Montecchio 2010Montecchio 2010

Az. Ospedaliera CTO-M. Adelaide, Torino

S.C. Neuro-Urologia Roberto Carone

L’URODINAMICA nella

L’URODINAMICA nella

Vescica Neurologica

Vescica Neurologica

Classificazione delle Vesciche neurologiche

• Classificazioni Neuro-anatomiche

• Classificazioni Funzionali

Livello della lesione SN

Urodinamica

(Danno Organico)

(Danno Funzionale)

Sindrome Lesionale

?Danno FunzionaleDanno Funzionale Danno OrganicoDanno Organico

Perché tali proposte classificative e di approccio diagnostico non ci soddisfano?

• Focalizzano l’attenzione solo sul basso apparato urinario

• Non prendono in considerazione la disabilità, l’handicap e la qualità della vita

• Definiscono la disfunzione sotto il profilo qualitativo ma non quantitativo.

S.I.UD Società Italiana di Urodinamica

SO.MI.PAR Società Medica Italiana di Paraplegia

Percorso seguito

• Costituzione di un comitato multidisiplinare di esperti (1998)

• Riesame della letteratura e valutazione dello stato dell’arte in Italia

• Stesura di una prima bozza e successivo coivolgimento di tutti gli operatori del settore

• Revisione della bozza alla luce dei commenti critici e proposte aggiuntive pervenute

• Consultazione Nazionale (Torino, giugno 2000)

SISTEMA STANDARDIZZATO

DI VALUTAZIONE

DELLA VESCICA NEUROLOGICA

NEL MIELOLESOStrumento elaborato dalle Società Scientifiche S.I.U.D. e SO.M.I.PAR

Sito della Fondazione Italiana della continenza:

http://www.contenuti-web.com sezione progetti: Progetto Piemonte

VALUTAZIONE TRIDIMENSIONALEVALUTAZIONE TRIDIMENSIONALE

MENOMAZIONEMENOMAZIONE DISABILITA’DISABILITA’ HANDICAP/QVHANDICAP/QVMENOMAZIONEMENOMAZIONE

URODINAMICAURODINAMICA

ALTO APPARATO URINARIOALTO APPARATO URINARIOQUESTIONARIQUESTIONARI

C

S D Bn Us

D Bn Us PVR

R /

Uut /

CcAH

SCIM III6

SCIMM III8QV

Sito della Fondazione Italiana della continenza:http://www.contenuti-web.com sezione progetti: Progetto Piemonte

C

S D Bn Us

D Bn Us PVR

CARATTERIZZAZIONE VIDEO-URODINAMICA

R /

Uut /

Cc

VALUTAZIONE MORFOLOGICA E FUNZIONALE

DELL’ALTO APPARATO URINARIO

AH

DISREFLESSIA AUTONOMA

SCIMM III6

SCIM III8

QV

DISABILITA’, HANDICAP

E QUALITA’ DELLA VITA

COMPLIANCE

a : 400 ml

b : stimolo, dolore, ecc…

c : contrazione detrusoriale

d : fuga d’urina

e : “safe bladder capacity”

Dopo b,d,e : volume di riempimento

C

C 10/d 250

COMPLIANCE di COMPLIANCE di 1010

a a 250 ml250 ml, quando compare, quando compare

una fuga d’urina.una fuga d’urina.

SENSIBILITA’

S - : assente

S + : parzialmente conservata

S ++ : normale

S +++ : accentuata

S

DETRUSORE

D – : ASSENZA DI CONTRAZIONE

D + : PRESENZA DI CONTRAZIONE

Il simbolo “+” è seguito da 3 numeri che indicano volume, massima pressione e durata della contrazione.

D

Comparsa di contrazione

detrusoriale

a 180 ml con pressione massima

di 95 cmH2O e durata di 45

sec.

D + 180/95/45”

BLADDER NECK

c : chiuso

o : aperto (d-LPP) – (2 numeri)

v : Valsalva (v-LPP) – (2 numeri)

dc: contrazione detrusoriale (- / +1 / + 2)

Bn

Il collo vescicale resta chiuso

durante il riempimento

ma si apre in Valsalva

ad una pressione addominale

di 70 cmH2O.

Bn c/v 250 / 70

SFINTERE STRIATO DELL’URETRA

cc : chiuso: chiuso

o o : aperto (d-LPP) – (2 numeri): aperto (d-LPP) – (2 numeri)

v v : Valsalva (v-LPP) – (2 numeri): Valsalva (v-LPP) – (2 numeri)

dcdc: contrazione detrusoriale : contrazione detrusoriale

US

Lo sfintere resta chiuso prima della contrazione detrusoriale e presenta una dissinergia di 2° tipo durante la contrazione.

