APPUNTI DI RIABILITAZIONE

Trieste 21 maggio 2005

TRATTAMENTO RIABILITATIVO DELLA DISTORSIONE ACUTA DI CAVIGLIA

REVISIONE DELLA LETTERATURA EVIDENCE ORIENTED , PROGNOSI E

VALUTAZIONE DEL RECUPERO

Ft Roberto Tommasini

Problema : la distorsione acuta di caviglia Reperire, analizzare e valutare criticamente gli studi

clinici randomizzati controllati sull’ EFFICACIA nel trattamento della distorsione acuta di caviglia di specifiche modalità riabilitative quali

- la riabilitazione propriocettiva

- la terapia manuale Presentare scheda di valutazione KNGF per la valutazione

e la prognosi dei tempi di recupero nella distorsione acuta di caviglia

LA DISTORSIONE ACUTA DI CAVIGLIALA DISTORSIONE ACUTA DI CAVIGLIA Epidemiologia:

1 nuovo caso ogni 10.000 abitanti al giorno25 % delle lesioni sportive

Anatomo –patologia: 85 % lesioni interessa comparto capsulo-legamentoso esterno

Meccanismo lesionale più comune:trauma in inversione ed adduzione del piede (supinazione) abbinata a flessione plantare astragalo anteriore ed in rotazione interna

Problemi a lungo termineinstabilità cronica (17 % - 58 %)edema, dolore, rigidità articolare persistentiproblematiche cartilaginee (mediali)

Costi sociali stimati:40 milioni di euro per milione di abitanti all’anno

Trattamentoimmobilizzazione vs trattamento funzionale vs chirurgia

TRATTAMENTO FUNZIONALETRATTAMENTO FUNZIONALE

In letteratura:Revisione sistematica Cochrane mette in confronto Trattamento funzionale vs immobilizzazione Supporto esterno + carico precoceRisultati: ritorno al lavoro accelerato minor edema persistente minore sensazione instabilità soggettiva maggior recupero articolarità nel breve periodo pazienti maggiormente soddisfatti

Classificazione Classificazione

Strutture lesionateStrutture lesionatePERONEO-ASTRAGALICO ANTERIORE (PERONE)PERONEO-ASTRAGALICO ANTERIORE (PERONE) PERONEO-CALCANEARE ANTERIORE (PERONE)PERONEO-CALCANEARE ANTERIORE (PERONE)

PERONEO-ASTRAGALICO ANTERIORE (ASTRAGALO)PERONEO-ASTRAGALICO ANTERIORE (ASTRAGALO) CALCANEO-CUBOIDEOCALCANEO-CUBOIDEO

Strutture lesionateStrutture lesionateTENDINI PERONIERITENDINI PERONIERI TIBIO-ASTRAGALICO ANTERIORETIBIO-ASTRAGALICO ANTERIORE

TENDINI ESTENSORE LUNGO DITATENDINI ESTENSORE LUNGO DITA

FALLAT, GRIMM, SARACCO ( J FOOT ANKLE SURG 1998 )FALLAT, GRIMM, SARACCO ( J FOOT ANKLE SURG 1998 )

VAN DIJK, MOLENAAR, COHEN ET AL. ( SKELETAL RADIOL 1998 )VAN DIJK, MOLENAAR, COHEN ET AL. ( SKELETAL RADIOL 1998 )

OTTAWA RULESOTTAWA RULES- DOLORABILITA’ OSSEA LATERALE E/O MEDIALE (ZONA A E ZONA B)- INCAPACITA’ A CARICARE SUL PIEDE IMMEDIATAMENTE DOPO INFORTUNIO

SENSIBILITA’ 100 % SPECIFICITA’ 40%

Epidemiologia Costi sociali Frequenza delle problematiche a lungo termine

IMPORTANTE IMPORTANTE

trovare modalità di trattamento riabilitativo che siano efficaci trovare modalità di trattamento riabilitativo che siano efficaci ad esempio nell’accorciare i tempi di recupero e nel diminuire ad esempio nell’accorciare i tempi di recupero e nel diminuire

la frequenza delle distorsioni recidivanti, la frequenza delle distorsioni recidivanti,

RISPETTANDO RISPETTANDO

l’integrità delle strutture ed i tempi di recupero biologicil’integrità delle strutture ed i tempi di recupero biologici

Metodo di ricercaMetodo di ricerca

Ricerca delle informazioni scientificamente attendibili e clinicamente rilevanti tramite gli “strumenti” offerti dalla Medicina Basata sulle Evidenze: Ricerca bibliografica evidence-oriented Valutazione critica della letteratura Integrazione nella pratica clinica

RICERCA EVIDENCE-ORIENTEDRICERCA EVIDENCE-ORIENTEDPARTE DA UNPARTE DA UN

QUESITO CLINICOQUESITO CLINICO

Condizione / Problema

Intervento riabilitativo da

valutare

Evento / outcome atteso

Distorsione acuta di caviglia

Riabilitazione propriocettiva

Terapia manuale

Tempi di recupero minori?

Frequenza recidive diminuita?

Ricerca bibliografica evidence-orientedRicerca bibliografica evidence-oriented

Databases utilizzati: Cochrane Database of Systematic Reviews CDSR Cochrane Controlled Trial Register CENTRAL Medline Physiotherapy Evidence Database PEDro Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature CINAHL Database of Abstract of Reviews on Effectiveness DARE TRIP Database

Criteri di inclusione degli studiCriteri di inclusione degli studi

Studi clinici randomizzati controllati o studi clinici controllati

Correlati alla distorsione acuta di caviglia

Trattamenti riabilitativi : terapia manuale, riabilitazione propriocettiva

Adulti

Misure outcome (dolore, edema, articolarità, forza muscolare, frequenza recidive, instabilità soggettiva e/o oggettiva, tempi di recupero)

VALUTAZIONEVALUTAZIONE CRITICA DELLACRITICA DELLA LETTERATURALETTERATURA

Criteri di esclusione degli studiCriteri di esclusione degli studi

Studi non controllati Instabilità cronica / distorsioni recidivantiFrattureProblematiche neurologiche/reumatologicheTrattamenti riabilitativi diversi da quelli non strumentali (es. terapia fisica)Trattamenti medici (chirurgia, farmaci, pomate antinfiammatorie)Studi sulla biomeccanica o sulla neurofisiologia nella distorsione acuta

Qualità metodologicaQualità metodologica

PEDro rating scalePEDro rating scale

Indicazioni di massima sulla validità interna degli studi clinici e la loro Indicazioni di massima sulla validità interna degli studi clinici e la loro applicabilità clinicaapplicabilità clinica

RISULTATI DELLA RICERCARISULTATI DELLA RICERCARiabilitazione propriocettiva Holme E, Magnusson SP, Becher K, Bieler T, Aagaard P, Kjaer M (1999)The effect of supervised rehabilitation on strength, postural sway, position sense and re- injury risk after acute ankle ligament sprain. Wester JU, Jespersen SM, Nielsen KD, Neumann L (1996)Wobble board training after partial sprains of the lateral ligaments of the ankle: a prospective randomized study.

Terapia manuale Green T, Refshauge K, Crosbie J, Adams R. (2001)A randomized controlled trial of a passive accessori joint mobilization on acute ankle inversion sprains Pellow JE, Brantingham JW (2001)The efficacy of adjusting the ankle in the treatment of subacute and chronic grade I and grade II ankle inversion sprains Eisenhart AW, Gaeta TJ, Yens DP (2003) Osteopathic Manipulative Treatment in the emergency department for patiens with acute ankle injuries  Collins N, Teys P, Vicenzino B. (2004)The initial effects of a Mulligan's mobilization with movement technique on dorsiflexion and pain in subacute ankle sprains.

RIABILITAZIONE PROPRIOCETTIVARIABILITAZIONE PROPRIOCETTIVA

In letteratura:

studi clinici randomizzati controllati sull’efficacia come : mezzo di prevenzione nel soggetto sano mezzo di trattamento nel soggetto con instabilità

funzionale cronica

MA NELLA DISTORSIONE ACUTA ?

