Presidente: Prof. Giovanni Scambia

Novità mediche e strumentali per la chirurgia isteroscopica dei miomi

Dott.ssa Daniela Morricone

- preservare l’integrità della parete uterina (fertilità, emostasi)

- ridurre TC e Isterectomie

- minori costi

- migliorare l’accettabilità da parte della paziente

Miomectomia isteroscopica

Obiettivi:

Mioma

Ottiche

2.9 5 9

MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA

CONGRESSO SEGi Roma 2015

MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA A LAMA FREDDA

© I.Mazzon

Anse fredde (I.Mazzon – K.Storz)

CONGRESSO SEGi Roma 2015

AUTORE TECNICA VANTAGGI LIMITI

Loffer et al. (1990)

Miomectomia in due tempi con resettoscopio

• - Sicurezza • Due interventi• Costi elevati • Solo miomi con uno sviluppo intramural ridotto• Fenomeno del “Sinking”• Aumentato tasso di ricorrenza

Donnez et al. (1990)

Mazzon (1995)Miomectomia con Cold loop

• Un solo intervento• Sicurezza• Minore invasività• Anche per miomi di grandi

dimensioni• Anche in caso di margini < 1cm

• Disponibilità di cold loops• Chirurgo con esperienza

Lasmar et al. (2002)

Enucleazione in toto

• Un solo intervento• Sicurezza• Minore invasività

• Il successo della procedura è maggiore per miomi con sviluppo miometrale >50%

• La forza di espulsione del miometrio è inversamente correlata al diametro della cavità uterina

Litta et al. (2003)

Hamou (1993)Hydromassage

• Un solo intervento• Sicurezza• Minore invasività

• Necessità di irrigazione e suzione controllata elettronicamente

• La contrattilità del miometrio non è prevedibile ne standardizzabile

• La migrazione della componente intramurale dei miomi nella cavità è massima per miomi con uno sviluppo intramurale ridotto

Bettocchi et al. (2002)Miomectomia isteroscopicaoffice

• Un solo intervento• Procedura ambulatoriale• Minore rischio anestesiologico• Costi ridotti

• Disponibilità di elettrodi bipolari 5Fr • Miomi G0-G1 < 1.5cm• Limitata compliance della paziente• Traininig ed elevata esperienza del chirurgo

Indaman (2004) Tecnichefarmacologicamente assistite (PGF-2α o carboprost)

• Un solo intervento• Sicurezza• Minore invasività

• La contrattilità del miometrio non è prevedibile ne standardizzabile

• Necessità di monitoraggio laparoscopico• Effetti collaterali dei farmaci

Murakami et al. (2003, 2006)

VANTAGGI E LIMITI DELLE TECNICHE PER IL TRATTAMENT O ISTEROSCOPICO DI MIOMI G1-G2 A. Di Spiezio et al, Hum Reprod Update. 2008

Inquadramento diagnostico del mioma

-Ecografia 3D con ecodoppler numero, dimensioni, margine libero, vascolarizzazione

-Isteroscopia diagnostica1)Esclusione di patologia concomitante anche cervicale

2)Numero di miomi presenti

3) Grado di penetrazione nel miometrio 0,1,2 (Wamsteker 1993, ESGE) -Grado da 0 a 2 per dimensione, localizzazione, estensione della base, penetrazione nel miometrio -Grado di complessità chirurgica da 0 a 4, da 5 a 6, da 7 a 9 (Lasmar RB et al J.Min.Inv.Gyn.2010,12(4):308-311; Fert. Ster.2011;95:2073-2077)

TERAPIA MEDICAAnaloghi del GnRh

Vantaggi

-ripristino dei valori di Hb

-riduzione della spessore em e della dimensione e vascolarizzazione del mioma

-minor rischio di intravasazione

-maggior facilità di programmazione dell’intervento

A.Di Spiezio Hum.Repr.Update 2008

TERAPIA MEDICAAnaloghi del GnRh

Svantaggi

-alti costi-effetti collaterali (vampate ecc.)-fenomeno del “sinking myoma”-rischio di recidive (miomi meno visibili)-rischio di perforazione (ridotto spessore miometriale)

A.Di Spiezio Hum.Repr.Update 2008

Kamath et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014

Non ci sono risultati sufficienti per sostenere l’impiego routinario degli

analoghi del GnRH prima della resezione isteroscopica di miomi

sottomucosi.

Sono necessari altri studi randomizzati……

TERAPIA MEDICA

Ulipristal acetato (Esmya)

-riduzione sanguinamento in oltre 90%

-più rapida riduzione del sanguinamento (7 gg) rispettoagli agonisti del GnRh (21 gg)

-riduzione del volume del mioma di maggior durata (per 6 mesi dalla sospensione della terapia)

- maggior tollerabilità (assenti sintomi menopausali)

J. Donnez 2012-2015

UPA MODULA IN SENSO ANTAGONISTA L’AZIONE DEL PROGES TERONE NEI TESSUTI BERSAGLIO FIBROMATOSO, IPOFISARIO E END OMETRIALE

Modalità di azione

Effetto diretto sui fibromi, riducendone le dimensioni

(induzione di apoptosi)

Effetto sull’ipofisi, inducendo amenorrea

Effetto diretto sull’endometrio(>16 mm nel 15%)

Utilizzo dell’Ulipristal acetato vs GnRH Analoghi prima della miomectomia isteroscopica

Attendiamo i risultati…..