US

c/dc +2

DETRUSORE

D - : acontrattilità (può seguire 1 numero)

D +: presenza di contrazione n (normale)

t (triggering)

2 numeri: Massima pressione - durata della contrazione.

D

Contrazione detrusoriale provocata, con una pressione massima di 80 cmH2O e della

durata di 20 sec.

D + t 80/20

“ – “ “ – “ : sinergia;: sinergia;

“ “ + 1 “ + 1 “ : ritardo e/o difetto di apertura;: ritardo e/o difetto di apertura;

“ “ + 2 “ + 2 “ : il collo resta chiuso.: il collo resta chiuso.

Bn BLADDER NECK

Il collo vescicaleIl collo vescicale

resta resta chiuso chiuso durante la durante la contrazione detrusorialecontrazione detrusoriale

Bn + 2

“ – “ “ – “ : sinergia: sinergia

“ “ + 1 “ + 1 “ : dissinergia di 1° grado: dissinergia di 1° grado

“ “ + 2 “ + 2 “ : dissinergia di 2° grado: dissinergia di 2° grado

“ “ + 3 “ + 3 “ : dissinergia di 3° grado : dissinergia di 3° grado

UsSFINTERE STRIATO

DELL’URETRA

Dissinergia Dissinergia vescico-sfinterica vescico-sfinterica

di di 3°3° grado oppure grado oppure

Us + 3

PVRPVRRESIDUO VESCICALE RESIDUO VESCICALE

PVR è seguito da un numero (ml)numero (ml)

“ “ a ” : a ” : assoluta incapacità di svuotamentoassoluta incapacità di svuotamento

PVR

C 40/c

S -

D+ 200/120/30

2

Bn

c/dc -

Us

c/dc +3

D +

p 80/20Bn - Us + 2 PVR 100

R

U.u.t

Cc

AHI

R

H

Q

A 200 m l di riempimento, inA 200 m l di riempimento, in assenzaassenza di sensibilità, compare (quando di sensibilità, compare (quando la pressione di base è di 5 cmHla pressione di base è di 5 cmH22O) una contrazione detrusoriale diO) una contrazione detrusoriale di

120 cmH120 cmH22OO della durata didella durata di 30 sec.30 sec.

Durante la contrazione, buona e sinergica apertura del collo ma Durante la contrazione, buona e sinergica apertura del collo ma mancata apertura dello sfintere uretrale.mancata apertura dello sfintere uretrale.

C 40/c

S -

D +

200/120/30”

Bn

c/dc -

Us

c/dc +3

Quando il paziente viene invitato a mingere, la PSP determina una Quando il paziente viene invitato a mingere, la PSP determina una contrazione detrusoriale di contrazione detrusoriale di 80 cmH80 cmH22OO della durata di 20 della durata di 20

secondi. secondi.

Buona e sinergica apertura del collo vescicale, maBuona e sinergica apertura del collo vescicale, ma dissinergia dissinergia sfinterica di 2° gradosfinterica di 2° grado, con svuotamento vescicale incompleto , con svuotamento vescicale incompleto (PVR = 100 ml).(PVR = 100 ml).

D +

p 80/20

Bn - Us + 2 PVR 100

R /

Uut /

Cc

VALUTAZIONE MORFOLOGICA E FUNZIONALE

DELL’ALTO APPARATO URINARIO

R = REFLUSSO VESCICO-URETERALER = REFLUSSO VESCICO-URETERALELATOLATOGRADO (0 GRADO (0 5) 5)i = INTERMITTENTE i = INTERMITTENTE p = PERSISTENTEp = PERSISTENTEdc = CONTRAZIONE DETRUSORIALE ( V e P)dc = CONTRAZIONE DETRUSORIALE ( V e P)

U.u.t. = ALTO APPARATO URINARIOU.u.t. = ALTO APPARATO URINARIOIDRONEFROSI (0 IDRONEFROSI (0 3) 3)LATOLATOFUNZIONALITA’ (A FUNZIONALITA’ (A D) D)

Cc: CLEARANCE CREATININACc: CLEARANCE CREATININA__ ml/min__ ml/min

C

S D Bn Us

D Bn Us PVR

R 0 / 2i –180,20

U.u.t. 0 / 1 – A

Cc 95 AH

I

R

H

Q

R

U.u.t

CcAH 0

I

R

H

Q

DISREFLESSIA AUTONOMA (0 2)

