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Azienda Ospedaliera S. Antonio Abate Gallarate P.O. Somma Lombardo-Angera
Struttura Complessa Medicina Generale e Cardiologia Riabilitativa
“CUORE E OLTRE…”
Nuove proposte di diagnosi e terapia
Ruolo della riabilitazione cardiovascolare nel 2014
Percorsi e prospettive nella gestione dello scompenso cardiaco
Paola Abello Varese, 20 Giugno 2014
Colpisce 1,5-2% della popolazione del mondo occidentale
E’ la prima causa di ricovero ospedaliero dopo il parto, in costante aumento
La mortalità sia intraospedaliera che nel medio periodo è elevata
…LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA…
Il 30% dei ricoveri sono riospedalizzazioni
L’ ANMCO ha promosso nel 2005 una Consensus Conference tra le Società Scientifiche ed i rappresentanti delle istituzioni al fine di proporre
dei percorsi di cura che portassero alla realizzazione di una gestione integrata, attraverso la collaborazione ospedale-territorio in tutte le fasi
della malattia, dalla prevenzione alla cura dei pz in fase avanzata
“Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco”
COMPONENTI DEL PROGRAMMA:
1. AZIENDA OSPEDALIERE E/O PRESIDIO OSPEDALIERO DELL’ASL
2. ASL/DISTRETTO
3. MMG
4. SPECIALISTI CARDIOLOGI AMBULATORIALI
5. MEDICI DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
6. ADI
“Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco” –Consensus Conference ANMCO 2005-
STRUMENTI DI INTEGRAZIONE:
1. PRIMO LIVELLO (telefono/fax/mail, materiale educativo, algoritmi diagnostico-
strumentali, Linee Guida, fogli elettronici semplici per la condivisione dei dati quantitativi, cartella clinica computerizzata)
2. SECONDO LIVELLO (Data-Base condivisi, comune piattaforma informatica condivisa tra centri ospedalieri e MMG, telemonitoraggio)
LETTERA DI DIMISSIONE STRUTTURATA (FEVS, NYHA, comorbilità, terapia farmacologica, educazione-materiale informativo, follow-up)
“Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco” –Consensus Conference ANMCO 2005-
Una rete di gestione integrata ospedale-territorio dovrebbe essere definita ma flessibile, con definizione degli obiettivi, degli strumenti per raggiungerli, dei ruoli e responsabilità delle diverse figure professionali che a loro volta potranno essere applicati secondo modalità e percorsi di cura differenti in relazione alle diverse realtà.
“Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco” –Consensus Conference ANMCO 2005-
PROFILI E PERCORSI ASSISTENZIALI:
1. Prevenzione e screening del pz con disfunzione ventricolare asintomatica
2. Il pz con scompenso cardiaco acuto di nuova diagnosi o instabilizzato
3. Il pz stabile oligo-asintomatico
4. Il pz con scompenso cardiaco avanzato candidabile al trapianto cardiaco e/o all’assistenza ventricolare
5. Il pz anziano e/o con comorbilità
6. Le cure palliative al pz con scompenso cardiaco terminale
“Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco” –Consensus Conference ANMCO 2005-
DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA’ N. 2886 DEL 24/03/2010
Determinazioni in merito ai percorsi e continuità assistenziale nel paziente con scompenso cardiaco dopo evento acuto
–Regione Lombardia-
…La mancanza di rapporti funzionali tra le strutture per acuti, il territorio e le altre strutture di cura e riabilitazione impedisce di attuare efficaci interventi di prevenzione secondaria multidisciplinare…
…ciò richiede necessariamente un significativo sforzo organizzativo con la partecipazione di tutti gli attori coinvolti nel processo di cura e la condivisione di obiettivi e percorsi, con l’intento di garantire al Pz idonei percorsi di continuità terapeutica ed assistenziale…
DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA’ N. 2886 DEL 24/03/2010
Determinazioni in merito ai percorsi e continuità assistenziale nel paziente con scompenso cardiaco dopo evento acuto
–Regione Lombardia-
PERCORSI DIFFERENZIATI POST-SCOMPENSO ACUTO:
1) Dimissione al domicilio (SC lieve-moderato e stabile; ruolo centrale del MMG)
2) Ambulatorio dello SC (SC grave; personale infermieristico dedicato e medico multidisciplinare)
3) Cardiologia Riabilitativa
DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA’ N. 9772 DEL 30/09/2009
Approvazione del documento “Appropriatezza delle attività di Cardiologia Riabilitativa nel Sistema Sanitario della Regione Lombardia”
Con il contributo di GICR-IACPR/ANMCO/FIC
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
1) EVENTO INDICE 2) DISABILITA’ 3) RISCHIO CLINICO 4) COMPLESSITA’ CLINICO-ASSISTENZIALE
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
1) EVENTO INDICE 2) DISABILITA’ 3) RISCHIO CLINICO 4) COMPLESSITA’ CLINICO-ASSISTENZIALE
EVENTO INDICE
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
E’ chiaramente presente in tutti i pz che hanno avuto un ricovero per un evento cardiovascolare acuto.
