Il potere di definire le malattie

Roberto Satolli

Farmaco: primum non nocereOfficina Napoli Cochrane

13 giugno 2008

Tracciare limiti

E' ipotesi di lavoro di questa collana che la medicina – come la scienza – sia un modo del potere.

Come tale, è abilitata a dettare statuti, tracciare limiti, codificare eventi, attribuire significati.

Giulio A. Maccacaro, 1972

Quando un medico dice a qualcuno “sei malato” cambia la realtà sociale attorno a lui, come quando un poliziotto dice “sei in arresto!”

Hugo Tristram Engelhardt, 1996

[Tutte le metanalisi sistematicamente ignorano l'elefante nella stanza: le cure devono essere efficaci prima che innocue]

Cleland, Lancet, 2007

La comunicazione bimodale

A cosa serve diagnosticare il diabete di tipo 2?

[Entrambe le soglie diagnostiche non denotano un danno d'organo in sé. Piuttosto, indicano un rischio futuro di complicazioni microvascolari e forsemacrovascolari.]

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes, 2003

Perché usare il costrutto di malattia?

Per un fattore di rischio Che richiede stili di vita comunque consigliabili Il cui trattamento farmacologico non ha dimostrato di

influenzare la prognosi in modo univoco Della cui utilità non si è fatto un completo bilancio medico e

sociale

[La soglia ottimale dipende da un equilibrio tra costi medici, sociali ed economici. Purtroppo non tutti questi dati sono disponibili, per cui ci siamo basati solo su quelli clinici]

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes, 1997

Chi è normale?

La soglia di alterata glicemia a digiuno è stata ridotta nel 2003 da 110 a 100 mg/dL:

Per ottimizzare la capacità di predire il diabete

Ma aggiunge poco o nulla ai tradizionali fattori di rischio CV

Questa è la prima individuazione di un fattore di rischio (glicemia normale ma altina)di un fattore di rischio (glicemia alterata) di un fattore di rischio (diabete) di una malattia

Fronteggiare un'epidemia

[anche in Italia le persone con diabete di tipo 2 sono passate dal 2,7% del 1997 al 4,1% di oggi: circa 2,5 milioni]

Dati dell'Osservatorio Arno Diabete 2007

Come cambiano malattie e diagnosi

Malattia come squilibrio

Malattia come lesione

Malattia come soglia

Diagnosi ermeneutica

Diagnosi causale

Diagnosi operativa

Senza riposo: dare gambe a una

sindrome Bisogno irresistibile di muovere le gambe Aggravato dall'inattività e dal riposo Alleviato da movimenti e stiramenti, almeno

temporaneamente Si aggrava la sera e la notte

Criteri stabiliti nel 1995 e rivisti nel 2003 da Intenational Restless Legs Syndrome Study Group, collegato a una Foundation che ha come gold sponsor

i produttori dei farmaci per la sindrome

La prova “ontologica”di esistenza di una malattia

Come nasce una malattia

Costituire un Advisory board con opinion leader riconosciuti

Sviluppare Linee guida di Buona pratica Diffondere una News Letter tra i medici Avviare un programma di sostegno ai pazienti Promuovere associazioni di malati Convincere tutti che si tratta di “malattia seria e

credibile”

In Vivo Communications - 2001

Analisi del messaggio

Ingigantire il problemadati esagerati

Suscitare timorisopravalutazione del rischio

Indurre agli esami e alle visitemotore della medicalizzazione

Banalizzare le soluzioni(farmaci, interventi)

Revue Prescrire: pas d'accord

Le ropinirole apporte au mieux un bénéfice minime aux patients gênés par des symptômes de jambes sans repos, au prix d'effets indésirables inconfortables et parfois graves, et avec un risque d'augmentation des symptômes. La balance bénéfices-risques est défavorable. Mieux vaut en rester aux moyens non médicamenteux.Rev Prescrire 2006 ; 26 (274) : 485.

Quotidiani USA: ingigantire,indurre alla diagnosi...

... banalizzare le soluzioni

Definizione europea della medicina generale

“Vi è anche la necessità di proteggere i pazienti dal danno di una eccessiva medicalizzazione dei loro problemi, se necessario 'difendendoli' da screening, test e trattamenti non ncessari.”

The European definition of general practice – WONCA 2002

Democrazia deliberativa

Non si potrà più lasciarela definizione di soglie di malattia e d'interventoa ristretti panel di esperti.Per definire l'NNT desiderabileper un interventooccorre considerarne l'efficacia,il potenziale iatrogeno,il mercato potenzialee la sostenibilità sanitariae sociale.Occorre immaginare esercizidi democrazia deliberativacon aperta discussione con i cittadini ben informatisui pro e contro di ogni scelta.