IL PIANO NAZIONALE DELLA PREVENZIONE: L’APPORTO DELLE SOCIETÀ SCIENTIFICHE

La proposta di di AMD

Dr Umberto Valentini Presidente Nazionale

AMD

• AMD ha compiuto 30 anni• Conta più di 1800 soci• È formata da 18 sezioni regionali• Collabora con le Istituzioni, con altre S.S ( SID,

OSDI, SIMG, FIMG, ANMCO…)• Realizza patnership con le Aziende del settore

Mission dell’AMD:il miglioramento continuo della qualità

dell’assistenza alle persone con malattie metaboliche e diabete

Il Piano di Prevenzione Attiva ….. L’adozione di programmi di disease management si è rivelata efficace nella prevenzione delle complicanze del diabete. Per disease management si intende una nuova strategia di gestione delle malattie croniche, ed in particolare del diabete, che prevede i seguenti elementi peculiari:• partecipazione attiva del paziente nella gestione della sua malattia attraverso programmi di educazione • attivazione di una schedulazione di sistemi atti a garantire la regolare esecuzione di un set di controlli periodici da parte del paziente;• attivazione di un sistema di monitoraggio su base informatizzata.

Disease Management

• Metodologia basata sull’approccio integrato della malattia: analizza dati clinici ed economici e crea un modello dell’intero iter diagnostico terapeutico legato alla malattia

• Permette al modello assistenziale complesso il Miglioramento Continuo di Qualità

Il Percorso assistenziale

Strumento basato sulla ricostruzione,

l’analisi e la rivisitazione critica

(ove necessaria) dell’iter di

assistenza

Pazienti compilanoquestionario

Le banche datiCliniche e amministrative MG, Specialisti, A.O., A.S.L.

Elaborazione dei dati

Team Analisi dei dati

Team: le modalità, le domande

Gli strumenti del Disease Managment

• Educazione terapeutica• Team Specialistico• Gestione integrata• Informatizzazione• Linee Guida EBM • Standard di cura • Banca Dati• Indicatori

Gli elementi fondanti il Disease Management

• Focalizzarsi sui bisogni del cliente • Lavorare per processi• Miglioramento continuo• Lavorare in team• Massimalizzare l’efficienza

• Ridurre la variabilità nella pratica clinica

Le Risposte di AMD

• Protocollo Gestione Integrata • Strumenti( file dati, banca dati..)• Educazione Terapeutica• Manuale Percorso Assistenziale • Formazione alla costruzione del Percorso

Assistenziale• Esperienze di GI, PA

Gruppo AMD Percorso Assistenziale

Mandato del CDN

il gruppo ha il compito di studiare e proporre • un Possibile PA Ideale AMD • organizzare la formazione in ambito PA • raccogliere esperienze di PA reali• produrre un manuale per la realizzazione dei PA

File Dati

E’ lo strumento che fa comunicare tra loro cartelle diverse, strutture diverse

E’ lo strumento alla base della misurazione degli indicatori di qualità

E’ uno stimolo a raccogliere i dati in modo codificato e quindi più utile

Prodotti AMD

• Formazione al Disease Management• Cultura dell’integrazione • Strumenti informatici• Formazione all’ Educazione del paziente• Standard di cura• Accreditamento professionale

Quali suggerimenti ?• Formare team multdisciplinari regionali istituzionali

per contestualizzare il Piano• A cascata formare team multidisciplinari locali

operativi con il forte coinvolgimento delle Aziende Sanitarie

• Legare gli obiettivi del Piano con quelli dei Direttori Generali delle Aziende Sanitarie

• Identificare , pochi, indicatori per monitorare i progetti • Superare il pagamento a prestazione nella cura della

malattia diabetica

Grazie per l’attenzione

TEAM DIABETOLOGICO

NO SI

IFG/IGT

NO SI

NO SI

NO SI

NO SI

MEDICI DI MEDICINA GENERALE

iperglicemia

diagnosi di

diabete?

Follow up IFG/IGT

indagini

1° inquadramento

diagnostico

Valutazione TDO

Gestione Integrata da

personalizzare in

accordo con MMG

Follow up

diabete non

complicato

diagnosi

diabete

problemi clinici

END

1° inquadramento TDO

diabete

complicato

diabete

complicato

Gestione Integrata da

personalizzare in

accordo con TDO

Richiamo telefonico

(2 mesi prima)

 

Accettazione Amministrativa

 

Visita Piede 

Visita Medica 

Colloquio Dietista

 Colloquio IP

 

Rinvio :-PDT -Anticipato 

Invito Corso 

Corso per gruppi

 

Ambulatorio Gestione Integrata  

Unità Operativa Diabetologia

Ambulatorio Gestione Integrata

0

10

20

30

40

50

60

0 1 2 > 2

2003

2004

2005 (Gen-Apr)

HbA1c: N° Determinazioni/Anno

P < 0.02

P < 0.01

P < 0.01

0%5%

10%15%20%

25%30%

35%40%45%

50%

< 6 6-6.9 7-7.9 8-8.9 > 9

GITutti

Distribuzione % HbA1c

Unità Operativa Diabetologia

2003 2004

Pazienti 661 754

HbA1c % 6,6±0,8 6,7±0,8

Colesterolo mg/dl 198,7± 35 198,4±34

Unità Operativa Diabetologia

Pazienti Diabete 2 Tipo in GI

Unità Operativa Diabetologia

Ambulatorio Gestione Integrata

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Non Venuti GI Breve Definitivo

2003

2004

2005 (Gen-Apr)

ESITO VISITA ANNUALE

%

3% 4% 3% 72% 78% 79% 22% 17% 14% 3% 2% 4%

Unità Operativa Diabetologia

Pazienti Con Diabete 2 Tipo

0

1000

2000

3000

4000

5000

2003 2004

Tutti

GI15 %16 %

4540 661 4766 754

2003 2004

Pazienti 661 754

Età 64,8±9,6 64,6±9,3

BMI 28,3±4,6 28,4±4,4

Dieta 13 % 12 %

Metformina 26 % 28 %

Sulfanilurea 24 % 23 %

Met+Sulf 34 % 34 %

Mista + Insulina 3 % 3 %

Unità Operativa Diabetologia

Pazienti Diabete 2 Tipo in GI

Spesa in % seguiti dall’ UOD e popolazione

2000 2001 2002 Ricovero 50.6 49.1 50.2

Farmaci 28.4 29.1 28.3

Speciali. 15.6 15.4 14.9

Protesica 5.3 6.3 6.4

N° Diabetici 2000 2.965N° Diabetici 2001 3.867N° Diabetici 2002 5.022

La gestione della cronicità presuppone:

• Un paziente attore e gestore consapevole (ET)• Un approccio multidisciplinare (Team)• Un approccio integrato (GI)• La definizione dei Percorsi di cura

Pazienti condiabete di tipo 2

N=3437

Documentazioneclinica semestrale

Questionario semestraleper il paziente

Questionario una tantumper il medico curante

Medici diMedicina Generale

N=112

Servizi diDiabetologia

N=114

Follow-up:5 anni

Follow-up:3 anni

Disegno dello studioDisegno dello studioProgetto QuED: qualità della cura ed esitinel diabete di tipo 2

0,8%

3,5%

8,5%

37,1%

50,1%NO

SI, DI GESTIONEINTEGRATA

SI, DI DISEASEMANAGEMENT

NON SO

NON RISPONDE

Nella Tua realtà si sono o si stanno realizzando progetti di Gestione Integrata (GI) o di

Disease Management (DM) in diabetologia?(2002)

(N°375 risposte multiple - valori in %)

Unità Operativa Diabetologia

Ambulatorio Gestione Integrata

0

2

4

6

8

10

Visite Intermedie

2003

2004

2005 (Gen-Apr)

Necessità Visite Intermedia

%

-3.00

-2.00

-1.00

0.00

1.00

2.00

3.00

Medici/Centri

Devia

zio

ne

Eterogeneità del controllo metabolicotra i centri partecipanti