1. Infarto del miocardio 2. Pz sottoposti ad intervento di cardiochirurgia e/o chirurgia
vascolare 3. Pz sottoposti a rivascolarizzazione meccanica (angioplastica
coronarica e stent) 4. Pz sottoposti a procedure di correzione per via percutanea di vizi
cardiaci congeniti o acquisiti 5. Trapianto cardiaco in fase post-acuta
EVENTO INDICE
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
Talvolta nei pz con malattie cardiovascolari l’evento indice non è databile con precisione perché affonda nella storia clinica remota.
1. Scompenso cardiaco cronico 2. Trapianto cardiaco non in fase post-acuta 3. Cardiopatia ischemica cronica 4. Arteriopatia periferica arti inferiori (stadio ≥ 2 sec. Fontaine) 5. Elevato rischio cardiovascolare (rischio > 20% sec. Carte
Progetto CUORE) 6. Disfunzione ventricolare sinistra (FEVS ≤ 40%)
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
1) EVENTO INDICE 2) DISABILITA’ 3) RISCHIO CLINICO 4) COMPLESSITA’ CLINICO-ASSISTENZIALE
DISABILITA’
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
Deve essere documentata sia con le consuete scale di tipo fisiatrico (Barthel Index) che con la documentazione obiettiva del grado di compromissione della capacità funzionale residua (Test
del cammino dei 6 minuti).
DISABILITA’: BARTHEL INDEX
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
A B C D E Igiene personale 0 1 3 4 5 Fare il bagno 0 1 3 4 5 Mangiare 0 2 5 8 10 Usare il WC 0 2 5 8 10 Fare le scale 0 2 5 8 10 Vestirsi 0 2 5 8 10 Controllo urine 0 2 5 8 10 Controllo alvo 0 2 5 8 10 Camminare 0 3 8 12 15 Trasferimento 0 3 8 12 15 Carrozzina 0 1 3 4 5
TOTALE: 0 - 100
A: totale incapacità nel compiere l’azione
B: aiuto importante
C: aiuto moderato e/o supervisione attiva
D: aiuto minimo e/o supervisione passiva
E: totale indipendenza
TOT Livello dipendenza
0-24 TOTALE
25-49 SEVERA
50-74 MODERATA
75-90 LIEVE
91-99 MINIMA
DISABILITA’: TEST DEL CAMMINO DEI 6 MINUTI
Valutazione integrata di tutti i sistemi coinvolti durante l’esercizio (cardiopolmonare, respiratorio, circolatorio, neuromuscolare e metabolico).
Riflette l’attività quotidiana (sforzo submassimale).
GRADO DISABILITA’ METRI PERCORSI
GRAVE < 350
MODERATO 350-450
LIEVE/ASSENTE >450
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
1) EVENTO INDICE 2) DISABILITA’ 3) RISCHIO CLINICO 4) COMPLESSITA’ CLINICO-ASSISTENZIALE
RISCHIO CLINICO
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
Un rischio medio-alto configura la necessità di percorsi di cura complessi ed articolati, gestibili solo in setting di tipo degenziale.
EVENTO INDICE
Rischio medio-alto
• ≥ 1 condizione codificata
• ≥ 2 fdr non controllati
• ≥ 1 indicatore prognostico negativo
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
CONDIZIONE CODIFICATA Post-CCH
Scompenso con classe NHYA III-IV
Scompenso con terapie da titolare
Scompenso con terapia infusiva
Scompenso con supporto nutrizionale
Scompenso con supporto meccanico
Scompenso con esigenza di riab specialistica
Post IM/PTCA con FE ≤ 40%
Post IM/PTCA con turbe del ritmo
Post IM/PTCA con instabilità clinica
Post IM/PTCA con significative morbilità associate
Post IM/PTCA ad alto rischio di compromissione della qualità di vita o professionale
Post IM/PTCA in trasferimento diretto da centro per acuti
Post IM/PTCA ad alto rischio di progressione mal aterosclerotica
Post IM/PTCA con difficoltà logistiche/ambientali/socioassistenziali
Post-trapianto cardiaco
Valutazione per indicazione o mantenimento indicazione a trapianto cardiaco
Ischemia cronica critica e ischemia acuta arti inferiori
Esiti di embolia polmonare
Esiti di rivascolarizzazione aorto-iliaca o arti inferiori (chirurgica o percutanea)
Cardiopatie inoperabili con possibilità di prevenire il deterioramento clinico e la progressione della malattia
deprivazione sociale/assistenza di caregiver di supporto/barriere logistiche all’accesso in DH o ambulatorio
TARGET DI CONTROLLO DEI FDR Abolizione totale del fumo
PA < 130/80 se fattibile
LDL < 100 mg/dl, meglio < 80 mg/dl se fattibile
Glicemia a digiuno < 110 mg/dl
HbA1C < 6,5% BMI < 30 (oppure WC < 102M, 88F)
INDICATORI PROGNOSTICI NEGATIVI Disfunzione ventricolare sinistra
Coronaropatia multivasale
Ischemia sintomatica e non
Instabilità elettrica atriale a ventricolare
Ridotta capacità lavorativa
diabete
EVENTO INDICE
Rischio medio-alto
• ≥ 1 condizione codificata
• ≥ 2 fdr non controllati
• ≥ 1 indicatore prognostico negativo
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
CONDIZIONE CODIFICATA Post-CCH
Scompenso con classe NHYA III-IV
Scompenso con terapie da titolare
Scompenso con terapia infusiva
Scompenso con supporto nutrizionale
Scompenso con supporto meccanico
Scompenso con esigenza di riab specialistica
Post IM/PTCA con FE ≤ 40%
Post IM/PTCA con turbe del ritmo
Post IM/PTCA con instabilità clinica
Post IM/PTCA con significative morbilità associate
Post IM/PTCA ad alto rischio di compromissione della qualità di vita o professionale
Post IM/PTCA in trasferimento diretto da centro per acuti
Post IM/PTCA ad alto rischio di progressione mal aterosclerotica
Post IM/PTCA con difficoltà logistiche/ambientali/socioassistenziali
Post-trapianto cardiaco
Valutazione per indicazione o mantenimento indicazione a trapianto cardiaco
Ischemia cronica critica e ischemia acuta arti inferiori
Esiti di embolia polmonare
Esiti di rivascolarizzazione aorto-iliaca o arti inferiori (chirurgica o percutanea)
Cardiopatie inoperabili con possibilità di prevenire il deterioramento clinico e la progressione della malattia
deprivazione sociale/assistenza di caregiver di supporto/barriere logistiche all’accesso in DH o ambulatorio
TARGET DI CONTROLLO DEI FDR Abolizione totale del fumo
PA < 130/80 se fattibile
LDL < 100 mg/dl, meglio < 80 mg/dl se fattibile
Glicemia a digiuno < 110 mg/dl
HbA1C < 6,5% BMI < 30 (oppure WC < 102M, 88F)
INDICATORI PROGNOSTICI NEGATIVI Disfunzione ventricolare sinistra
Coronaropatia multivasale
Ischemia sintomatica e non
Instabilità elettrica atriale a ventricolare
Ridotta capacità lavorativa
diabete
EVENTO INDICE
Rischio medio-alto
• ≥ 1 condizione codificata
• ≥ 2 fdr non controllati
• ≥ 1 indicatore prognostico negativo
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
CONDIZIONE CODIFICATA Post-CCH
Scompenso con classe NHYA III-IV
Scompenso con terapie da titolare
Scompenso con terapia infusiva
Scompenso con supporto nutrizionale
Scompenso con supporto meccanico
Scompenso con esigenza di riab specialistica
Post IM/PTCA con FE ≤ 40%
Post IM/PTCA con turbe del ritmo
Post IM/PTCA con instabilità clinica
Post IM/PTCA con significative morbilità associate
Post IM/PTCA ad alto rischio di compromissione della qualità di vita o professionale
Post IM/PTCA in trasferimento diretto da centro per acuti
Post IM/PTCA ad alto rischio di progressione mal aterosclerotica
Post IM/PTCA con difficoltà logistiche/ambientali/socioassistenziali
Post-trapianto cardiaco
Valutazione per indicazione o mantenimento indicazione a trapianto cardiaco
Ischemia cronica critica e ischemia acuta arti inferiori
Esiti di embolia polmonare
Esiti di rivascolarizzazione aorto-iliaca o arti inferiori (chirurgica o percutanea)
Cardiopatie inoperabili con possibilità di prevenire il deterioramento clinico e la progressione della malattia
deprivazione sociale/assistenza di caregiver di supporto/barriere logistiche all’accesso in DH o ambulatorio
TARGET DI CONTROLLO DEI FDR Abolizione totale del fumo
PA < 130/80 se fattibile
LDL < 100 mg/dl, meglio < 80 mg/dl se fattibile
Glicemia a digiuno < 110 mg/dl
HbA1C < 6,5% BMI < 30 (oppure WC < 102M, 88F)
INDICATORI PROGNOSTICI NEGATIVI Disfunzione ventricolare sinistra
Coronaropatia multivasale
Ischemia sintomatica e non
Instabilità elettrica atriale a ventricolare
Ridotta capacità lavorativa
diabete
Documento ANMCO/GICR-IACPR/GISE L’organizzazione dell’assistenza nella fase post-acuta delle
sindromi coronariche
Sono a rischio elevato i pazienti con:
1. FE < 40%
2. FE 40-45% con almeno un predittore di rimodellamento (IM >1, riempimento diastolico restrittivo, alto score di asinergia e ventricolo non dilatato)
Per questi pazienti è prioritario l’intervento in strutture di CR degenziale.
Giornale Italiano di Cardiologia Vol 15 Suppl. 1 al n° 1 Gennaio 2014
EVENTO INDICE
Rischio medio-alto
• ≥ 1 condizione codificata
• ≥ 2 fdr non controllati
• ≥ 1 indicatore prognostico negativo
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
CONDIZIONE CODIFICATA Post-CCH
Scompenso con classe NHYA III-IV
Scompenso con terapie da titolare
Scompenso con terapia infusiva
Scompenso con supporto nutrizionale
Scompenso con supporto meccanico
Scompenso con esigenza di riab specialistica
Post IM/PTCA con FE ≤ 40%
Post IM/PTCA con turbe del ritmo
Post IM/PTCA con instabilità clinica
Post IM/PTCA con significative morbilità associate
Post IM/PTCA ad alto rischio di compromissione della qualità di vita o professionale
Post IM/PTCA in trasferimento diretto da centro per acuti
Post IM/PTCA ad alto rischio di progressione mal aterosclerotica
Post IM/PTCA con difficoltà logistiche/ambientali/socioassistenziali
Post-trapianto cardiaco
Valutazione per indicazione o mantenimento indicazione a trapianto cardiaco
Ischemia cronica critica e ischemia acuta arti inferiori
Esiti di embolia polmonare
Esiti di rivascolarizzazione aorto-iliaca o arti inferiori (chirurgica o percutanea)
Cardiopatie inoperabili con possibilità di prevenire il deterioramento clinico e la progressione della malattia
deprivazione sociale/assistenza di caregiver di supporto/barriere logistiche all’accesso in DH o ambulatorio
TARGET DI CONTROLLO DEI FDR Abolizione totale del fumo
PA < 130/80 se fattibile
LDL < 100 mg/dl, meglio < 80 mg/dl se fattibile
Glicemia a digiuno < 110 mg/dl
HbA1C < 6,5% BMI < 30 (oppure WC < 102M, 88F)
INDICATORI PROGNOSTICI NEGATIVI Disfunzione ventricolare sinistra
Coronaropatia multivasale
Ischemia sintomatica e non
Instabilità elettrica atriale a ventricolare
Ridotta capacità lavorativa
diabete
SENZA EVENTO INDICE
Rischio medio-alto
• ≥ 1 delle condizioni elencate
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
SCOMPENSO CARDIACO O DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA (FEVS ≤ 40%) Esigenza di ottimizzazione terapeutica medica e non medica, con particolare riferimento ai pz anziani, ipertesi e diabetici, per persistenza o ricomparsa dei sintomi
Presenza di effetti collaterali da farmaci
Bisogno sanitario che giustifica un intervento multidisciplinare
Stratificazione prognostica
CARDIOPATIA ISCHEMICA
Pz con almeno 1 indicatore prognostico negativo oppure con almeno 2 fattori di rischio non controllati
Pz con persistenza o ricomparsa dei sintomi
Sindrome metabolica
TRAPIANTO CARDIACO
Rivalutazione profilo emodinamico
Stratificazione prognostica del graft
Management terapeutico e valutazione degli effetti collaterali della terapia immunosoppressiva
Supporto psicologico ed assistenziale
ARTERIOPATIA PERIFERICA CRONICA OSTRUTTIVA Assenza di stratificazione prognostica ed impostazione di training fisico
Riacutizzazione della claudicatio intermittens
Presenza di comobilità aggravanti la patologia
Necessità di terapia infusionale
SENZA EVENTO INDICE
Rischio medio-alto
• ≥ 1 delle condizioni elencate
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
SCOMPENSO CARDIACO O DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA (FEVS ≤ 40%) Esigenza di ottimizzazione terapeutica medica e non medica, con particolare riferimento ai pz anziani, ipertesi e diabetici, per persistenza o ricomparsa dei sintomi
Presenza di effetti collaterali da farmaci
Bisogno sanitario che giustifica un intervento multidisciplinare
Stratificazione prognostica
CARDIOPATIA ISCHEMICA
Pz con almeno 1 indicatore prognostico negativo oppure con almeno 2 fattori di rischio non controllati
Pz con persistenza o ricomparsa dei sintomi
Sindrome metabolica
TRAPIANTO CARDIACO
Rivalutazione profilo emodinamico
Stratificazione prognostica del graft
Management terapeutico e valutazione degli effetti collaterali della terapia immunosoppressiva
Supporto psicologico ed assistenziale
ARTERIOPATIA PERIFERICA CRONICA OSTRUTTIVA Assenza di stratificazione prognostica ed impostazione di training fisico
Riacutizzazione della claudicatio intermittens
Presenza di comobilità aggravanti la patologia
Necessità di terapia infusionale
SENZA EVENTO INDICE
Rischio medio-alto
• ≥ 1 delle condizioni elencate
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
SCOMPENSO CARDIACO O DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA (FEVS ≤ 40%) Esigenza di ottimizzazione terapeutica medica e non medica, con particolare riferimento ai pz anziani, ipertesi e diabetici, per persistenza o ricomparsa dei sintomi
Presenza di effetti collaterali da farmaci
Bisogno sanitario che giustifica un intervento multidisciplinare
Stratificazione prognostica
CARDIOPATIA ISCHEMICA
Pz con almeno 1 indicatore prognostico negativo oppure con almeno 2 fattori di rischio non controllati
Pz con persistenza o ricomparsa dei sintomi
Sindrome metabolica
TRAPIANTO CARDIACO
Rivalutazione profilo emodinamico
Stratificazione prognostica del graft
Management terapeutico e valutazione degli effetti collaterali della terapia immunosoppressiva
Supporto psicologico ed assistenziale
ARTERIOPATIA PERIFERICA CRONICA OSTRUTTIVA Assenza di stratificazione prognostica ed impostazione di training fisico
Riacutizzazione della claudicatio intermittens
Presenza di comobilità aggravanti la patologia
Necessità di terapia infusionale
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
1) EVENTO INDICE 2) DISABILITA’ 3) RISCHIO CLINICO 4) COMPLESSITA’ CLINICO-ASSISTENZIALE
COMPLESSITA’ CLINICO-ASSISTENZIALE
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
CIRS (Cumulative Illness Rating Scale)
Valuta la patologia cardiovascolare e le patologie extracardiache associate. 1) pat. cardiache, 2) ipertensione, 3) pat. vascolari, 4) pat. respiratorie, 5) occhio-orecchio-naso-faringe-laringe, 6)
apparato GE sup, 7) apparato GE inf, 8) fegato, 9) rene, 10) pat. genito-urinarie, 11) sistema muscolo-scheletrico-cute, 12) pat. sistema nervoso, 13) pat. endocrino-metaboliche, 14) pat. psichiatriche-comportamentali.
