• G. Impedovo (Taranto)

Malattia carotidea nel diabetico e nel dializzato

Relatore: Dott. G. ImpedovoDirettore U.O. Chirurgia Vascolare Taranto

I PAZIENTI CON DIABETE MELLITO ED II PAZIENTI CON DIABETE MELLITO ED I

DIALIZZATI HANNO UN RISCHIO PIU' ELEVATODIALIZZATI HANNO UN RISCHIO PIU' ELEVATO

DI SVILUPPAREDI SVILUPPARE

MALATTIE CARDIOVASCOLARIMALATTIE CARDIOVASCOLARI

Studi mostrano un chiaro aumento del rischio di Studi mostrano un chiaro aumento del rischio di eventi cardiaci perioperatori eventi cardiaci perioperatori nei pazienti con nei pazienti con diabete ed I.R.C. - dopo chirurgia maggiore, diabete ed I.R.C. - dopo chirurgia maggiore,

per esempio dopo trapianto renale, per esempio dopo trapianto renale, endoarteriectomia carotidea e PTCA.endoarteriectomia carotidea e PTCA.

ALLO STATO ATTUALE NON CI SONO STUDI CHE MOSTRANO UNA EVOLUZIONE

DIFFERENTE DELLA PLACCA CAROTIDEA IN QUESTI PAZIENTI RISPETTO AI COMUNI

PAZIENTI ATEROSCLEROTICI

DIABETE MELLITO

Clinical predictors of increased perioperative cardiovascular risk. ECG indicates electrocardiogram. *The American College of Cardiology National Database Library defines recent MI as greater that 7 days but less than or equal to 1 month (30 days). †May include ‘stable’ angina in patients who are unusually sedentary. ‡From reference 25 reproduced with permission. From reference 47 reproduced with permission

Major

Unstable coronary syndromes

Recent myocardial infarction* with evidence of important ischaemic risk by clinical symptoms or non‐invasive study

Unstable or severe angina† (Canadian Class III or IV)‡

Decompensated congestive heartfailure

Significant arrhythmias

High‐grade atrioventricularblock

Symptomatic ventricular arrhythmias in the presence of underlying heart disease

Supraventricular arrhythmias with uncontrolled ventricular rate

Severe valvular desease

Clinical predictors of increased perioperative cardiovascular risk. ECG indicates electrocardiogram. *The American College of Cardiology National Database Library defines recent MI as greater that 7 days but less than or equal to 1 month (30 days). †May include ‘stable’ angina in patients who are unusually sedentary. ‡From reference 25 reproduced with permission. From reference 47 reproduced with permission

Intermediate

Mild angina pectoris (Canadian Class I or II)

Prior myocardial infarction by history or pathological Q waves

Compensated or prior congestive heart failure

Diabetes mellitus

Clinical predictors of increased perioperative cardiovascular risk. ECG indicates electrocardiogram. *The American College of Cardiology National Database Library defines recent MI as greater that 7 days but less than or equal to 1 month (30 days). †May include ‘stable’ angina in patients who are unusually sedentary. ‡From reference 25 reproduced with permission. From reference 47 reproduced with permission

Minor

Advanced age

Abnormal ECG (left ventricular hypertrophy, left bundle branch block, ST–T abnormalities)

Rhythm other than sinus (e.g. atrial fibrillation)

Low functional capacity (e.g. inability to climb one flight of stairs with bag of groceries)

History of stroke

Uncontrolled systemic hypertension

La patogenesi del danno ateromasico a carico delle piccole arterie dei soggetti diabetici sembra correlarsi ad una interazione tra insulina e cellule muscolari liscie.

L'aterosclerosi cerebrovascolare nel diabetico è una malattia diffusa sopratutto nel circolo intracranico.

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Pazienti con insufficienza renale cronica hanno una prognosi peggiore in termini di complicanze e mortalita' per la presenza di altri fattori di rischio quali:

ipertensione arteriosa

malattie vascolari periferiche

Nei pazienti affetti da Nei pazienti affetti da I.R.C.I.R.C. si apprezza si apprezza un incremento delle un incremento delle calcificazioni calcificazioni vascolari, sia a livello dell'intima che della vascolari, sia a livello dell'intima che della media, media, causando un aumento di morbilità causando un aumento di morbilità e mortalità.e mortalità.

Tali calcificazioni hanno un pattern di Tali calcificazioni hanno un pattern di distribuzione segmentaria che interessa distribuzione segmentaria che interessa in genere la biforcazione dei vasi fra in genere la biforcazione dei vasi fra questi anche questi anche l’arteria carotidel’arteria carotide..

Colpiti sono anche i giovani in dialisi, ma sembra che l’evoluzione della placca

sia più rapida nei pazienti in pre-trattamento sostitutivo.

IN FASE DI STUDIO E SPERIMENTAZIONE

I BIOMARKERS DELL'INFIAMMAZIONE

COINVOLTI NELL'EVOLUZIONE DELLA PLACCA ATEROSCLEROTICA, I QUALI ASSOCIATI AI COMUNI ESAMI DI ROUTINE: ECOCOLOR DOPPLER, ANGIO TC, RMN, ANGIOGRAFIA; DANNO LA POSSIBILITA' DI INDIVIDUARE PRECOCEMENTE LE “PLACCHE A RISCHIO” E QUINDI DI INTERVENIRE PRONTAMENTE.

DI VITALE IMPORTANZA E’ INSTAURARE UNA TERAPIA PRECOCE CON

STATINE

PER LA STABILIZAZZIONE DELLA PLACCA.

I risultati dell’ endoarteriectomia carotidea (CEA) in pazienti con insufficienza renale cronica (IRC)

sono contraddittori

L'alto tasso di mortalita’ osservato nei pazienti con livelli di creatinina sierica di 3 mg / dL o più, dopo CEA indica un approccio di attesa, se possibile, nella gestione di pazienti asintomatici

Carotid endarterectomy in patients with chronic renal insufficiency: a recent series of 184 cases. Ascher E et al

I pazienti in dialisi hanno alti tassi di ictus o morte perioperatoria a lungo termine a seguito di CEA o CAS per stenosi asintomatica.Intervento carotidea in questi pazienti sembra essere inappropriata.

Revascularization of Asymptomatic Carotid Stenosis Is Not Appropriate In Patients on Dialysis Joseph Sidaoui

I pazienti sottoposti a dialisi non sono a maggiore rischio di sviluppo di complicanze quando sottoposti a endoarterectomia carotidea rispetto alla popolazione generale.

Patients requiring dialysis are not at risk of greater complication after carotid endarterectomy. Amin A. et al

STENO SI CARO TIDEA

Il m iglior trattam ento è quello che viene scelto valutando accuratam ente:

• Il paziente

• Il tipo d i lesione

C AS o C EA?

D E C IS IO N E

P a zien ti b en e in fo rm a ti

M ed ico ch e a b b ia fa m ilia rità co n en tra m b e le p ro ced ure

CONCLUSIONI

Nei pazienti sintomatici o asintomatici, in assenza di importanti comorbilità la TEA rappresenta la tecnica di scelta .

Lo stenting carotideo è favorito nei casi di elevato rischio anestesiologico o chirurgico.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE