Fare di più non significa fare meglio

Sandra Vernero – MD Cofondatore e Vicepresidente di Slow Medicine Coordinatore del Progetto Nazionale “FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO” s.vernero@slowmedicine.it

Negli USA si stima che l`ammontare delle prestazioni che non danno nessun beneficio ai pazienti corrispondono ad almeno il 30% della spesa sanitaria ( Brody H. NEJM 2012)

Solo l`11% dei circa 3000 trattamenti descritti nell`ultima versione di Clinical Evidence è di dimostrata efficacia ( Clinical Evidence / BMJ 2012)

Il 50% delle angioplastiche su pazienti con angina stabile sono inappropriate ( JAMA 2011)

Gianfranco Domenighetti Bologna 14 dicembre 2012

L’OMS stima che nei sistemi sanitari gli sprechi corrispondono a circa il 20-40% della spesa sanitaria (WHO 2010)

•SOVRAUTILIZZO

•SOTTOUTILIZZO

•SCORRETTO UTILIZZO

Evitare:

Institute of Medicine Crossing the Quality Chasm A new Health System for the 21st Century

QUALITA’ = APPROPRIATEZZA

Sandra Vernero - Slow medicine

Il principio della centralità del benessere dei pazienti. Il principio dell’autonomia dei pazienti. Il principio della giustizia sociale.

ETICA DELLA RESPONSABILITA’

PREVENZIONE QUATERNARIA Prevenzione

degli interventi

medici non

necessari

“Quaternary prevention:

a task of the general

practitioner”

(CONGRESSO WONCA

EUROPE BASILEA 2009)

World Organization of

Family Doctors “PRIMUM NON NOCERE” IPPOCRATE DI KOO 460 A.C. 370 A.C.

Thomas Kuehlein; Donatella

Sghedoni; Giorgio Visentin;

Juan Gérvas; Marc Jamoulle

Deborah Grady, MD, MPH ARCH INTERN MED/VOL 170 (NO. 9), MAY 10, 2010

n engl j med 362;4 nejm.org january 28, 2010

http://choosingwisely.org/

ABIM FOUNDATION : the American Board of Internal Medicine Foundation CONSUMER REPORTS: magazine americano pubblicato mensilmente da Consumers Union

Nove società scientifiche USA pubblicano le loro liste nell’aprile 2012, seguite da altre diciotto nel febbraio 2013, e da molte altre nei mesi successivi. Ad ottobre 2015 le società scientifiche partecipanti sono più di 70 e più di 400 i test e i trattamenti sanitari individuati in totale, dei quali medici e pazienti dovrebbero parlare. Secondo l’iniziativa Choosing Wisely questi test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza devono essere oggetto di aperto dialogo nella relazione tra medico e paziente, per facilitare scelte informate e condivise. http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/

Consumer Reports Health

Fonte Health at a Glance Europe 2014: OECD Indicators

Conclusioni.

Abbiamo documentato una appropriatezza prescrittiva del 56%............

…….quindi un 44% di inappropriatezza prescrittiva

Source: OECD Health Data 2012; European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) project, 2011

Health at a Glance: Europe 2012

Antibiotics consumption, 2000 and 2010 (or nearest year)

Rapid evolution and spread of carbapenemases among Enterobacteriaceae in

Europe Canton R et al, Clin Microbiol Infect 2012; 18: 413–431

Health at a Glance 2013: OECD Indicators

Posti letto per lungodegenti negli

ospedali e in istituti (RSA)

Italia

- uso appropriato delle risorse: EVITARE SOVRAUTILIZZO di indagini e trattamenti - dare valore alla STORIA DEL PAZIENTE: la “voce della vita” - riappropriarsi della SEMEIOTICA FISICA, ridare importanza all’esame obiettivo e su quella base richiedere gli esami appropriati - NON RITENERE CHE IL NUOVO SIA SEMPRE MEGLIO, in particolare riguardo ai farmaci e ai dispositivi medicali

Nasce la Slow Medicine. Io c’ero. Ferrara | Castello Estense| 29 giugno 2011

Fra acuzie e cronicità: curare malati, curare malattie

Ogni società scientifica/associazione di professionisti che aderisce al progetto individuerà una lista di cinque test diagnostici o trattamenti, a partire da quelli già indicati negli USA in Choosing Wisely, che: • sono effettuati molto comunemente in Italia • non apportano benefici significativi, secondo prove scientifiche di efficacia, alle principali categorie di pazienti ai quali vengono generalmente prescritti • possono al contrario esporre i pazienti a rischi Questi test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza dovranno essere oggetto di aperto dialogo nella relazione tra medico e paziente per facilitare scelte sagge e consapevoli.

Progetto lanciato da Slow Medicine a dicembre 2012

Pratiche a rischio d’inappropriatezza in Italia di cui medici, altri professionisti e pazienti dovrebbero parlare

IMPOSTAZIONE

• È fondamentale che il progetto continui ad essere, come Choosing Wisely, un progetto

che parte dai medici e dagli altri professionisti sanitari, come loro assunzione di responsabilità, e non rappresenti invece imposizione e controllo dall'alto o adempimento burocratico

• parallelamente deve essere percepito dai cittadini come miglioramento di qualità e

sicurezza del servizio sanitario, nel loro stesso interesse, e non come razionamento della spesa sanitaria

• rispetto di valori e preferenze della persona curata >> ALLEANZA tra medici e altri professionisti e cittadini • top 5 condivise a livello nazionale • far interagire le società scientifiche tra loro e con rappresentanti di pazienti e cittadini:

visione sistemica

SOVRAUTILIZZO di test e trattamenti

• SPRECO di RISORSE

• ERRORE CLINICO

-danni diretti da test e trattamenti inappropriati (radiazioni ionizzanti e mezzi di contrasto, effetti collaterali farmaci, interazioni tra farmaci….)

- danni da falsi positivi e sovradiagnosi da test inappropriati >> ansia e stress, ulteriori test anche invasivi, trattamenti interventistici e chirurgici inappropriati (sovratrattamento)

Altri promotori del Progetto, lanciato da Slow Medicine • Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO) • Federazione Nazionale Collegi Infermieri professionali, Assistenti sanitari, Vigilatrici d'infanzia (IPASVI) • Accademia Scienze Infermieristiche (ASI) • Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria (SIQuAS VRQ) • Istituto Change di Torino • Centro Studi di Medicina Generale Keiron Veneto • Sindacato Nazionale di Area Radiologica (SNR) • Comitato delle Regioni e Province autonome per la sicurezza delle cure •Partecipa Salute, promosso dall’IRCCS-Mario Negri, dal Centro Cochrane Italiano e da Zadig • Inversa Onlus, associazione di pazienti affetti da idrosoadenite suppurativa • Altroconsumo • Federazione per il Sociale e la Sanità della provincia autonoma di Bolzano • Slow Food Italia

www.slowmedicine.it/pratiche.html

Liste di esami e trattamenti a rischio di inappropriatezza

definite da parte delle società scientifiche e associazioni nel 2014 1. Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica – ADI 2. Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica – AIRO 3. Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri – ANMCO 4. Collegio Italiano dei Primari Medici Oncologi Ospedalieri – CIPOMO 5. Cochrane Neurological Field – CNF (I lista riv 2015) 6. Società Italiana di Allergologia, Asma e Immunologia Clinica – SIAAIC 7. Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica – SIAIP 8. Società Italiana di Medicina Generale – SIMG 9. Società Italiana di Radiologia Medica – SIRM 10.Società scientifiche di IPASVI: AICO, AIOSS, AIUC, AIURO, ANIMO

1. Associazione Culturale Pediatri – ACP 2. Associazione Italiana di Medicina Nucleare – AIMN 3. Associazione Medici Diabetologi – AMD 4. Associazione Medici Endocrinologi– AME 5. Associazione per un’assistenza appropriata in ostetricia e ginecologia - ANDRIA 6. Cochrane Neurological Field – CNF (II lista) 7. Coordinamento Medici Legali az. Sanitarie - COMLAS 8. Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa –GICR 9. Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti – FADOI (I lista) 10. Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti – FADOI (II lista) 11. ISDE Medici per l’Ambiente 12. Società Italiana di Biochimica Clinica e Biologia molecolare clinica – SIBioC 13. Società Italiana di Cure Palliative – SICP 14. Società Italiana di Genetica Umana – SIGU 15. Società Italiana di Nefrologia – SIN 16. Società Italiana di Pedagogia Medica - SIPeM

Liste di esami e trattamenti a rischio di inappropriatezza definite da parte delle società scientifiche e associazioni nel 2015

Hanno inoltre aderito al progetto e stanno elaborando loro liste :

1.Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani - ADOI

2.Associazione Italiana Neurologi Ambulatoriali Territoriali - AINAT

3.Associazione Italiana di Neuroradiologia - AINR

4.Associazione Nazionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere - ANMDO

5.Collegio Italiano dei Primari di Chirurgia Vascolare

6.Federazione Italiana Medici Pediatri - FIMP

7.Odontoiatria Privata Italiana - OPI

8.Società Italiana di Medicina di Laboratorio - SIMeL

9.Società Italiana di Farmacia Clinica e Terapia - SIFaCT

10.Associazione Italiana Fisioterapisti - AIFI

11.Altre Società scientifiche di IPASVI tra cui ANIARTI e AISLEC

Le cinque pratiche a rischio d’inappropriatezza di cui medici e pazienti dovrebbero parlare

Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)

1. Non richiedere di routine esami di diagnostica per immagini in caso di lombalgia senza

segni o sintomi di allarme (bandierine rosse o red flags) 2. Non prescrivere di routine antibiotici a pazienti affetti da infezioni acute delle vie aeree

superiori. Valutarne l’opportunità nei pazienti a rischio di infezioni delle vie aeree inferiori o in caso di peggioramento del quadro clinico dopo qualche giorno.

3. Non prescrivere di routine inibitori di pompa protonica (IPP) a pazienti senza fattori di rischio per malattia ulcerosa. Nella malattia da reflusso gastroesofageo prescriverli alla più bassa dose in grado di controllare i sintomi, educando il paziente ad auspicabili periodi di sospensione.

4. Non prescrivere terapie con antinfiammatori non steroidei (FANS) senza valutare inizialmente e riconsiderare periodicamente la reale indicazione clinica e il rischio di effetti collaterali in quel momento e in quello specifico paziente.

5. Non prescrivere di routine in prima istanza benzodiazepine o Z-drugs nei pazienti anziani in caso di insonnia. Raccomandarne comunque l’uso intermittente e non continuare cronicamente la terapia senza rivalutare periodicamente l’indicazione e l’eventuale comparsa di effetti indesiderati.

Schede già predisposte – www.altroconsumo.it - imaging nella lombalgia – SIMG e SIRM - antibiotici per infezioni vie aeree superiori – SIMG + ACP - inibitori di pompa protonica – SIMG + FADOI + ACP - antiinfiammatori non steroidei – SIMG + FADOI + SIN - benzodiazepine agli anziani – SIMG + CNF + FADOI - Rx torace preoperatorio – SIRM - RMN del ginocchio – SIRM - test allergometrici per farmaci e/o alimenti – SIAAIC - test per le intolleranze alimentari – ADI e SIAAIC

Una prima sperimentazione del progetto viene effettuata a Torino e in Piemonte, in collaborazione con la Società Italiana di Medicina Generale (SIMG). A seguito dell’individuazione delle pratiche a rischio di inappropriatezza da parte della SIMG, la sperimentazione prevede: -uno specifico intervento formativo rivolto ai medici, particolarmente rivolto all’acquisizione di competenze di comunicazione e di counselling; - la progettazione e realizzazione, in collaborazione con i medici, di materiali informativi per i cittadini che facilitino la comprensione e la condivisione di atteggiamenti di “scelta saggia” riguardo ai farmaci e agli interventi di diagnosi e cura; - la valutazione con metodiche qualitative e quantitative dell’impatto dell’iniziativa.

2nd International Roundtable on Choosing Wisely Thursday, May 28 – Friday, May 29, 2015

London, UK Australia

Austria

Brazil

Canada

Denmark

England

France

Germany

Italy

Japan

New Zealand

South Corea

Switzerland

The Netherlands

UK

US

Wales

International Roundtable on Choosing Wisely

Principi fondamentali

• Physician led: la campagna parte dai medici ed è bottom up • Physician/patient partnership: relazione con il paziente (skills e tempo) per arrivare a decisioni “sagge” e condivise • Evidence-based: le raccomandazioni sono basate sulle prove di efficacia (EBM) • Multi-profession: l’approccio è di squadra e multi professionale • Transparency: il processo messo in atto per sviluppare le raccomandazioni è trasparente. Non conflittualità

Levinson W, et al. BMJ Qual Saf 2015;24:167–174.

JAMA Internal Medicine Published online

October 12, 2015

Neurol Clin Pract 2015;5:1–9

Journal of Hospital Medicine Vol 10 | No 10 | October 2015

Si tratta di un cambiamento di cultura: riflettere

Possibili ostacoli

- abitudini consolidate

- “medicina difensiva”

- scarsa abitudine alla relazione con il paziente

- essere percepito come un’imposizione dall’alto

- frodi - conflitti di interesse, economici e professionali

- parametri di valutazione e di finanziamento economici e quantitativi e non basati su appropriatezza ed esiti clinici

- eccessiva offerta di prestazioni

- essere visto come un razionamento, un togliere prestazioni

- comunicazione miracolistica, cultura del “fare di più”, pubblicità ingannevoli …………………………

www.slowmedicine.it info@slowmedicine.it Facebook: Gruppo (chiuso) Slow Medicine Italia Twitter: @Slow Medicine

GRAZIE!