A ogni organo/sistema si assegna un punteggio che va da 1 a 5 (compromissione: 1=ASSENTE, 2=LIEVE, 3=MODERATA, 4=GRAVE, 5=MOLTO GRAVE)
INDICE DI SEVERITA’: media dei punteggi (escluse pat. psichiatriche)
INDICE DI COMORBIDITA’: categorie con punteggio ≥ 3 (escluse pat. psichiatriche)
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
Data una condizione cardiovascolare con evento indice o senza (tra i contemplati nell’elenco), in assenza di condizioni inficianti un
intervento di riabilitazione specialistica (*), la valutazione della tipologia più appropriata di intervento (degenza ordinaria, day-hospital, ambulatoriale o domiciliare) dovrebbe contemplare
l’analisi combinata di grado di disabilità, rischio clinico e complessità clinico-assistenziale.
(*) Gravi comorbilità irreversibili, grave disabilità generalizzata irreversibile pre-
esistente, gravi deficit cognitivi
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
PERCORSO PER PZ AD ELEVATA
COMPLESSITA’
Medio/alto rischio SI SI
NO
NO
NO Complessità clinica
(CIRS): 2 patologie≥3
Disabilità grave
Criteri di elevata complessità *
RIABILITAZIONE SPECIALISTICA IN
DEGENZA ORDINARIA
SI
SI
RIABILITAZIONE SPECIALISTICA IN DAY
HOSPITAL
Disabilità moderata NO
SI
RIABILITAZIONE SPECIALISTICA
AMBULATORIALE RIABILITAZIONE
DOMICILIARE
NO
* Monitoraggio multiparametrico, terapia ventilatoria invasiva e non, ultrafiltrazione o emodialisi, terapia infusive prolungate o richiedenti stretto monitoraggio cardiologico, pz in lista trapianto in regime di urgenza
DELIBERA N° x/1520 seduta del 20/03/2014
Determinazioni in ordine ai requisiti di accreditamento per le attività riabilitative
–Regione Lombardia-
TIPOLOGIA A B C D E F
Unità Spinali, di neuroriabilitazione (già cod 28, 75 e 56: riabilitazione specialistica), riabilitazione in età evolutiva
Unità clinica di riabilitazione intensiva (già cod 56: riabilitazione specialistica)
Unità clinica di riabilitazione estensiva (già cod 76: riabilitazione generale-geriatrica e di mantenimento)
Osped. MAC
domicilio ambulat
Ospedaliero INTENSIVO
alta complessità
X
Ospedaliero INTENSIVO X
Ospedaliero ESTENSIVO X
Territoriale INTENSIVO
MAC 6
X
Territoriale ESTENSIVO
MAC 7,8
X X
ISTITUZIONE OSPEDALIERA TERRITORIO
Determinazioni in ordine ai requisiti di accreditamento per le attività riabilitative delibera X/1520 20/03/2014 Regione Lombardia
TIPOLOGIA A B C D E F
Unità Spinali, di neuroriabilitazione (già cod 28, 75 e 56: riabilitazione specialistica), riabilitazione in età evolutiva
Unità clinica di riabilitazione intensiva (già cod 56: riabilitazione specialistica)
Unità clinica di riabilitazione estensiva (già cod 76: riabilitazione generale-geriatrica e di mantenimento)
Osped. MAC
domicilio ambulat
Ospedaliero INTENSIVO
alta complessità
X
Ospedaliero INTENSIVO X
Ospedaliero ESTENSIVO X
Territoriale INTENSIVO
MAC 6
X
Territoriale ESTENSIVO
MAC 7,8
X X
ISTITUZIONE OSPEDALIERA TERRITORIO
Determinazioni in ordine ai requisiti di accreditamento per le attività riabilitative delibera X/1520 20/03/2014 Regione Lombardia
TIPOLOGIA A B C D E F
Unità Spinali, di neuroriabilitazione (già cod 28, 75 e 56: riabilitazione specialistica), riabilitazione in età evolutiva
Unità clinica di riabilitazione intensiva (già cod 56: riabilitazione specialistica)
Unità clinica di riabilitazione estensiva (già cod 76: riabilitazione generale-geriatrica e di mantenimento)
Osped. MAC
domicilio ambulat
Ospedaliero INTENSIVO
alta complessità
X
Ospedaliero INTENSIVO X
Ospedaliero ESTENSIVO X
Territoriale INTENSIVO
MAC 6
X
Territoriale ESTENSIVO
MAC 7,8
X X
ISTITUZIONE OSPEDALIERA TERRITORIO
Determinazioni in ordine ai requisiti di accreditamento per le attività riabilitative delibera X/1520 20/03/2014 Regione Lombardia
TIPOLOGIA A B C D E F
