Evoluzione delle Tecniche e Risultati nella PMA

per una coppia il risultato che conta è ottenere un bambino in

buona salute

Teresa Leonetti

Evoluzione delle Tecniche e Risultati nella PMA

per i centri di sterilità mondiali percentuali di gravidanza clinica ( ecografia effettuata

alla 7° settimana) percentuale dei nati ( annuale del "bimbo in braccio" )

Evoluzione delle Tecniche e Risultati nella PMA

I risultati probabili sono medie statistiche (spesso lontane dalle probabilità individuali)

Ogni nascita è il risultato di una catena di eventi (che rappresentano ostacoli da superare, ogni tappa presenta le sue difficoltà e le coppie non sono tutte uguali)

Evoluzione delle Tecniche e Risultati nella PMA

Per ogni metodo di PMA

fattori di successo che regolano le probabilità individuali: indicazione

età della donna

risultati delle diverse tappe: analisi di ogni singola tappa della procedura effettuata

risultati globali

Evoluzione delle Tecniche e Risultati nella PMA

Indicazione(scelta della tecnica idonea)

Inseminazione ArtificialeIntrodurre spermatozoi nell’apparato

genitale femminile mediante un catetere

Sedi Cervice Utero

Cavità peritoneale

Indicazioni Disturbi eiaculazione Patologie cella cervice

•

Evoluzione delle Tecniche e Risultati nella PMA Inseminazione Artificiale

Stimolazione Monitoraggio Cronologia della IUI Preparazione spermatozoi Qualità dello sperma Numero dei tentativi

•

Evoluzione delle Tecniche e Risultati nella PMA

IVF ET

nasce come trattamento dell’infertilità femminile da patologia tubarica

si ricorre anche per oligo asteno teratospermia sterilità inspiegata

Evoluzione delle Tecniche e Risultati nella PMA

ICSI

nasce come trattamento dell’infertilità maschile:

oligo asteno teratospermia

ostruzione vasi deferenti (fibrosi cistica)aplasia vasi deferenti ( prima il prelievo da

epididimo)Assenza o anomalia spermatogenesi

(ipogonadismo)

MESA

TESE

Azoospermia

Valutazione dei risultati IVF v ICSI

Impiego sistematico della ICSI al posto della IVF non migliora le probabilità di ottenere una gravidanza

la ICSI non è una tecnica migliore della IVF La differenza non è dovuta alla tecnica in sé

ma al fatto che i casi trattati non sono identici

•

Evoluzione delle Tecniche e Risultati nella PMA

risultati delle diverse tappe ( analisi di ogni singola tappa della

PMA )

Evoluzione delle Tecniche e Risultati nella PMA

protocollo terapeutico di induzione dell’ovulazione

Poor responder > n° ovociti Evitare iperstimolazione Migliorare qualità gameti

•

Evoluzione delle Tecniche e Risultati nella PMA

Prelievo Ovocitario(reclutare un sufficiente numero di ovociti dopo induzione multipla dell’ovulazione) Età FSH E2 inibina B patrimonio follicolare (all’inizio della stimolazione) Tipo di stimolazione effettuata

Evoluzione delle Tecniche e Risultati nella PMA

Inseminazione: ovociti maturi ovociti immaturi zone pellucide

Fecondazione: 2 pronuclei

Transfer: embrioni numero frammentazione uguaglianza delle

celluleGravidanza: ecografica singole gemellari aborti extrauterina

L’uso del polscope per la ICSI

analizzare gli ovociti durante la micromanipolazione selezionare l'ovocita che ha una più elevata

probabilità di fecondarsi eseguire una iniezione "sicura" dello spermatozoo

Microscopio dotato di spindle view Ovocita con spindl evidenziato

• (in quanto durante tutte le fasi della microiniezione si può vedere il fuso ed evitare di toccarlo e danneggiarlo con la micropipetta)

• correttamente analizzare gli ovociti durante la micromanipolazone stessa• eseguire una iniezione "sicura" dello spermatozoo (in quanto durante tutte le fasi della

microiniezione si può vedere il fuso ed evitare di toccarlo e danneggiarlo con la micropipetta)

• selezionare l'ovocita che ha una più elevata probabilità di fecondarsi correttamente • (Questo potrebbe essere estremamente importante in tutti quei casi in cui si renda

necessario (per motivi legali, etici, religiosi o personali) inseminare solo pochi tra i vari ovociti recuperati. Attualmente il nostro è l'unico centro in Italia dotato di polscope e molti studi sono in corso per approfondire tale tematica). (Il fuso meitotico di una cellula è la struttura formata da microtubuli che si costituisce all'inizio di ogni divisione cellulare e si disgrega alla fine della mitosi e funziona da impalcatura e da generatore di forze che presiedono all'orientamento dei cromosomi e alla loro distribuzione nelle due cellule figlie.

• Il Polscope è uno strumento estremamente sofisticato e innovativo che consente di visualizzare in vivo il fuso meiotico dell'ovocita. Questo strumento emette un fascio di luce polarizzata che viene deviato da strutture rifrangenti (quali appunto il fuso meiotico) e, così facendo, consente ad un sofisticatissimo analizzatore di immagine di ricostituire al computer l'immagine del fuso stesso. Il polscope consente, oltre alla sua visualizzazione, anche di effettuare misurazioni quantitative dell'intensità del fuso meiotico stesso.) correlazione la posizione del fuso meiotico e la qualità ovocitaria (Rienzi et al. Hum. Reprod., 2003).