C

S D Bn Us

D Bn Us PVR

R

U.u.t

CcAH

SCIM III6

SCIM III8QV

““Spinal Cord Indipendence Measure, Version III - SCIM III – Spinal Cord Indipendence Measure, Version III - SCIM III –

Domanda n° 6 : gestione della disfunzione vescico-sfinterica

3 = residuo vescicale post-minzionale > a 100 ml, no cateterismo abituale o cateterismo ad intermittenza da care-giver

0 0 = catetere a permanenza

6= residuo vescicale < a 100 ml o esecuzione del cateterismo ad intermittenza con necessità di assistenza per l’utilizzo di dispositivi esterni di raccolta

9 = esecuzione del cateterismo ad intermittenza; l’utilizzo di dispositivi esterni di raccolta non richiede assistenza

11= esecuzione del cateterismo ad intermittenza; continente nell’intervallo tra i cateterismi, non necessità di dispositivi esterni di raccolta

13= residuo vescicale < a 100 ml, utilizzo di soli dispositivi esterni di raccolta senza necessità di assistenza

15= residuo post-minzionale < a 10 ml, soggetto continente, non necessita di utilizzo di dispositivi esterni di raccolta.

C

S D Bn Us

D Bn Us PVR

R

U.u.t

CcAH

SCIM III6

SCIM III8QV

““Spinal Cord Indipendence Measure, Version III - SCIM III – Spinal Cord Indipendence Measure, Version III - SCIM III –

Domanda n° 8: utilizzo del bagno (igiene perineale, svestizione/vestizione prima e dopo, utilizzo di assorbenti o pannolini)

0 = necessità di assistenza totale 1 = necessità di assistenza parziale – il soggetto non è in grado di lavarsi da solo

2 = necessità di assistenza parziale – il soggetto è in grado di lavarsi autonomamente

4 = è in grado di utilizzare il bagno in maniera autonoma per ogni necessità ma necessità di dispositivi speciali

5 = è in grado di utilizzare il bagno in maniera autonoma; non necessita di dispositivi speciali

C

S D Bn Us

D Bn Us PVR

R

U.u.t

CcAH

SCIM III6

SCIM III8QV

Valutazione della Qualità delle vita. Viene somministrata la domanda del questionario I-PSS

0: felice1: contento2: abbastanza soddisfatto3: un misto (sia soddisfatto che insoddisfatto)4: dispiaciuto5: infelice6: disperato

Come si sentirebbe se dovesse trascorrere il resto della sua vitacon la sua attuale condizione urinaria?

International Lower Urinary Tract Function Basic Spinal Cord injury Data Set

Spinal Cord (2008) 46, 325-330

C 20 a

S - D - Bn c Us c

CARATTERIZZAZIONE VIDEO-URODINAMICA

Paziente tetraplegico (ASIA A). Terapia antimuscarinica e cateterismi ad intermittenza. Ottima continenza: non fughe di urina tra un cateterismo e l’altro. Assenza di infezioni urinarie sintomatiche; sintomi e segni di Disreflessia autonoma di modesta entità

Tutto bene ma…

Il paziente non è autonomo nella manovra del cateterismo ed a causa di tale completa dipendenza da altri non è assolutamente

soddisfatto della sua situazione

SCIM III6 33

SCIM III8 00QV 5

SCIM III 6: 3= cateterismo ad intermittenza da care-giver

SCIM 8: 0= necessità di assistenza totale

QV: 5= se dovessi trascorrere il resto della vita con l’attuale condizione urinaria…: infelice

C 12 c

S +D +

180/75/45Bn cdc -

Us cdc +2

CARATTERIZZAZIONE VIDEO-URODINAMICA

Viene sospesa la terapia antimuscarinica : compaiono fughe di urina tra un cateterismo e l’altro (urinal condom); i sintomi e segni di disreflessia autonoma divengono più importanti. Il numero dei cateterismi viene ridotto a 2 con RV di circa 120 ml.

Il paziente è meno dipendente (deve essere sottoposto a soli due cateterismi al di) ma la DA è peggiorata .

C 20 c

S +D +

230/35/35Bn cdc -

Us cdc +1

SCIM6 6

SCIM8 0 QV 2

CARATTERIZZAZIONE VIDEO-URODINAMICA

Il paziente viene sottoposto ad intervento endoscopico di sfinterotomia. Non deve più sottoporsi a cateterismi ad intermittenza (RV < 100) e la DA si risolve quasi del tutto

QV 2= se dovessi trascorrere il resto della vita con l’attuale condizione urinaria…:abbastanza soddisfatto

ICI 2009

ICI 2009