focus: L’Embolia Polmonare

Dott. Gabriele Crimi

gabrielecrimi@gmail.com

Cardiologo Interventista

IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italy

Cuore e non solo

Sciogliere o togliere il trombo?

Genova, 27.01.2018

DISCLOSURE INFORMATION

Dott. Gabriele Crimi

negli ultimi due anni NON ho avuto rapporti anche di

finanziamento con soggetti portatori di interessi

commerciali in campo sanitario

Embolia Polmonare (EP)

Incidenza annuale

– ≈300,000 casi/anno in UE1

– ≈ 15% delle morti ospedaliere sono causate o concausate da PE2

– EP terza causa di morte dopo infarto miocardico e stroke

Trombo-embolismo venoso

– Embolia polmonare (EP) generalmente origina da trombosivenosa profonda (TVP) • ≈ 80% con EP hanno evidenza di TVP

• EP si verifica nel ≈ 50% dei pazienti con trombosi prossimale

– EP complica allettamenti prolungati, degenze oncologiche post-chirurgiche, scompenso cardiaco

Torbicki et al. Eur Heart J 2008;29: 2276–2315 Kasper et al. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1165-1171

EP: Stratificazione prognostica

Goldhaber et al. Lancet 1999;353:1386-1389

Massiva EP [Alto rischio]

58% mortalità @ 3 mesi

Submassive EP

[Rischio intermedio]

10% mortalità @ 3 mesi

Minore EP

[basso rischio]

<2% mortalità @ 3 mesi 55% 5%

40%

Sovraccarico RV e prognosi

• Il sovraccarico RV si associa a incremento di mortalità anche in pazienti emodinamicamente stabili1

• Un rapporto RV:LV >0.9 in pazienticon EP è un predittore indipendentedi mortalità2,3

1. Goldhaber S, Visani L, DeRosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). The Lancet; Apr 24,1999; 353,9162; Health Module pg. 1386.

2. Fremont et al. Prognostic Value of Echocardiographic Right/Left Ventricular End-Diastolic Diameter Ratio in Patients with Acute Pulmonary Embolism. CHEST 2008; 133:358-362.

3. Van der Meer et al. Right Ventricular Dysfunction and Pulmonary Obstruction Index at Helical CT: Prediction of Clinical Outcome during 3-month Follow-up in Patients with Acute Pulmonary Embolism. Radiology 2005; 235:798-803.

Cuore e non solo

EP: Stratificazione prognostica

ESC Guidelines Pulmonary Embolism 2014

EP trattamento

Modified from ESC Guidelines Pulmonary Embolism

Alto rischioRischio

intermedio-altoRischio

intermedio-bassoBasso rischio

Terapia anticoagulante (AC)

• LMWH/Fondaparinux Classe IA e TAO (INR 2-3) Classe IB *• NAO (Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran, Edoxaban) Classe IB

* UH + TAO in pazienti con insufficienza renale cronica o alto rischio

Terapia AC +Terapia Riperfusiva• Trombolisi

Classe IB• Trans-catetere

Classe IIaC• Chirurgica

Classe IC

Vantaggi terapia riperfusiva

Ridurre le dimensioni del trombo

• Migliorare la portata polmonare

-> V/Q scambi alveolari

• Ridurre sovraccarico pressorio ventricolare destro

-> shock

• Ridurre il rischio di sviluppare ipertensione polmonarecronica

-> Limitazioni funzionali, sequele

Piazza and Goldhaber. Vascular Medicine 2010 15(5):419-428

Limiti terapia riperfusiva ev

Trombolisi sistemica

• In studi randomizzati1

– 13% di eventi emorragici maggiori

– 1.8% of emorragia intracranica

• Nel mondo reale2

– 20% di major bleeding

– 3% di emorragia intracranica

• Il rapporto rischio/beneficio della trombolisi sistemica è vantaggioso nei pazienti ad alto rischio (mortalità >20%) ma non in qualli a rischio intermedio

1. Eur Heart J 2008: 29:2276-2315 2. Am J Cardiol. 2006;97:127-9

Limiti terapia riperfusiva ev

N=72,230 pazienti 1999-2008

EP + shock o supporto ventilatorio

Stein PD. Thrombolitic Therapy in Unstable Patients: Saves Lives but Underused. AJM 2012;125:465-70

Controindicazioni a tpriperfusiva ev

ESC Guidelines Pulmonary Embolism 2014

Riperfusione trans-catetere

ESC Guidelines Pulmonary Embolism 2014

Angiojet 8F Zelante DVT system

www.bostonscientific.com/en-US/products/thrombectomy-systems/angiojet-ultra-coronary-thrombectomy-system.html