Riabilitazione propriocettiva Riabilitazione propriocettiva

RIABILITAZIONE PROPRIOCETTIVARIABILITAZIONE PROPRIOCETTIVAWester JU, Jespersen SM, Nielsen KD, Neumann L Wobble board training after partial sprains of the lateral ligaments of theankle: a prospective randomized study.Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 23(5):332-6, 1996

Training propriocettivo domiciliare vs nessun trattamento (12 settimane)Risultati:Nel gruppo che seguiva il programma di training propriocettivo minor numero di nuove distorsioni minore sensazione di instabilità soggettiva

Riabilitazione propriocettivaRiabilitazione propriocettivaHOLME e al (1999)The effect of supervised rehabilitation on strength, postural sway, position sense and re- injury risk after acute ankle ligament sprain.

Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 9(2):104-9, 1999

Training propriocettivo vs nessun trattamento

supervisionato da fisioterapisti

(12 settimane)

Risultati:

Nel gruppo che seguiva il training propriocettivo

Minor frequenza recidive ( 7 % vs 29 %)

Recupero forza muscolare caviglia più rapido (6 settimane vs 4 mesi )

TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALE

In letteratura:

- molto utilizzata nelle problematiche muscolo-scheletriche

- meccanismi di azione non chiariti

- vari studi su casi singoli sull’utilizzo di tecniche manuali nel trattamento della distorsione acuta di caviglia

MA STUDI CLINICI RANDOMIZZATI CONTROLLATI ?

TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALEGreen T, Refshauge K, Adams R, and Crosbie J A randomized clinical trial of a passive accessory joint mobilization onacute ankle inversion sprainsPhysical Therapy 2001;81:984-994

R.I.C.E. + mobilizzazione vs R.I.C.E.tibio-tarsica antero-posterioreInizio trattamento : entro 72 ore dal traumaTecnica: mobilizzazione nel range articolare indolore, senza esacerbare

sintomatologiaRisultati:Nel breve follow-up (3 settimane) gruppo trattamento otteneva: diminuizione dolore aumento articolarità dorsiflessione (dopo 2 sedute 10,5° vs 5,8°) miglioramento parametri cammino (velocità e lunghezza del passo)

TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALEPellow JE, Brantingham JW (2001)The efficacy of adjusting the ankle in the treatment of subacute and chronic grade I and grade II ankle inversion sprainsJournal of Manipulative & Physiological Therapeutics. 24(1):17-24, 2001

Distorsioni 1° e 2°Distorsioni subacute = 5 giorni !Tecnica : mortise separation adjustment (aggiustamento della pinza malleolare) è una vera e propria manipolazione tibio tarsica: movimento ad alta velocità e piccola ampiezza.Scopo: rottura aderenze capsulo-legamentose limitanti il movimento articolare.ATTENZIONE!!Utilizzare questa tecnica in fase post-acuta (5 giorni dal trauma), quando queste aderenze fisiologicamente non possono essersi già formate ?

Terapia manualeTerapia manualeEisenhart AW, Gaeta TJ, Yens DP (2003) Eisenhart AW, Gaeta TJ, Yens DP (2003) Osteopathic Manipulative Treatment in the emergency department for Osteopathic Manipulative Treatment in the emergency department for patiens with acute ankle injuriespatiens with acute ankle injuriesJournal of American Osteopathic Association 103 (9): 417-421, 2003Journal of American Osteopathic Association 103 (9): 417-421, 2003

N = 55

Gruppo Trattamento Osteopatico

1 seduta osteopatica (OMT) metodo di Blood

- correggere disfunzioni somatiche

- restituire la corretta anatomia funzionale (es. perone prossimale in posteriore)

- diminuire edema

Risultati

- immediati : miglioramenti significativi edema e dolore

- al follow-up (1 settimana) : miglioramento significativo nel ROM

Terapia manualeTerapia manualeCollins N, Teys P, Vicenzino B. (2004)

The initial effects of a Mulligan's mobilization with movement (MWM) technique on dorsiflexion and pain in subacute ankle sprains.

