caregiver• Aumento dei costi economici della malattia

Disturbi psichici e comportamentali Disturbi psichici e comportamentali nelle demenzenelle demenze

“ un ’appropriata gestione dei sintomi comportamentali nella

demenza è cos ì importante per la qualità della vita dei soggetti affetti da questa malattia, quanto lo è la gestione del dolore per i soggetti

affetti da cancro ”

Volicer, 2003

EFFICACIA DEL CENTRO DIURNO

- 12

- 10

- 8

- 6

- 4

- 2

0

2

CB

I (T

1-T

0)

p = 0.010

Caregiver Burden Inventory (CBI)

Disturbi del comportamento e stress del caregiver dopo due mesi

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

12

14

NP

I (T

1-T

0)

p < 0.001

Neuropsychiatric Inventory (NPI)

Centro Diurno

Domicilio

Mossello E et al., Int J Geriatr Psychiatry, 2008

Disturbi del comportamento e stress del caregiver

ASL 4 di Prato: Servizi per la popolazione anziana

0

20

40

60

80

ingresso dimissione

NPI

0

20

40

60

ingresso dimissione

CBI

Centro Diurno Alzheimer temporaneo di Narnali Gennaio 1999 – Luglio 2007

p < 0.001p < 0.001.

A. Bavazzano

Outcome nella demenza in Nucleo Alzheimer vs. RSA (1)

E. M

osse

llo, P

isto

ia, 0

2.10

.09

Prognosi a 18 mesi di 349 soggetti in Nucleo Alzheimer (ASCU) vs. 81 soggetti in RSA (NH) della Lombardia

(Nobili A et al., Alzheimer Dis Assoc Disord, 2008)

Outcome nella demenzain Nucleo Alzheimer vs. RSA (2)

Nucleo Alzheimer

RSA

(Nobili A et al., Alzheimer Dis Assoc Disord, 2008)

Qualificare i servizi per non autosufficienti

• ri-orientare tutte le RSA ed i CD per non autosufficienti, con caratteristiche specifiche di ambiente, organizzazione e personale, tenendo conto che la maggior parte degli ospiti presenta deficit cognitivi e talora disturbi comportamentali correlati

Anziani ricoverati in RSAcaratteristiche clinico -funzionali

Modificata graficamente da Lattanzio et al., 2010

1971 anziani in RSA ToscanaFunzioni cognitive: test di Pfeiffer

punteggio

0 = funzioni

intellettuali

intatte

% c

um

ula

tiv

a

Il 52% dei soggetti

presenta

deterioramento

severo (>8)

Case-Mix degli ospiti: C.Lorini – M. Mecacci, 2011

Il National Institute for Clinical Excellence (NICE) nella Linea Guida 042 espressamente individua nella Memory Clinic il riferimento unico per il paziente, per i famigliari e per il Medico di Medicina Generale in tutte le fasi della Demenza, dalle prime manifestazioni amnesiche agli stadi terminali.

PROPOSTA

“Sperimentazione del modello Memory Clinic sul territorio regionale toscano, attuabile attraverso le strutture già esistenti”

A. Bavazzano , L. Tonelli - Toscana Medica n°6, 2012

NB. Il Medico diMedicina Generale garantisce la continuità dell’ osservazione e delle “cure”

Diagnosi (Valutazione e indagini specialistiche)

Pianificazione dell' assistenza

Trattamento farmacologico malattia e sintomi

Trattamento non farmacologico

Follow-up

Assistenza e cura

Invio a strutture dedicate

Counseling Counseling per il Caregiver

Formazione del personale Formazione

Formazione del Caregiver

Informazione Campagne di social marketing

Ricerca Ricerca applicata

Memory Clinic: si coordina con l’U.V.M.

A.Bavazzano – L. Tonelli

Memory Clinic: risultati attesi

• diagnosi precoce S. Demenza;

• disponibilità di un unico servizio cui fare riferime nto;

• possibilità di consultazione in urgenza per scompens o

comportamentale;

• monitoraggio delle “cure” con attivazione di un serv izio

di “consulenza telefonica” 24h per 7 gg a settimana;

• supporto formativo e informativo per il “caregiver” ;

• contenimento delle ospedalizzazioni;

• riduzione del rischio di istituzionalizzazione;

• cure palliative a domicilio nel fine vita.

Although patients with dementia are considered to have a

terminal illness, they are often subjected to or continued on

therapies that can lead to unnecessary suffering. Palliative care,

which strives to provide patients with a peaceful and dignified

final phase of life, is an important treatment approach for these

patients. This article discusses several palliative care practices that

can be incorporated into the care of individuals with dementia,

including strategies for minimizing the medical burden on patients

(eg, reducing polypharmacy), assessing for and managing pain,

and managing psychiatric symptoms or syndromes (eg, delirium,

depression, sleep disturbances).

Annals Long-Term Care 20(1):21-6, 2012