Rischio di lesioni da malposizionamento intraoperatorio23-30 Novembre 2010

Fisiopatologia delle lesioni da malposizionamento

Dr.ssa Lavinia Fattorini

U.O.C Anestesia, Analgesia e RianimazioneDir. Tonino Bernacconi

Il posizionamento di un paziente per una procedura chirurgica è spesso un COMPROMESSO tra ciò che un paziente anestetizzato può tollerare, sia strutturalmente che fisiologicamente, e ciò che il team chirurgico richiede per accedere ai suoi target anatomici.

Postura ed modificazioni apparatocardiocircolatorio e respiratorio

Inclinazione della testa in

basso:• Posizione di

Trendelenburg (inclinazione di 35°-40° della testa verso il basso)

• Posizione litotomica + Trendelenburg

Postura ed modificazioni apparatocardiocircolatorio e respiratorio

Si verifica:• Aumento del ritorno venoso nella regione del torace,

collo e capo.• Aumento del lavoro cardiaco• Stasi venosa al capo, congestione mucosa

nasale e congiuntivale• Aumento della pressione intracranica ed intraoculare• Spostamento craniale della massa addominale con

riduzione delle escursione caudale del diaframma• Riduzione della compliance polmonare, riduzione della

capacità vitale e della capacità funzionale residua e squilibrio ventilazione perfusione.

Postura ed modificazioni apparatocardiocircolatorio e respiratorio

Posizioni a testa elevata:• anti-Trendelenburg in

decubito dorsale• Posizione semiseduta

Si verifica:• Ipotensione posturale• L’escursione del diaframma non

è ridotta dai visceri addominali• Aumento della capacità

funzionale residua• In ventilazione meccanica non si

registrano aumenti importanti della P. di insufflazione

Postura e modificazioni dell’apparato respiratorio

Postura ed modificazioni apparatocardiocircolatorio e respiratorio

• Posizione prona:

Addome quanto più

possibile libero per evitare

la pressione in senso

craniale dei visceri sul

diaframma con riduzione

della :• compliance polmonare• CFR

Lesioni Intraoperatorie

• LESIONI DELL’APPARATO TEGUMENTARIO (compressione-ischemia)

• LESIONI OCULARI (in chirurgia non oftalmologica)

• LESIONI MUSCOLO-NERVOSE (stiramento-compressione-ischemia)

• SINDROMI COMPARTIMENTALI

FATTORI DI RISCHIO

Dispositivi di supporto• cinghie di contenimento• cosciali• spessore ascellare• pressori, supporti per il sacro,pube etc.• reggi spalle• letto ortopedico di frattura (perno di

contenimento per trazione arto fratturato).• reggitesta

FATTORI DI RISCHIO

Durata della procedura• Procedure chirurgiche che eccedono le

due oreCaratteristiche del paziente• Età• Obesità/eccessiva magrezza

(BMI>28/BMI<21)• Malnutrizione• Sesso maschile

FATTORI DI RISCHIOAnomalie congenite• Sindrome dello stretto toracico• Origine anomala del plesso brachiale più

craniale o più distale

Tecniche anestesiologiche• Ipotensione controllata• Ipotermia• Anestesia generale

FATTORI DI RISCHIO

Patologie pre-esistenti

• Diabete mellito

• Sindrome da bassa gittata cardiaca

• Epatopatie

• Polineuropatie periferiche

• Abuso cronico di alcol

• Artropatie diffuse

• Coagulopatie

Lesioni dell’apparato tegumentario

A livello cutaneo il

microcircolo presenta

elevata permeabilità ad

acqua e soluti scarsa

alle proteine.

P. Idrostatica Capillare

= 28-30 mmHg

LESIONI DEL’APPARATO TEGUMENTARIO

Danno da compressione:se la compressione esterna supera i valori di P. di perfusione capillare si verifica:• accumulo di metaboliti• riduzione di O2• liberazione di sostanze vasoattive ed aumento

della permeabilità• perdita del tono miogeno (iperemia reattiva)

Se il danno ischemico persiste si verifica la necrosi del tessuto. (tempo medio 2 ore).

LESIONI DEL’APPARATO TEGUMENTARIO

• Alopecia da pressione: prolungata compressione dei follicoli piliferi (regione occipitale) può determinare la perdita dei capelli. (posizione supina; litotomica)

• Lesioni da decubito a livello di porzioni cutanee che rivestono prominenze ossee:

talloni,calcagni, sacro, gomiti.

LESIONI DEL’APPARATO TEGUMENTARIO

• Lesione da attrito. Esse si sviluppano quando la pelle dei pazienti scivola, o si strofina su superfici stazionarie; possono rimanere superficiali ed apparire come semplici abrasioni oppure provocare lesioni a bolle estendendosi lungo il corpo.