Manual Therapy 9: 77-82, 2004

N = 14

studio cross over (paziente = controllo e trattamento)

entro 40 giorni dalla distorsione 2°

Mobilizzazione con movimento vs placebo vs no trattamento

Risultati

MCM : aumento statisticamente significativo della dorsiflessione sotto-carico, leggero aumento del dolore alla pressione sul leg. PAA

Placebo = leggera mobilizzazione in dorsiflessione miglioramento significativo della dolorabilità alla pressione

Integrazione delle evidenze nella pratica clinicaIntegrazione delle evidenze nella pratica clinica Evidenze di questa ricerca Linee guida cliniche

- Reale Associazione Olandese di Fisioterapia KNGF- Institute for Clinical Systems Improvement ICSI

Revisioni della letteratura- Kannus e Rennstrom (1991)- Ogilve-Harris e Gilbert (1995)- Rennstrom e Konradsen (1997)- Safran e al (1999)

CONFERMANO L’UTILITA’ DELLA CONFERMANO L’UTILITA’ DELLA RIABILITAZIONE FUNZIONALE NEL RIABILITAZIONE FUNZIONALE NEL

TRATTAMENTO DELLA DISTORSIONE TRATTAMENTO DELLA DISTORSIONE ACUTA DI CAVIGLIAACUTA DI CAVIGLIA

RIABILITAZIONE FUNZIONALE NELLA RIABILITAZIONE FUNZIONALE NELLA DISTORSIONE ACUTA DI CAVIGLIADISTORSIONE ACUTA DI CAVIGLIA

I. TRASFERIMENTO CONTROLLATO CARICO

II. TERAPIA MANUALE SPECIFICA

III. TRAINING PROPRIOCETTIVO PROLUNGATO

OBIETTIVI RIABILITAZIONE FUNZIONALE OBIETTIVI RIABILITAZIONE FUNZIONALE

Breve periodo (0-4 settimane dal trauma)Accorciare tempi di recupero deambulazione e/o

ritorno attività agonisticaDiminuire entità sintomi soggettivi (dolore,

sensazione di instabilità) ed oggettivi (articolarità, forza muscolare)

Medio-lungo periodo (>4 settimane dal trauma)Diminuire frequenza distorsioni recidivanti

Linee guida cliniche olandesiLinee guida cliniche olandesi

https://www.fysionet.nl/dossier_files/uploadFiles/EngAcuteASGln.pdfhttps://www.fysionet.nl/dossier_files/uploadFiles/EngAcuteASGln.pdf

RiabilitazioneRiabilitazione Ottimizzare funzioni, abilità e livello di

partecipazione del paziente L’iter terapeutico segue le differenti fasi del

normale processo di recupero Fornire informazioni e suggerimenti Se recupero non normale

– cause ?– questi fattori possono essere influenzati

dalla riabilitazione ?– consulto medico inviante/MMG

Tempi di recuperoTempi di recupero

Anterior Drawer TestAnterior Drawer Testlegamento peroneo-astragalico anteriorelegamento peroneo-astragalico anteriore

TALAR TILT TESTTALAR TILT TESTINVERSION TESTINVERSION TEST

legamento peroneo-calcanearelegamento peroneo-calcaneare(+ legamento tibio-peroneale)(+ legamento tibio-peroneale)

Valore prognostico anterior Valore prognostico anterior drawer test talar e tilt test drawer test talar e tilt test

Il valore prognostico dei soli test nel predirre il recupero da un infortunio è limitato

La correlazione tra un talar tilt test positivo e l’instabilità funzionale è solamente MODERATA Freeman (1965) Wilkerson, Nitz (1994)

