Ambulatori per problemi: valutazione dei risultati

Lino Gambarelli

XX Congresso Nazionale Csermeg Costermano (VR) 25 ottobre 2008

We have a team…!!

Ambulatori per problemiIpertensione

Diabete tipo 2

Scompenso cardiaco

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Diabete

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Diabetici / popolazione

519 pazienti con diabete su una popolazione di 8800 assistiti (6%)

(Secondo i dati Istat 2006 la prevalenza del diabete nella popolazione italiana è del 4,5%).

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Ambulatorio Diabete 2

0

2000

4000

6000

8000

10000

Serie1 8800 519 239

assistiti diabetici dia2/Am.Ded

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I pazienti non seguiti in Ao?

Pazienti in trattamento insulinicoPazienti con recenti IMA o IctusPazienti con gravi complicanze (piede…)Pazienti non deambulanti in ADIPazienti diabetici che il medico non ritiene di inserire Pazienti diabetici che il medico non ritiene di inserire nell’ambulatorio per probleminell’ambulatorio per problemiPazienti che non hanno dato il consenso

Giovani poco disposti ad accettare di essere “cronici” Non aderenti ai protocolli proposti per varie

motivazioni (perché è troppo impegnativo, perchè ”non sono poi così grave…”)

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Caratteristiche dei pazienti

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0

50

100

150

200

250

Serie1 239 110 129

Totale donne uomini

46% 54%

Età media 68 a. (20-89)

ATTIVITA’PREST / ANNO

VISITE MEDICHE generali orientate 3 Medico/IPGLICEMIA BASALE E GLICOSURIA GLICEMIA POST-PRANDIALE

3 IP

PRELIEVO PER Hb GLICATA 2 IPCOMPILAZIONE CARTELLA e RICHIAMO dei non responders

Medico/IP

EDUC. SANITARIA INDIVIDUALE 3 IPSorveglianza della popolazione per: - identificare soggetti a rischio DM - diagnosi della malattia diabetica

MedicoIP

Centro

Prescrizione esami del follow-up 2 Medico

Screening complicanze variabile Medico e Centro

Altri esamiMicroalbuminuria (ogni 24 mesi o 12/6 mesi)Creatinina, Uricemia, Quadro lipidico completoSe indicati: - Parametri epatici, Elettroliti, Fibrinogeno, Acido lattico (ogni 24 mesi)Fundus oculi (ogni 24 mesi, se positivo intervalli minori)Indice dì Winsor (ogni 24 mesi)Neuropatia arti inferioriECG (ogni 24 mesi) (tutti accertamenti eseguiti in ambulatorio della medicina di

gruppo tranne il fundus oculi)

Visite dedicate all’Amb. DM2

0

10000

20000

30000

40000

50000

totale/anno 43200 4800

diabete 1500 720

Medici Infermiere

43.200

1500 (3,5%) 4800 720 (15%)

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Attività mensile Infermiere

10 ore a settimana

Circa 40 ore al mese

Per un totale di tempo intorno ad ¼ del tempo totale delle attività delle infermiere e il 15% di tutte le prestazioni infermieristiche

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HbAc1

0

50

100

150

200

250

Serie1 239 100 139

Tot Pz HbAc1>7 HbAc1=/<7

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58%42%

Il valore di HbAc1 si è ridotto di almeno l’1% nell’80% dei pazienti seguiti in ambulatorio dedicato

Pressione arteriosa

0

50

100

150

200

250

Serie1 239 95 144

Tot.Pz <130/80 >130/80

60%40%

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BMI>30

0

50

100

150

200

250

Serie1 239 88 151

Tot.Pz BMI<30 BMI>30

63%37%

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Scompenso cardiaco

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Obiettivo

Valutare dopo un anno di attività la aderenza a questo tipo di assistenza da parte del paziente

Valutare la ricaduta sui ricoveri dei pazienti seguiti nell’ambulatorio dedicato allo scompenso cardiaco.

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Ao per scompenso cardiaco

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0

2000

4000

6000

8000

10000

Serie1 8800 88 31

assistiti SC totali SC in Ao

1%

Scompenso cardiaco in Ao

HF in Ao35%

Hf non in Ao65%

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Caratteristiche dei pazienti 18 di sesso maschile e 13 di sesso femmine con una età media di 70 anni.Gravità: classe NYHA II / III1 o più ricoveri nell’anno precedente l’inserimento nell’AoConsenso ad essere seguito in Ao (scritto e condiviso)Possibilità di raggiungere l’ambulatorio

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ATTIVITA’PREST / mese

OPERATORE/I

Visita medica (dopo incontro con IP) 1 (se necessaria)

Medico/IP

Controllo PA, FC, peso, presenza edemi, sintomi soggettivi come dispnea o astenia.

1/2 IP

Verifica difficoltà ad assumere farmaci (anche telefonica)

Ad ogni visita e al bisogno

IP

Rinforzo raccomandazioni gestione terapia Ad ogni visita e al bisogno

IP

COMPILAZIONE CARTELLA Ad ogni visita Medico/IP

EDUC. SANITARIA INDIVIDUALE (stili di vita) 2 IPRICHIAMO dei non responders IP

Prescrizione esami del follow-up e appuntamenti esami

variabile Medico/IP

Invio secondo livello variabile Medico

Attività infermieristica(mese)

0

100

200

300

400

500

Serie1 401 20 63

Contatti totali Ao HF Ao Diabete

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Situazione dopo 1 anno di Ao

0

5

10

15

20

25

30

35

totale seguiti in Ao usciti

totale

seguiti in Ao

usciti

3124

7

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Drop outDecessi 4 (non a causa di patologia cardiaca ma in tre casi per neoplasia e un caso per patologia respiratoria) Non “complianti” 3 (si sono ritirati perché hanno ritenuto troppo impegnativa per loro una tale modalità assistenziale).

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Pazienti con 1 o più ricoveri nell’ultimo anno

25%

75%

1 o >1

nessun ricovero

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We have a dream…

www.studiomedicoscandiano.it

Grazie per l’attenzione!