Francesco AngelicoI Clinica medica – Sapienza Università di Roma

Corso ACSA di Aggiornamento

"FATTORI DI RISCHIO O REGOLATORI DELLA VITA?”

Roma, 5 giugno 2010

Ruolo delle statine nel trattamento delle alterazioni Ruolo delle statine nel trattamento delle alterazioni lipidiche presenti nella sindrome metabolicalipidiche presenti nella sindrome metabolica

Statine e malattie cardiovascolari

• Nell’ultimo decennio, numerosi estesi trial clinici controllati hanno dimostrato gli effetti benefici per la prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovadcolari nei soggetti con colesterolemia elevata e, più recentemente, anche in soggetti con colesterolemia compresa nei valori medi.

La piramide dell’evidenzaTrials clinici con statine in popolazioni con differente rischio

Colesterolo molto elevato con cardiopatia o infarto

Colesterolo moderatamente elevato in soggetti ad alto rischio di cardiopatia o infarto

Colesterolo normale con cardiopatia o infarto

Colesterolo alto con assenza di cardiopatia o infarto

Nessuna storia di cardiopatia o infarto, livelli medi di CT e C-LDL, ma C-HDL al di sotto dei valori medi

4S

PLAC I/II, KAPS, REGRESS

CARE

WOSCOP

AFCAPS/TexCAPS

Relazione fra colesterolo LDL e rischio cardiovascolare

• 1% riduzione del colesterolo LDL = 1% riduzione del rischio

• 30/40% riduzione del colesterolo-LDL = 30/40% riduzione del rischio

Effetto pleiotropico delle statine

• La terapia con statine, oltre a ridurre i valori di LDL e a ridurre lo spessore della tonaca Intima-Media, esercita effetti su molti altri fattori coinvolti nella patogenesi dell’aterosclerosi:

- la trombogenicità della placca, - la proliferazione e la migrazione cellulare, - la funzione endoteliale - la tendenza al processo trombotico.

Colesterolo LDLColesterolo LDL

• La riduzione del colesterolo LDL deve essere La riduzione del colesterolo LDL deve essere il primo obiettivo della terapia per la il primo obiettivo della terapia per la prevenzione degli eventi cardiovascolariprevenzione degli eventi cardiovascolari

• Più basso il colesterolo-LDL, meno eventi cardiovascolari

The lower, the betterThe lower, the better

• Più alto il rischio, maggiore la necessità di abbassare il colesterolo LDL e di effettuare una terapia più aggressiva

Rischio cardiovascolare residuo nei pazientitrattati con statine

The MRC/BHF Heart Protection Study

Heart Protection Study Collaborative Group (2002)

Placebo Statina

Anni di follow-up

% P

azie

nti

0 1 2 3 4 5 6

10

20

30

0

Riduzione del rischio =24%(p<0.0001) Il 19.8% dei pazienti

Trattati con statine hanno avuto un Evento cardiovascolareMaggiore in 5 anni.

Rischio cardiovascolare residuo dopo terapia con statine

• Quattro recenti trials clinici randomizzati hanno dimostrato che una terapia più aggressiva con statine sembra più efficace rispetto alla terapia abituale sulla riduzione degli eventi cardiovascolari in pazienti con malattia coronarica stabile (TNT, IDEAL) o con sindrome coronarica acuta (PROVE-IT, A to Z)

Metanalisi dei recenti trials che hanno confrontato la terapia aggressiva con statine con la terapia

standard

RISCHIO CARDIO-METABOLICO

GLOBALE

FATTORI DI RISCHIO

Età

Sesso maschile

LDL ↑

Ipertensione

Fumo

Diabete

SINDROME METABOLICA

Obesità viscerale

TG ↑

HDL ↓

IFG

LDL piccole/dense

Infiammazione

Trombosi

Insulino resistanza

Pressione arteriosa ↑

+ =

Linee Guida ATP III

• Riduzione delle LDL: target primario della terapia

• Sindrome metabolica: target secondario oltre la riduzione delle LDL

LDL colesterolo: quanto abbassarlo?

Stratificazione del rischio

PREVENZIONE PRIMARIA

• Soggetti a basso rischio• Fattori di rischio multipli• Sindrome metabolica• Diabete• Dislipidemie genetiche

PREVENZIONE

SECONDARIA• CHD stabile• CHD + sindrome

metabolica• CHD + diabete• Sindromi coronariche

acute

National guidelines and clinical trial data support the following LDL cholesterol goals in all persons, and in those with insulin resistance:

Primary prevention: use NCEP guidelines plus one additional risk factor for metabolic syndrome when present

Lower risk <130 mg/dLHigher risk <100 mg/dL

Secondary prevention: <70 mg/dL

Nessuno o 1 fattore di

rischio

Fattori di rischio

multipli (SM)

CHD stabile o

equivalenti di rischio

coronarico

CHD stabile +

SM/diabeteSindromi

coronariche

<160 <130 <100 <70

Valori ideali di colesterolo LDL

PREVENZIONE PRIMARIA PREVENZIONE SECONDARIA

La Dislipidemia Metabolica

• Una dislipidemia molto aterogenica in soggetti obesi e sedentari con “normali” livelli di colesterolo LDL.

• La sindrome metabolica può rappresentare una via alternativa verso l’arteriosclerosi, nella quale la malattia può svilupparsi in assenza di una condizione di ipercolesterolemia.

La Dislipidemia metabolica

I tre componenti maggiori sono:

L’aumento delle lipoproteine ricche in

trigliceridi a digiuno e nella fase postprandiale

La diminuzione del colesterolo HDL L’aumento delle lipoproteine LDL piccole e

dense

Mechanisms Relating Insulin Resistance and Dyslipidemia

Fat CellsFat Cells LiverLiver

KidneyKidneyInsulinInsulin

IRIR XX

((CETPCETP))

CECE

TGTG Apo BApo B VLDLVLDL

((CETPCETP))

VLDLVLDL HDLHDL

((lipoprotein or hepatic lipaselipoprotein or hepatic lipase))

SDSDLDLLDL

LDLLDL

TGTGApo A-1Apo A-1

TGTGCECE

FFAFFA

Azioni anti-aterogene delle HDL

Trasporto inverso del colesteroloUscita del colesterolo cellulare

Azione anti-infiammatoriaAzione anti-infettiva

Azione anti-ossidanteAzione anti-tromboticaAzione anti-apoptotica

VasodilatazioneRiparazione endoteliale

Basso HDL si associa ad elevato rischio cardiovascolare anche se i livelli di colesterolo LDL sono ben controllati (studio TNT)

Terapia con statine, colesterolo HDL e progressione della stenosi coronarica

Rischio residuo

I risultati degli studi clinici suggeriscono che i pazienti che raggiungono i target secondari hanno meno eventi

Le opzioni terapeutiche comprendono: Fibrati per ridurre la trigliceridemia Niacina per aumentare il colesterolo HDL and Dosaggi elevati di statine e/o l’aggiunta di

ezetimibe per ridurre ulteriormente il colesterolo LDL e

l’apoB

Queste terapie devono essere validate da risultati di trials clinici