Unità Spinali, di neuroriabilitazione (già cod 28, 75 e 56: riabilitazione specialistica), riabilitazione in età evolutiva
Unità clinica di riabilitazione intensiva (già cod 56: riabilitazione specialistica)
Unità clinica di riabilitazione estensiva (già cod 76: riabilitazione generale-geriatrica e di mantenimento)
Osped. MAC
domicilio ambulat
Ospedaliero INTENSIVO
alta complessità
X
Ospedaliero INTENSIVO X
Ospedaliero ESTENSIVO X
Territoriale INTENSIVO
MAC 6
X
Territoriale ESTENSIVO
MAC 7,8
X X
ISTITUZIONE OSPEDALIERA TERRITORIO
Determinazioni in ordine ai requisiti di accreditamento per le attività riabilitative delibera X/1520 20/03/2014 Regione Lombardia
Determinazioni in ordine ai requisiti di accreditamento per le attività riabilitative delibera X/1520 20/03/2014 Regione Lombardia
TIPOLOGIA A B C D E F
Unità Spinali, di neuroriabilitazione (già cod 28, 75 e 56: riabilitazione specialistica), riabilitazione in età evolutiva
Unità clinica di riabilitazione intensiva (già cod 56: riabilitazione specialistica)
Unità clinica di riabilitazione estensiva (già cod 76: riabilitazione generale-geriatrica e di mantenimento)
Osped. MAC
domicilio ambulat
Ospedaliero INTENSIVO
alta complessità
X
Ospedaliero INTENSIVO X
Ospedaliero ESTENSIVO X
Territoriale INTENSIVO
MAC 6
X
Territoriale ESTENSIVO
MAC 7,8
X X
ISTITUZIONE OSPEDALIERA TERRITORIO
Determinazioni in ordine ai requisiti di accreditamento per le attività riabilitative delibera X/1520 20/03/2014 Regione Lombardia
TIPOLOGIA A B C D E F
Unità Spinali, di neuroriabilitazione (già cod 28, 75 e 56: riabilitazione specialistica), riabilitazione in età evolutiva
Unità clinica di riabilitazione intensiva (già cod 56: riabilitazione specialistica)
Unità clinica di riabilitazione estensiva (già cod 76: riabilitazione generale-geriatrica e di mantenimento)
Osped. MAC
domicilio ambulat
Ospedaliero INTENSIVO
alta complessità
X
Ospedaliero INTENSIVO X
Ospedaliero ESTENSIVO X
Territoriale INTENSIVO
MAC 6
X
Territoriale ESTENSIVO
MAC 7,8
X X
ISTITUZIONE OSPEDALIERA TERRITORIO
pz con scompenso cardiaco a basso rischio e limitata comorbilità,
con disabilità lieve-moderata, provenienti da strutture per acuti o domicilio
AMBULATORIALE SEMPLICE
Necessario un programma di trattamento senza esigenza di coordinamento o simultaneità di intervento di più figure professionali
AMBULATORIALE COMPLESSO (MAC)
Necessario un programma di trattamento flessibile, variabile nel tempo, con intensività delle cure, con esigenza di coordinamento o simultaneità di intervento di più figure professionali
DH RIABILITATIVO Necessità di usufruire di requisiti strutturali (posto letto diurno) atti a consentire lo svolgimento di cure riabilitative intensive, laddove siano necessari interventi osservazionali, assistenziali o di monitoraggio prolungati
Determinazioni in ordine ai requisiti di accreditamento per le attività riabilitative delibera X/1520 20/03/2014 Regione Lombardia
PROGETTO RIABILITATIVO INDIVIDUALE (PRI)
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
Deve contenere i seguenti elementi fondamentali di processo: •Gruppo di accesso
•Momento riabilitativo
•Setting riabilitativo
•Obiettivi riabilitativi (riduzione rischio clinico, gestione comorbidità-disabilità)
•Durata stimata del progetto riabilitativo
•Percorso di appropriatezza
•Giudizio di conduzione del progetto
•Strategia di continuità assistenziale al termine della fase riabilitativa
•Indicatori di esito utilizzati
•Strumenti ed interventi utilizzati
•Figure coinvolte
•Documentazione di riferimento in cartella clinica
•Nome e firma del medico responsabile
•Note integrative
Classe NHYA Walking test Barthel Index
EuroQol
LA MULTIDISCIPLINARIETA’ DELL’INTERVENTO
DGSAN N 9772 del 30/09/2009