Angiojet caso clinico

• NA, donna 48 anni

• BMI >35

• Sincope -> 118 PEA -> EP

• Esclusa trombolisi per abbondante menorragia

• Esclusa chirurgia per condizioni emodinamiche labili

• ECMO e riperfusione trans-catetere

Cuore e non solo

Angiojet caso clinico

Cuore e non solo

Angiojet caso clinico

Cuore e non solo

Angiojet caso clinico

Cuore e non solo

Angiojet FDA blackbox

Cuore e non solo

” It appears on a prescription drug’s label and is designed to call attention to serious or life-threatening risks “

Trombolisi loco regionale adiuvata da catetere a ultrasuoni EkoSonic

Infusion Catheter

Ultrasonic Core

Cuore e non solo

EkoSonic

20Braatan et al. Thrmob Haemost 1997;78:1063-8.Francis et al. Ultrasound in Medicine and Biology, 1995;21(5):419-24.Soltani et al. Physics in Medicine and Biology, 2008; 53:6837-47.

EkoSonic

21Braatan et al. Thrmob Haemost 1997;78:1063-8.Francis et al. Ultrasound in Medicine and Biology, 1995;21(5):419-24.Soltani et al. Physics in Medicine and Biology, 2008; 53:6837-47.

ULTIMA study: RCT efficacia vs UH

SEATTLE II study: 1 arm study efficacia e sicurezza

OPTALYSE PE study: dose finding

EkoSonic evidenze scientifiche

Cuore e non solo

EkoSonic ULTIMA study

Kucher et al. Circulation. 2014;129:479-486

EkoSonic ULTIMA study

Kucher et al. Circulation. 2014;129:479-486

EkoSonic SEATTLE II study

Piazza G. et. al. JACC Cardiovasc Interv. 2015 Aug 24;8(10):1382-92. doi: 10.1016/j.jcin.2015.04.020.

Ultrasound-facilitated fibrinolysis using EKOS®

– If unilateral PE: tPA 1 mg/hr using one device for 24 hours

– If bilateral PE: tPA 1 mg/hr per device (using two simultaneously) for 12 hours

EkoSonic SEATTLE II study

Piazza G. et. al. JACC Cardiovasc Interv. 2015 Aug 24;8(10):1382-92. doi: 10.1016/j.jcin.2015.04.020.

EkoSonic SEATTLE II study

Piazza G. et. al. JACC Cardiovasc Interv. 2015 Aug 24;8(10):1382-92. doi: 10.1016/j.jcin.2015.04.020.

Clinical outcomes* N = 150

Mean length of stay ± SD, days 8.8 ± 5

In-hospital death, n (%) 3 (2)

30-day mortality**, n (%) 4 (2.7)

Serious adverse events due to device, n (%) 2 (1.3)

Serious adverse events due to t-PA, n (%) 2 (1.3)

IVC filter placed, n (%) 24 (16)

Major bleeding within 30 days**, n (%)

GUSTO moderate**

GUSTO severe**

17 (11.4)

16 (10.7)

1 (0.7)

Intracranial haemorrhage, n (%) 0 (0)*All death, serious adverse and bleeding events were adjudicated by an independent safety monitor

**N = 149 (1 patient lost to follow-up)

EkoSonic OPTALYZE PE study

Piazza G. “A Prospective, Single-Arm, Multicenter Trial of Ultrasound-Facilitated, Low-Dose Fibrinolysis for Acute Massive and Submassive Pulmonary

Embolism (SEATTLE II).” American College of Cardiology 63rd Annual Scientific Session, Washington DC, March 30, 2014.

EkoSonic OPTALYZE PE study

Piazza G. “A Prospective, Single-Arm, Multicenter Trial of Ultrasound-Facilitated, Low-Dose Fibrinolysis for Acute Massive and Submassive Pulmonary

Embolism (SEATTLE II).” American College of Cardiology 63rd Annual Scientific Session, Washington DC, March 30, 2014.

4-8 mg r-tPA

EkoSonic CE and FDA approved

• EP a rischio basso/intermedio -> AC

• EP a rischio intermedio/alto-> rTPA + AC

– La trombolisi sistemica ha limiti e complicanze severe

– Terapie trans-catetere sono efficaci e sottoutilizzate

Sciogliere o togliere il trombo?

Cuore e non solo

focus: L’Embolia Polmonare

Cuore e non solo