Evoluzione delle Tecniche e Risultati nella

PMA IMSI

Iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi morfologicamente

selezionati non ci sono attualmente basi scientifiche solide per

l'utilizzodi questa tecnica: è ignoto il significato dei vacuoli

nella testadello spermatozoo

IMSI

Spermatozoi con vacuoli grandi e occupanti oltre la metà del

nucleo soprattutto se in posizione posteriore (verso la coda)

classe 1: spermatozoi senza difetti della testa e con al massimo due difetti al di fuori della testa

classe 2: spermatozoi con più di 2 difetti classe 3: spermatozoi con parecchi difetti nella testa (i

peggiori)

IMSI

Indicazione assenza di fecondazione in corso di ICSI nessun impianto in cicli precedenti teratozoospermia grave (< 10%  di forme

spermatozoarie normali) elevata frammentazione del DNA spermatico

non c'è differenza tra le due tecniche in termini di tasso di fertilizzazione

c'è un vantaggio della IMSI rispetto alla ICSI nel tasso di impianto embrionario

c'è un vantaggio della IMSI rispetto alla ICSI nel tasso gravidanza

c'è un vantaggio della IMSI rispetto alla ICSI nel ridurre il tasso di aborto

I gruppi che hanno inizialmente effettuato la

IMSI

IMSI

in questi studi il fattore femminile (età della donna e qualità ovocitaria) non viene preso in considerazione

la qualità degli embrioni ottenuti con IMSI è strettamente dipendente dall'età della donna

ciò non consente di valutare a pieno e in modo inequivocabile la efficacia della IMSI nel migliorare il tasso di gravidanza e ridurre il tasso di aborto

l'introduzione della tecnica ha preceduto l'esatta conoscenza delle basi scientifiche

Crioconservazione degli ovociti

Conservare la fertilità prima di terapie antitumorali

Disporre di una riserva ovocitaria per ripetere una fecondazione assistita senza ricorrere ad una nuova stimolazione

•

Vitrificazione ovocitaria

congelamento ultrarapido degli ovociti

alti livelli di sopravvivenza ovocitaria tecnicamente semplice basso costo

•

Vitrificazione ovocitaria

congelamento ultrarapido degli ovociti

Il processo di vitrificazione elimina l’acqua presente negli ovociti e la sostituisce con sostanze crioprotettive.

Il processo di recupero si ottiene invertendo il processo eliminando i criopreservanti e ripristinando il contenuto di acqua

I Risultati in termini di gravidanza paragonabili se non superiori visto che si fanno transfer in ciclo naturale.

•

Crioconservazione degli spermatozoi

proteggere il futuro da una possibile perdita della fertilità

numero dei campioni crioconservati età numero figli nati qualità seme condizioni generali di salute

•

Evoluzione delle Tecniche e Risultati nella PMA

Inseminazione: ovociti maturi ovociti immaturi zone pellucide

Fecondazione: 2 pronuclei

Transfer: embrioni numero frammentazione uguaglianza delle

celluleGravidanza: ecografica singole gemellari aborti extrauterina

Evoluzione delle Tecniche e Risultati nella PMA

Intervenire sul transfer

numero di embrioni soprattutto dopo 40 anni transfer ecografico supporto della fase luteale con P ed E2

Evoluzione delle Tecniche e Risultati nella PMA

Intervenire sul transfer Coltura a blastocisti sino a 5 giorni

Hatching

Assisted Hatching

(Procurare una piccola apertura nella zona pellucida che

circonda l’embrione con una tecnica di micromanipolazione)

età > 40 anniricorrenti fallimenti di impiantiembrioni con zona pellucida spessaelevati livelli di FSH

•

Biopsia embrionale

( La biopsia embrionale è una tecnica che si esegue al 2° - 3º giorno di sviluppo dell'embrione quando solitamente è allo stadio di 6-8 cellule)

coppie a rischio genetico e/o cromosomico coppie che hanno avuto più di 3 transfer di embrioni con morfologia ottimale e non hanno ancora ottenuto la gravidanza

Evoluzione delle Tecniche e Risultati

nella PMA

Se FIV e ICSI falliscono? le procedure di P.M.A. non sono in grado di garantire il

risultato in termini di gravidanza evolutiva nel 100% dei casi

ci sono fattori complessi ed in gran parte sconosciuti, che limitano le percentuali di successo di queste tecniche

se non si ha la forza per insistere, si rischia di perdere l’occasione di ottenere una gravidanza

Evoluzione delle Tecniche e Risultati nella PMA

Fallimento della PMA: il ruolo del

medicoIl medico accompagna la coppia nel suo cammino

usando tutta la sua esperienza con: Pazienza Comprensione Ascolto Sostegno

Queste qualità sono spesso la vera chiave del successo

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Evoluzione delle Tecniche e Risultati nella PMA

Fallimento della PMA: il destino

delle coppie

ammettere i propri sentimenti negativi a vedere avanti con maggiore chiarezza ad andare avanti ad intraprendere strade alternative