Post on 01-May-2015
“
DIPARTIMENTO EMERGENZAS.S. CHIRURGIA VASCOLARE
Responsabile: Dr. G.U.TuricchiaOspedale Bufalini CESENA
DIPARTIMENTO EMERGENZAS.S. CHIRURGIA VASCOLARE
Responsabile: Dr. G.U.TuricchiaOspedale Bufalini CESENA
““Il Ruolo delle SEPS Il Ruolo delle SEPS oggi”oggi”
Giorgio Ubaldo TuricchiaGiorgio Ubaldo Turicchia
IVCIVC
•10-50% M; 50-55% F•10-50% M; 50-55% F
(Circulation, 2000)
•40-78% F>60aa
•CEAP 4-6: 3-11%
•40-78% F>60aa
•CEAP 4-6: 3-11%
Prevalenza M/F 9,4-6,6 - >50 anni 21-12% C.V.Ruckley et Al.: CVI:Clinical and duplex correlations. C.V.Ruckley et Al.: CVI:Clinical and duplex correlations. Edhimburg Vein Study JVS, 2002Edhimburg Vein Study JVS, 2002
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
•50-75% guarisce in 4-6 mesi
•20% non guarisce a 24 mesi
•8% non guarisce a 5 anni (Consensus Statement – The Investigation of Chronic
Insufficiency, Circulation 2000)
•50-75% guarisce in 4-6 mesi
•20% non guarisce a 24 mesi
•8% non guarisce a 5 anni (Consensus Statement – The Investigation of Chronic
Insufficiency, Circulation 2000)
IVC-C6IVC-C6
•29-41% e 71-100% recidiva(M.Kaira and P.Gloviczki, Sem Vasc Surg , 2002)
•29-41% e 71-100% recidiva(M.Kaira and P.Gloviczki, Sem Vasc Surg , 2002)
TERAPIA DELL’IVCTERAPIA DELL’IVC
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
““MultidisciplinaryMultidisciplinaryCenter for Vascular Disease”Center for Vascular Disease”
Chirurgia convenzionale e SEPSChirurgia convenzionale e SEPSEVLT e RFEVLT e RFChirurgia venosa ricostruttivaChirurgia venosa ricostruttiva
SclerosiSclerosi““Foam” EcosclerosiFoam” Ecosclerosi
Informazione,educazione,presa in curaInformazione,educazione,presa in curaControllo dei fattori di rischio associatiControllo dei fattori di rischio associatiLaboratorio diagnostica vascolareLaboratorio diagnostica vascolare““Best medical therapy”Best medical therapy”
““Wound Care” Wound Care” ElastocompressioneElastocompressione““Wound Care” Wound Care” ElastocompressioneElastocompressione
TERAPIA DELL’IVCTERAPIA DELL’IVC
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
LINTON MINI-INVASIVALINTON MINI-INVASIVA
SEPSSEPS
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
La naturaLa naturaciclica ciclica della storiadella storiaG.W.F. HEGELG.W.F. HEGEL
•nuove tecniche•percorsiclinici
•nuove tecniche•percorsiclinici
?SEPS
LINTONLINTON
SEPSSEPS
O’Donnel TFO’Donnel TFJVS,1999JVS,1999
1prox1prox 2dist2dist
Surgical intervention (SEPS) has been Surgical intervention (SEPS) has been succesfull, succesfull, but the advent of FOAM sclerotherapybut the advent of FOAM sclerotherapyhas proven to be an attractive has proven to be an attractive alternative to surgery and has added a alternative to surgery and has added a new tool for treatment of severe new tool for treatment of severe chronic venous insufficiencychronic venous insufficiency
Bergan, Bergan, Semin Vasc Surg 2005Semin Vasc Surg 2005