VS

MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA

tecniche ambulatoriali:

- Office Hysteroscope 4- 5 mm (Storz)

- Versascope 3,5 mm (EthiconGynecare)

- Miniresettore di Gubbini 5 mm (Tontarra)

VERSAPOINT…… NELLA MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA

Elettrodo sottile 1,7 mm

Energia bipolare

Potenza modulabile

(TAGLIO)COAGULOVAPORIZZAZIONE

MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA

Miomi sottomucosi

Miomi G0 (G1?) < 1,5 cm

Bettocchi S. Hum. Reprod 2002;17:2435-2438

VERSAPOINT

MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA:

Tecnica OPPiuM(S.Bettocchi 2002)

Miomi sottomucosiG1 > 1,5 cm ; G2

in alcuni casi selezionati in ambulatorio!!

1) enucleazione (pinze, forbici, elettrodo bipolare)

2) slicing dopo 1 mese

VERSAPOINT

Miomectomia isteroscopica ambulatorialeLIMITI :

1)a volte mancanza di istologia

2)durata eccessiva (20-30 min.):-visione difficoltosa-peristalsi dolorosa

3) canale cervicale e paziente “permittente”

4) manualità endoscopica dell’operatore

MIOMECTOMIA RESETTOSCOPICA

Mini Resettore mono e bipolare 16 Fr

2009

G. GUBBINI

MINIRESETTORE

VANTAGGI

- Velocità di esecuzione

- Agevole rimozione dei frammenti

- Riduzione delle complicanze da dilatazione del canale cervicale

- Minor discomfort e maggior accettabilità per la paziente

- Bassi costi (procedura ambulatoriale!!)

MINIRESETTORE

Limiti - Dimensioni del mioma (2,5 cm)

- Miomi G0- G1 (?)

- Tipologia e struttura delle anse

- Canale cervicale e paziente “permittente”

ESECUZIONEAMBULATORIALE

MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA

• ambulatorio chirurgico• disponibilità anestesista

MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA

tecniche non ambulatoriali

- Resettoscopiacon slicinge Nd YAG laser (J.Donnez Fert. Ster. 1990)

- IUM

Truclear system(9 mm) (1000 rpm) ( Smith&Nephew2005)

Myosure device (6,25 mm) (6000 rpm) (Hologic 2009)( Emanuel MH, J. Minim.Inv. Gyn.2005;12:62-66; Miller C.E.. J.Med.2009; 2 (3):163-166)

MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA

Resettoscopiacon slicinge Nd YAG laser (tecnica touche no touch) (J.Donnez Fert. Ster. 1990)

- miomi < 2 cm,- durata - assenza di istologia- costi elevati

MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA

- Myosure device (6.25 mm) (Hologic)-Truclear system (9 mm) (Smith&Nephew)

(Emanuel MH 2005; Miller C. .2009)

- Minor durata= minor rischio di intravasazione- Minima o assente dilatazione cervicale= minor rischio perforazione- Azione di taglio meccanica, costante controllo del mioma= minor rischio di perforazione, di lesioni a organi vicini

- Assenza di effetti elettrici sul tessuto stesso e organi vicini

NECESSITA’ DI ULTERIORI VALUTAZIONI!

MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA

PROBLEMI ?

- Morfologia e localizzazione del mioma (calcifico! localizzazione fundica!)

-Non utilizzabile in miomi G2 (50%) (??)

- Necessità di un efficiente lavaggio in continuo (vacuum suction!) (Garcia A. OBG management. Apr. 2011;Vol. 23 N°4)

NECESSITA’ DI ULTERIORI VALUTAZIONI!

FDA Clearance October-2009; Commercial Launch- November 2009� Intra-uterine polyps and submucosal fibroids Type 0-I� Quick . Easy . Effective . Safe

1987Resettoscopio di Hallez 6,5 mm1989Resettoscopio di Iglesias 9 mm2000Resettore bipolare :

(2003 Gynecare, 2004 Olympus, 2005 Storz)2009Resettore di Gubbini da 5 mm (Tontarra)

CHIRURGIA RESETTOSCOPICA

Diametro Ottica Sistema elettrochirurgico

STORZ 26 Fr 0°,12°,30° MonopolareBipolare

CIRCON ACMI 25 Fr 12°,30° Monopolare

WOLF 27 Fr 30° MonopolareBipolare

GYNECARE 27 Fr 12°,30° Bipolare

OLYMPUS 26 Fr 0°,12° MonopolareBipolare

Principali caratteristiche dei resettori più utilizzati

RESETTORE BIPOLARE

- L’utilizzo di soluzione fisiologica come mezzo di distensione riduce ma non elimina il rischio da intravasazione

- Minima denaturazione del tessuto in profondità

- Minima carbonizzazione del tessuto

- Possibilità di trattare pazienti portatori di Pace Maker

- Minor rischio di stimolazione del nervo otturatorio

Anse termiche

Anse termiche

Ansa, 12°, piccolaAnsa, 12°, media

Ansa, 12°, grande (NEW!)

Ansa angolata, piccolaAnsa angolata, media

Fungo, per vaporizzazione al plasma

Ansa angolata, 12° e 30°

Ago (a 45°), 12° e 30°

Roller

- preservare l’integrità della parete uterina (fertilità, emostasi)

- ridurre TC e Isterectomie

- minori costi

- maggior accettabilità da parte della paziente

Miomectomia isteroscopica

Permette di…

Risolutiva solo se…

- corretta valutazione prechirurgica

- tecnica idonea

- conoscenza delle complicanze

- adeguato training dell’operatore (ruolo della didattica!)

Miomectomia isteroscopica