IL PAZIENTE TERMINALE: STRUMENTI PER RICONOSCERLO E VALUTARLO

Panzone Filomena

La sottoscritta Filomena Panzone ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

«malato»: la persona affetta da una patologia ad andamento cronico ed evolutivo, per la quale non esistono terapie o, se esse esistono, sono inadeguate o sono risultate inefficaci ai fini della stabilizzazione della malattia o di un prolungamento significativo della vita, nonche' la persona affetta da una patologia dolorosa cronica da moderata a severa

Art 2 Lg. 38/2010 Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore. (10G0056) (GU Serie Generale n.65 del 19-03-2010)

note: Entrata in vigore del provvedimento: 03/04/2010

10% morte improvvisa inattesa

limite principale : le informazioni ottenute traggono origine unicamente dalla percezione dei MMG sentinella e non sono quindi diretta espressione dei soggetti interessati.

90% morti per patologie croniche

25% patologie neoplastiche25% croniche insufficienze d’organo

(scompenso cardiaco e BPCO)

40% fragilità, comorbilità e demenza

Come_si_muore_in_Italia:_Storia_e_risultati_dello_studio_Senti-MELC.https://www.researchgate.net/publication/282770335_

Come_si_muore_in_Italia:_Storia_e_risultati_dello_studio_Senti-MELC.https://www.researchgate.net/publication/282770335_

Ultimi 3 mesi di vita

Un’insufficienza cronica d’organo costituisce un’importante determinante di mortalità -non modificabile con il ricovero-

occorre quindi una valutazione standard per stabilire l’appropriatezza del ricovero o l’inserimento in percorsi

assistenziali paralleli.

CASA H

9/10

Traiettorie di fine vita

Lynn 2001 JAMA

Fasi di passaggio delle cure:quando una persona sta entrando nel fine vita?

?Fragile

Tumore

Insufficienza d’organo cronica

Tumore

Scompenso cardiaco

BPCO

Insufficienza renale

Encefalopatia post anossica

Palliative Prognostic Index PPI

Palliative Prognostic ScorePPS

Gold standard framework GSF (12m)

Palliative Performance StatusPPS

Difficoltà: individuare indicatori prognostici forti

(non sempre supportati dalla sperimentazione clinica)

VMD:Quadro clinico generale,

Parametri biologici, contesto sociale, vissuto

di malattia, valori e credenze

ALGORITMO RELATIVO ALLA DOMANDA SORPRENDENTE

Indicatori di peggioramento generale• Riduzione dell’autonomia• Co-morbitidità• Malattia in fase avanzata instabile con sintomi

complessi causa di sofferenza • Ridotta efficacia dei trattamenti eziologici• Scelta di non essere più sottoposto a trattamenti

attivi • Perdita di peso >10% negli ultimi 6 mesi• Ripetuti ricoveri• Albumina sierica< 25g/L

Indicatori di peggioramento specifici per patologia

PROBLEMATICHE DI FINE VITA: IL RUOLO DELLA MEDICINA INTERNA OSPEDALIERA

Guest Editors: F. Zulian, M. Campanini, L. Lusiani, L. Magnani, G. Pinna, R. Nardi

QUADERNI - Italian Journal of Medicine 2017; volume 5(4)

SAPER DESISTERE PER CURARE FINO IN FONDO: COME INTRAPRENDERE IL MIGLIORE PERCORSO DI ASSISTENZA NEL PAZIENTE CON GRAVE INSUFFICIENZA D’ORGANO IN MEDICINA INTERNA?

Guest Editors: F. Zulian, M. Campanini, L. Lusiani, L. Magnani, G. Pinna, R. Nardi

QUADERNI - Italian Journal of Medicine 2017; volume 5(5)

!Malattie coesistenti

Scores complessi per la pratica clinica

Difficoltà metodologiche

Un passo indietro…• Valutazione della sopravvivenza in malati non oncologici in fase avanzata di malattia. STUDIO

ACLAP (Allettamento, Clearance creatinina, Albumina, Precedente ricovero):• Studio osservazionale regionale volto ad indagare la capacità predittiva di alcuni semplici indicatori

della mortalità a 3 mesi dalla dimissione in pazienti non oncologici ma fragili e con pluripatologiaricoverati presso i reparti di medicina interna.

• RAZIONALE: i pazienti che accedono ai reparti di medicina sono sempre più malati anziani, fragili, con plurime co-morbilità. Il clinico ha sempre più spesso il problema di decidere se continuare con esami e terapie sempre più invasive, sofisticate, costose e non prive di effetti collaterali, oppure optare per approcci più conservativi, che talvolta paiono “arrendevoli”, ma che in effetti potrebbero non solo aumentare la qualità della vita del malato e della famiglia, ma anche ridurre effetti collaterali e iatrogenici, con possibile aumento anche della sopravvivenza. La prognosi a breve termine di questi malati è mal definita, e solo pochi studi hanno cercato di definirla, nessuno in Italia.

• OBIETTIVO: valutare la mortalità a 3 mesi nei pazienti che si trovino nella seguente condizione: allettamento stabile (prerequisito, criterio n. 1) più almeno 2 o 3 criteri aggiuntivi, definiti come clearance della creatinina < 35 ml/min o albuminemia < 2.5 g/dL o almeno un ulteriore ricovero nei 6 mesi precedenti. POPOLAZIONE: tutti i pazienti non oncologici ricoverati presso i reparti di medicina interna.

• DISEGNO: studio osservazionale prospettico di coorte multicentrico regionale (9 Centri partecipanti).

• NUMEROSITÀ: 1000 pazienti• Inizio progetto: gennaio 2016 • Durata progetto: 24 mesi

Golfo dell'Alaska: la diversa densità delle acque fa sì che queste non si mescolino mai tra loro. In questo caso, i due mari (il Mar Baltico e il Mare del Nord), hanno densità,

temperature e salinità così diverse da rendere impossibile il mescolamento.

MALATTIA

MEDICO: non trasferisce i contenuti reali

MALATO: aspettative irrealiste

Survey FADOI sulle gestione dei pazienti internistici nella fase di «fine vita»

Mercoledì 12 agosto 2015

Il tempo della comunicazione tra medico e

paziente costituisce tempo di cura

Art.1 Consenso informato, comma 8 Disegno di legge n. 2801 approvato dalla Camera

dei deputati il 20 aprile 2017

Nota: nella formazione del medico non è presente la «comunicazione»

La definizione di terminalità è incerta,

NON esiste uno strumento definitivo di screening

Obiettivo: ridurre l’impatto di questa incertezza sull’assistenza clinica, sul processo decisionale

condiviso e sulla comunicazione. RISOLVERE LA PARALISI PROGNOSTICA

Il percorso clinico assistenziale nelle insufficienze croniche d’organo «end-stage»

Documento di consenso per una pianificazione condivisa delle scelte di cura AIGO, AIPO, ANIARTI, ANMCO, IRC, SIAARTI, SICP, SIMEU, SIMG, SIN, SINN-GdB

2014

DOCUMENTO

DEL TAVOLO DI LAVORO AIOM-SICP

CURE PALLIATIVE PRECOCI e SIMULTANEE

2015

Linee guida per l’assistenza degli adulti nel fine vita NICE 2016

GRANDI INSUFFICIENZE D’ORGANO “END STAGE”: CURE INTENSIVE O CURE PALLIATIVE? “DOCUMENTO CONDIVISO” PER UNA PIANIFICAZIONE DELLE SCELTE DI CURA

2013 SIAARTI

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