Surgical intervention (SEPS) has been Surgical intervention (SEPS) has been succesfull, succesfull, but the advent of FOAM sclerotherapybut the advent of FOAM sclerotherapyhas proven to be an attractive has proven to be an attractive alternative to surgery and has added a alternative to surgery and has added a new tool for treatment of severe new tool for treatment of severe chronic venous insufficiencychronic venous insufficiency
Bergan, Bergan, Semin Vasc Surg 2005Semin Vasc Surg 2005
SEPSSEPS VENE PERFORANTIVENE PERFORANTI AnatomiaAnatomia
VON LODER 1803LINTON 1938SHERMAN 1944RAIVIO 1948VAN LIMBORGH 1962GILLOT 1994MOZES 1996RUKLEY 1996
VON LODER 1803LINTON 1938SHERMAN 1944RAIVIO 1948VAN LIMBORGH 1962GILLOT 1994MOZES 1996RUKLEY 1996
ClassificazioneClassificazione
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
SEPSSEPS VENE PERFORANTIVENE PERFORANTI diagnosidiagnosi
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
SEPSSEPS VENE PERFORANTIVENE PERFORANTI diagnosidiagnosi
•REFLUSSO > 0.5 SEC (I.Fl.Coll. > 1 SEC)
•Ø > 4 mm (It.Fl.Coll. > 2 mm)
•REFLUSSO IN DIASTOLE
MUSCOLARE
•REFLUSSO > 0.5 SEC (I.Fl.Coll. > 1 SEC)
•Ø > 4 mm (It.Fl.Coll. > 2 mm)
•REFLUSSO IN DIASTOLE
MUSCOLARE
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
W.S.Stuart, JVS 1998
SEPSSEPS
Tipo ITipo I
Tipo IITipo II
Tipo IIITipo III
Tipo IVTipo IV
Tipo VTipo V
INDICAZIONI “FISIOPATOLOGICHE”INDICAZIONI “FISIOPATOLOGICHE”
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
SEPSSEPS VENE PERFORANTIVENE PERFORANTI FisiopatologiaFisiopatologia
Tipo ITipo I
SS PP
Assenza R profondoAssenza R profondo
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
Elevata efficacia dellaElevata efficacia dellasafenectomia isolatasafenectomia isolataElevata efficacia dellaElevata efficacia dellasafenectomia isolatasafenectomia isolata
> 80%SEPS secondaria?SEPS secondaria?
SEPSSEPS VENE PERFORANTIVENE PERFORANTI FisiopatologiaFisiopatologiaSEPSSEPS VENE PERFORANTIVENE PERFORANTI FisiopatologiaFisiopatologia
Tipo IITipo II
SS PP
R profondo isolatoR profondo isolato
Possibile indicazione Possibile indicazione SEPSSEPS
Possibile indicazione Possibile indicazione SEPSSEPS
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
SEPSSEPS VENE PERFORANTIVENE PERFORANTI FisiopatologiaFisiopatologia
Tipo IIITipo III
SS PP
R mistoR misto
Safenectomia Safenectomia + SEPS primaria+ SEPS primaria
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
SEPSSEPS VENE PERFORANTIVENE PERFORANTI FisiopatologiaFisiopatologia
Tipo IVTipo IV
SS PP
R post TVPR post TVP
SEPS controindicataSEPS controindicataSEPS controindicataSEPS controindicata
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
SEPSSEPS VENE PERFORANTIVENE PERFORANTI FisiopatologiaFisiopatologia
Tipo VTipo V
SS PP
R isolato PvR isolato Pvss
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
Indicazione ottimaleIndicazione ottimaleSEPSSEPS
Indicazione ottimaleIndicazione ottimaleSEPSSEPS
INDICAZIONI ATTUALIINDICAZIONI ATTUALI
•C4
•C5
•C6
•C4
•C5
•C6
SEPS-QUANDO?SEPS-QUANDO?
The deteriorating CEAP grade of CVI is associated with an increase in the number and diameter of medial calf perforating veins, particulary those permitting bidirectional flow. (Stuart J Vasc Surg,2000)
The deteriorating CEAP grade of CVI is associated with an increase in the number and diameter of medial calf perforating veins, particulary those permitting bidirectional flow. (Stuart J Vasc Surg,2000)
Perforator incompetence proved to be a significant factor for identification of CVD severity according to C-class CEAP, whitstanding the conspicuous confounding effects of the superficial and deep venous system (Kostantinos J Vasc Surg 2004)
Perforator incompetence proved to be a significant factor for identification of CVD severity according to C-class CEAP, whitstanding the conspicuous confounding effects of the superficial and deep venous system (Kostantinos J Vasc Surg 2004)
•ISCHEMIA RELATIVA
•GASS LESS
•CO2
•ISCHEMIA RELATIVA
•GASS LESS
•CO2
SEPS-COME?SEPS-COME?
SEPSSEPS INTERVENTOINTERVENTO
•MONOACCESSO (HAUER)
•MONOACCESSO (HAUER)
SEPSSEPS INTERVENTOINTERVENTO
•DOPPIO ACCESSO (SPACE-MAKER)
•DOPPIO ACCESSO (SPACE-MAKER)
SEPSSEPS INTERVENTOINTERVENTO
•DOPPIO ACCESSO (TROCARS)
•DOPPIO ACCESSO (TROCARS)
SEPSSEPS RISULTATI C6RISULTATI C6
Gloviczki, J VascSurg 1999 101 84 26 24 Sybrandy J VascSurg 2001
20 85 10 46 Iafrati J VascSurg 2002
29 74 24 38 Ciostek J VascSurg 2002
36 86 30 56 Kaira Vas Endov 2002
42 90 50 56 Bianchi J VascSurg 2003
58 91 7 44 Tawes J VascSurg 2003
349 92 9 24
Gloviczki, J VascSurg 1999 101 84 26 24 Sybrandy J VascSurg 2001
20 85 10 46 Iafrati J VascSurg 2002
29 74 24 38 Ciostek J VascSurg 2002
36 86 30 56 Kaira Vas Endov 2002
42 90 50 56 Bianchi J VascSurg 2003
58 91 7 44 Tawes J VascSurg 2003
349 92 9 24
LimbsLimbs H-%H-% Rec-%Rec-% FUFU
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
Best available evidence on the Best available evidence on the outcomes outcomes of SEPSof SEPSLimbsLimbs 526526
H-%H-% 88% (56-100)88% (56-100)
Rec-%Rec-% 16% (0-28)16% (0-28)
1966-2003 20 reports (1 RCT)1966-2003 20 reports (1 RCT)
Risk Factor Of Non Healing (Odds Ratio)
Risk Factor Of Non Healing (Odds Ratio)
Postoperative Incompetent Pvs 1.5-38 0.013
Postoperative Incompetent Pvs 1.5-38 0.013
Size of ulcer > 2 cm 1.7-23 0.0054 Size of ulcer > 2 cm 1.7-23 0.0054 Ethiology secondary 1.7-11 0.002 Ethiology secondary 1.7-11 0.002
Pathophisology:obstructive 0.3-14 0.42 Pathophisology:obstructive 0.3-14 0.42
Anatomy: deep insufficiency 0.7-2.5 0.44 Anatomy: deep insufficiency 0.7-2.5 0.44
Saphenous ablation +SEPS 0.2-2.7 0.74 Saphenous ablation +SEPS 0.2-2.7 0.74
95%CI P
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
Risk Factor of Recurrence (Odds Ratio)
Risk Factor of Recurrence (Odds Ratio)
Postoperative Incompetent Pvs 1.2-24 0.03
Postoperative Incompetent Pvs 1.2-24 0.03
Ethiology secondary 1.2-30 0.031 Ethiology secondary 1.2-30 0.031
Pathophisology:obstructive 1.2-156 0.037 Pathophisology:obstructive 1.2-156 0.037
Anatomy: deep insufficiency 0.42-17 0.3 Anatomy: deep insufficiency 0.42-17 0.3
95%CI P
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
Complications after SEPS(Odds Ratio)
Complications after SEPS(Odds Ratio)
Neuralgia 7 % (CI 7 - 9%) Neuralgia 7 % (CI 7 - 9%)
Hematoma 9% (CI 6-13%) Hematoma 9% (CI 6-13%)
Wound Infection 6% (CI 4 - 8%)Wound Infection 6% (CI 4 - 8%)
DVT 1% (CI 0.7-3%)DVT 1% (CI 0.7-3%)
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
62% delle vv perforanti62% delle vv perforanti compartimento posteriore superficialecompartimento posteriore superficiale62% delle vv perforanti62% delle vv perforanti compartimento posteriore superficialecompartimento posteriore superficiale
BengisunBengisunE J VEndovasSurg, 2003E J VEndovasSurg, 2003
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
R lesione fascio vascolonervoso T.P.R lesione fascio vascolonervoso T.P. R lesione fascio vascolonervoso T.P.R lesione fascio vascolonervoso T.P.
38% delle vv perforanti38% delle vv perforanti•compartimento posteriore profondocompartimento posteriore profondo•setto intermuscolaresetto intermuscolare•duplicazione della fascia crurale duplicazione della fascia crurale
38% delle vv perforanti38% delle vv perforanti•compartimento posteriore profondocompartimento posteriore profondo•setto intermuscolaresetto intermuscolare•duplicazione della fascia crurale duplicazione della fascia crurale
Fasciotomia paratibiale
Conclusion Systematic ReviewConclusion Systematic Review
… … This systematic review demonstratedThis systematic review demonstratedexcellent resultsexcellent results in terms of ulcer healing in terms of ulcer healing and prevention of ulcer recurrence and prevention of ulcer recurrence when when SEPS was used a part of a treatment SEPS was used a part of a treatment regimen for severe chronic venous regimen for severe chronic venous insufficiencyinsufficiency……
… … This systematic review demonstratedThis systematic review demonstratedexcellent resultsexcellent results in terms of ulcer healing in terms of ulcer healing and prevention of ulcer recurrence and prevention of ulcer recurrence when when SEPS was used a part of a treatment SEPS was used a part of a treatment regimen for severe chronic venous regimen for severe chronic venous insufficiencyinsufficiency……
… … a prospective RCT are required to definea prospective RCT are required to definethe relative contributions of compressionthe relative contributions of compressiontherapy, superficial venous surgery, andtherapy, superficial venous surgery, andSEPS in the management of AVD….SEPS in the management of AVD….
… … a prospective RCT are required to definea prospective RCT are required to definethe relative contributions of compressionthe relative contributions of compressiontherapy, superficial venous surgery, andtherapy, superficial venous surgery, andSEPS in the management of AVD….SEPS in the management of AVD….
SEPSSEPS
•E’ giustificata la SEPS
nei pazienti C2-C3?
•E’ giustificata la SEPS
nei pazienti C2-C3?
•La SEPS è realmente
mini-invasiva nei
pazienti C2-C3?
•La SEPS è realmente
mini-invasiva nei
pazienti C2-C3?
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
C3:Post-safenectomia 24mesipermanenza dei sintomi !
C3:Post-safenectomia 24mesipermanenza dei sintomi !
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
C3:Post-safenectomia 36mesipermanenza dei sintomi!
C3:Post-safenectomia 36mesipermanenza dei sintomi!
Residual incompetent PVS after vein operation might be
associated with recurrence. (Yamamoto N. J Vasc Surg, 2002)
Residual incompetent PVS after vein operation might be
associated with recurrence. (Yamamoto N. J Vasc Surg, 2002)
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
•RUOLO NON ANCORA DEFINITO IVPs
•ASSENZA DI UN GOLD STANDARD
DIAGNOSTICO
•ASSENZA DI DIFFERENZA
SIGNIFICATIVA C4-C6 (CEAP)
•NUMERO DI IVPs INSUFFICIENTI NON
È UN INDICATORE DI IVC
•RUOLO NON ANCORA DEFINITO IVPs
•ASSENZA DI UN GOLD STANDARD
DIAGNOSTICO
•ASSENZA DI DIFFERENZA
SIGNIFICATIVA C4-C6 (CEAP)
•NUMERO DI IVPs INSUFFICIENTI NON
È UN INDICATORE DI IVC
M.PerrinM.Perrin
“ATTEGGIAMENTO PONDERATO”“ATTEGGIAMENTO PONDERATO”
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
COS’È UNA VENA PERFORANTE
INCONTINENTE?