• Lesioni da taglio. Queste si formano, contrariamente a quelle da attrito, nel momento in cui il paziente rimane fermo, mentre le superfici sotto di lui sono spostate. (accade nei pazienti in anestesia generale che vengono riposizionati) .

Nervo Spinale

Nervo periferico

Microcircolazione del nervo periferico

Microcircolazione del nervo periferico

La circolazione del nervo periferico è costituita da trecomponenti:Estrinseca: arteriole e vene che decorrono lungo l’epinevrio(regolazione autonomica e miogena del tono vasale).

Intrinseca: vasi senza rivestimento muscolare che decorrono nello spazio endoneurale lungo il perinevrio (noregolazione autonomica)

Vasi transperineurali: connettono la circolazione estrinsecacon l’intrinseca; procedono verso il perinevrio conun’angolazione acuta che permette il processo diripiegamento-inginocchiamento (kinking) del vaso in casodi stiramento o compressione del nervo.

Lesioni nervose – fattori eziologici

Ischemia dei vasa nervorum

Dovuta a :

• Stiramento

• Compressione

Uno stiramento del 15% della lunghezza del

nervo può comportare occlusione dei vasi

transperineurali

Classificazione lesioni nervose

• Neuroaprassia:È un disturbo funzionale a carattere transitorio dacoinvolgimento mielinico, senza soluzione di continuitàdelle fibre

• Assotmesi:Il danno assonale comporta l'interruzione dell'assone e della guainamielinica a valle della lesione (degenerazione walleriana), ma non dell‘epinevrio e del perinevrio, che pertanto sono conservati; essicostituiranno la guida connettivale utile per la rigenerazioneassonale,che sarà generalmente valida.

• Neurotmesi:Completa lesione del nervo e del perinevrio, impossibilità diRigenerazione; unica terapia intervento chirurgico.

NEUROPATIE SPECIFICHE

Il PLESSO BRACHIALE

è il più esposto a lesioni da

malposizionamento:• lungo decorso superficiale• decorre in vicinanza di

strutture ossee mobili (cingolo scapolare).

• Due punti di fissazioni stabili:

fascia prevertebrale

fascia ascellare

Plesso brachiale

Plesso brachiale

Plesso Brachiale

Plesso brachiale

Nervo radiale

NERVO MEDIANO

Nervo Ulnare

Nervo ulnare

• Più frequente nel sesso maschile

• Indice di massa corporea > 38

• Compressione esterna• Compressione del

retinacolo del tunnel ante cubitale (CTR)

• Sublussazione ant. epicondilo mediale

Pleso lombare – Nervo sciatico

Nervo femorale – nervo sciatico

Nervo Sciatico

Sindrome compartimentale

Insufficiente perfusione a carico di una estremitàCause:

• ipotensione sistemica• compressione vascolare dei

vasi magg. della gamba• compressione esterna dovuta

a bendaggi o fasce troppo strettiSi verifica ischemia, edema ipossico, elevata pressione nel compartimento miofasciale fino all rabdomiolisi

Lesioni muscolo tendinee

• Lombalgia in posizione supina e litotomica:tensione dei legamenti interlombari da appianamento dellalordosi lombare, rilasciamento muscolare ed posizione dellegambe perfettamente piana (supina).

• Cervicalgia: (da supina a prona) (pz con artrosi cervicale)Durante gli spostamenti del paziente la testa va spostatanella stessa direzione e con la stessa velocità del tronco; evitare postureesagerate del capo eccessiva torsione, flessione ed estensione.

Lesioni oculari in chirurgia non oftalmologica

• Edema congiuntivale

• Abrasioni della cornea

• Perdita dell’acuità visiva (ischemia ottica neuropatica per danno del n. ottico o della retina)

• Occlusione arteria retinica

• Cecità corticale (ischemia cerebrale)

Perioperative Visual Loss (POVL)Incidenza

• Chirurgia cardiaca 8.64/10000

• Chirurgia del rachide 3.09/10000

• Chirurgia ortopedica maggiore (protesi tot. Ginocchio, chiodo endomidollare di femore, endoprotesi anca) 1.08-1.86/10000

• Appendicectomia 0.12/10000

POVLConcause:

• Età del paziente > 50 anni FINO AD ETA’ ESTREME

• Comorbidita’

• Sesso maschile

• Importanti perdite ematiche (alterazioni emodinamiche , fluidoterapia massiva)

• Chirurgia correlata con aumentato rischio tromboembolico

• Posizione prona

Lesioni da malposizionamento; diagnosi differenziale

ANESTESIA LOCOREGIONALE

PATOLOGIA PREESISTENTE