IL RISULTATO DI QUESTI TEST NON INFLUENZA L’APPROCCIO

RIABILITATIVO AL PROBLEMA

Recupero : punti di riferimentoRecupero : punti di riferimentoCammino in 1 – 2 settimaneVita quotidiana normale (cammino, scale, corsa)

in 6 – 8 settimaneAttività sportiva in 8 – 12 settimane

• 1° grado = recupero 11.7 giorni1° grado = recupero 11.7 giorni

• 2° grado = recupero 14 – 42 giorni2° grado = recupero 14 – 42 giorni

• 3° grado = durata problematiche funzionali da 4 3° grado = durata problematiche funzionali da 4 a 26 settimane a 26 settimane

Scala di valutazione Scala di valutazione funzionale distorsione acutafunzionale distorsione acuta

Valutazione della situazione funzionale Prognosi rispetto ai tempi di recuperoFrequenza del trattamentoAppropriatezza invio fisioterapista…..entro 5 giorni dall’infortunio !!!

DE BIE, DE VET, VAN DE WILDENBERG ET AL. Int J Sports Med (1997)DE BIE, DE VET, VAN DE WILDENBERG ET AL. Int J Sports Med (1997)

Scala di valutazione Scala di valutazione funzionale distorsione acutafunzionale distorsione acuta

DoloreInstabilità dinamicaCapacità di caricoVersamentoCammino

DE BIE, DE VET, VAN DE WILDENBERG ET AL. Int J Sports Med (1997)DE BIE, DE VET, VAN DE WILDENBERG ET AL. Int J Sports Med (1997)

DoloreDolore

nessuno 35

durante o dopo lo sport 30

durante la corsa su un terreno non pianeggiante 25

durante la corsa su un terreno pianeggiante 20

durante il cammino su un terreno non pianeggiante 15

durante il cammino su un terreno pianeggiante 10

sotto carico 5

a riposo 0

Mai 25

Occasionalmente 20

Frequentemente durante l’attività sportiva 15

Occasionalmente durante l’attività quotidiana 10

Frequentemente durante l’attività quotidiana 5

Ad ogni passo 0

Instabilità dinamicaInstabilità dinamica

Capacità di caricoCapacità di carico

saltare sull’arto infortunato 20

stare in punta dei piedi sull’arto infortunato 15

carico monopodalico sull’arto infortunato 10

carico su entrambi gli arti 5

non carico 0

VersamentoVersamento

No 10

Leggero 6

Medio 3

severo 0

CamminoCammino

corsa possibile 10

cammino normale 6

cammino con leggera zoppia 3

cammino con severa zoppia 0

Valutazione del recuperoValutazione del recupero

– Fase del recupero del pazienteIn quale fase del recupero ci troviamo al

momento della valutazione– Fase recupero/Fase attesa

Quello che troviamo all’esame funzionale è compatibile con i tempi di recupero attesi ?

–Recupero è normale oppure no ?–Se no, quanto devia dalla norma ?

Prognosi recuperoPrognosi recupero

> 40 punti entro 5 giorni dall’infortunio : ritorno alle attività della vita quotidiana entro 14 giorni

Frequenza del trattamentoFrequenza del trattamento

<= 40 punti – tempi di recupero normali

1 x settimana : taping, valutazione recupero, trattamento riabilitativo

– tempi di recupero rallentati 2-3 x settimana

> 40 punti Taping (se necessario) e trattamento in funzione

degli obiettivi del paziente Check-up

Rapporto fase recupero-punteggio atteso Rapporto fase recupero-punteggio atteso Fase recupero normale Punteggio

atteso Media (95%

I.F.)

1 INFIAMMATORIA 0 –3 giorni 19 (17-21)

2 PROLIFERATIVA 4- 10 giorni 35 (32-38)

3 RIMODELLAMENTO PRECOCE 11- 21 giorni 57 (54-60)

4 RIMODELLAMENTO TARDIVO 3- 6 settimane 74 (70-78)

Punteggio scala di valutazione Punteggio scala di valutazione sportivi/non sportivisportivi/non sportivi

Mobilizzazione antero-posteriore dell’astragaloMobilizzazione antero-posteriore dell’astragalo

GRAZIE GRAZIE

Mobilization With MovementMobilization With Movement