QUAL’È IL RUOLO
DELL’INCONTINENZA DELLE
PERFORANTI NELL’IVC?
QUALI SONO LE PERFORANTI DA
TRATTARE?
COS’È UNA VENA PERFORANTE
INCONTINENTE?
QUAL’È IL RUOLO
DELL’INCONTINENZA DELLE
PERFORANTI NELL’IVC?
QUALI SONO LE PERFORANTI DA
TRATTARE?
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
PERCHÉ UTILIZZARE LA SEPS?
QUAL’È IL TRATTAMENTO
MIGLIORE?
QUAL’ È LA TECNICA MIGLIORE?
PERCHÉ UTILIZZARE LA SEPS?
QUAL’È IL TRATTAMENTO
MIGLIORE?
QUAL’ È LA TECNICA MIGLIORE?
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
“ATTEGGIAMENTO PRAGMATICO”“ATTEGGIAMENTO PRAGMATICO”
““Our Our pragmaticpragmatic operative surgery is operative surgery is directed to this causative factor. This directed to this causative factor. This approach appear reasonable.approach appear reasonable.……..Tecnologic advances make it feasible”Tecnologic advances make it feasible”
““Our Our pragmaticpragmatic operative surgery is operative surgery is directed to this causative factor. This directed to this causative factor. This approach appear reasonable.approach appear reasonable.……..Tecnologic advances make it feasible”Tecnologic advances make it feasible”
RISULTATI C4-C5-C6RISULTATI C4-C5-C6
PZ 832 (460 SEPS+SFJ)92% guarigione (4-16 settimane)
8% fallimento4% recidiva (6 mesi-2 anni)
3% complicanze specificheAVP ridotta in SEPS C4 (90 pz)
SafetySafetyEfficacyEfficacyDurabilityDurability
Tawes RL. Et Al.: Optimal therapy for advanced chronic venous insufficiency JVS, 2003Tawes RL. Et Al.: Optimal therapy for advanced chronic venous insufficiency JVS, 2003
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
SEPSSEPS CONCLUSIONI 1CONCLUSIONI 1
•INTERVENTO SICURO
•BASSA MORBIDITÀ
•TEMPI D’INTERVENTO
•TEMPI DI DEGENZA
•BUONI RISULTATI A MEDIO
E LUNGO TERMINE
•INTERVENTO SICURO
•BASSA MORBIDITÀ
•TEMPI D’INTERVENTO
•TEMPI DI DEGENZA
•BUONI RISULTATI A MEDIO
E LUNGO TERMINE
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
SEPSSEPS CONCLUSIONI 2CONCLUSIONI 2
•INDICAZIONI (C2-C3)
•CONTROINDICAZIONI
•LEARNING CURVE
•STRUMENTAZIONE
•“MINI-INVASIVITA’”
•INDICAZIONI (C2-C3)
•CONTROINDICAZIONI
•LEARNING CURVE
•STRUMENTAZIONE
•“MINI-INVASIVITA’”
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
LA CHIRURGIA
VENOSA
È COSTITUITA DA
10 REGOLE…...
LA CHIRURGIA
VENOSA
È COSTITUITA DA
10 REGOLE…...HobbsHobbs
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
…..MA NESSUNO SA
QUALI SIANO.
…..MA NESSUNO SA
QUALI SIANO.
HobbsHobbs
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
IN REALTÁ È IMPORTANTE
UNA SOLA “REGOLA “:
IN REALTÁ È IMPORTANTE
UNA SOLA “REGOLA “:
Chirurgia Vascolare Cesena Chirurgia Vascolare Cesena
SELEZIONE DEL
PAZIENTE
SELEZIONE DEL
PAZIENTE
CENTRO VASCOLARECENTRO VASCOLARE
OPPORTUNITA’ TERAPEUTICHEOPPORTUNITA’ TERAPEUTICHE