L’intervento di CR è per sua natura multidisciplinare in quanto mirato alla gestione della progressione della malattia cardiovascolare, alla stratificazione del rischio, alla somministrazione dell’esercizio fisico terapeutico, all’educazione alla salute, alla correzione delle disabilità…
La riabilitazione clinica richiede un livello di interdisciplinarietà più elevato di quello richiesto dagli interventi biomedici…
Determinazioni in ordine ai requisiti di accreditamento per le attività riabilitative delibera X/1520 20/03/2014 Regione Lombardia
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012
Recommendation Class Level
It is recommended that patients with HF are enrolled in a multidisciplinary-care management programme to reduce the risk of HF hospitalization
I
A
Heart J 2001;142:1606-10
LA MULTIDISCIPLINARIETA’ DELL’INTERVENTO
Nei pz con scompenso cardiaco cronico un intervento di cardiologia riabilitativa integrato (programma educazionale e di autogestione,
programma di esercizio fisico, modificazione del regime alimentare, approccio psico-comportamentale
ed ottimizzazione della terapia farmacologica) si è dimostrato in grado di ridurre la mortalità totale.
LA MULTIDISCIPLINARIETA’ DELL’INTERVENTO
Cardiologo Angiologo
Cardiochirurgo Chirurgo Vascolare
Fisiatra Internista/Geriatra
Neurologo Pneumologo Diabetologo Nefrologo Infermiere
Fisioterapista Psicologo Dietista
Assistente Sociale
Recommendation Class Level
It is recommended that regular aerobic exercise is encouraged in patients with HF to improve functional capacity and symptoms
I
A
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012
L’ESERCIZIO FISICO NEL PZ SCOMPENSATO…
L’ESERCIZIO FISICO NEL PZ SCOMPENSATO…
• riduzione delle resistenze periferiche
• riduzione dell’attivazione neuro-ormonale
• incremento della GC
• incremento della capacità funzionale
• miglioramento della qualità di vita
• riduzione della mortalità/ospedalizzazione per tutte le cause e per causa cardiovascolare/scompenso (ExTraMATCH e HF-ACTION)
Unplanned re-admission of patients with heart failure is related to:
-MEDICAL COMPLICATIONS (uncontrolled hypertension, infections, anaemia, renal dysfunction)
-ENVIRONMENTAL FACTORS (failing social supports)
-BEHAVIOURAL FACTORS (non-compliance with drugs, diet or other lifestyle modifications)
-DISCHARGE PLANNING (premature discharge, inadequate treatment or patient education, poor follow-up)
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute heart failure 2005
L’IMPORTANZA DEL PROGRAMMA EDUCAZIONALE…
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012
•Definition and aetiology
•Prognosis
•Symptom monitoring and self care
•Pharmacological treatment
•Adherence
•Diet, alcohol, smoking and drugs
•Exercise, sexual activity
•Travel and leisure
•Immunization
•Sleep and breathing disorders
•Psychosocial aspects
Essential topics that should be covered during patient education
L’IMPORTANZA DEL PROGRAMMA EDUCAZIONALE…
L’IMPORTANZA DEL PROGRAMMA EDUCAZIONALE…
0102030405060708090
ingresso in CR dopo 1 anno
non o ex-fumatorifumatori attivi
ICAROS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ingresso in CR dopo 1 anno
alimentazionescorrettaalimentazione corretta
0102030405060708090
ingresso in CR dopo 1 anno
att. fisicamai/raramenteatt. fisica 1-2 vv/sett
att. Fisica > 3vv /sett
FUMO ALIMENTAZIONE
ATT. FISICA
PROSPETTIVE ???
La rete per lo Scompenso Cardiaco in Italia cinque anni dopo la pubblicazione della
Consensus Conference “il percorso assistenziale del pz con scompenso
cardiaco”: a che punto siamo?
Monaldi Arch Chest Dis 2012; 78:40-48
1. Formalizzazione istituzionale di un’ipotesi di rete attraverso delibera o decreto della Regione (Basilicata, Calabria, Liguria, Lombardia, Piemonte, Valle d’Aosta)
2. Coinvolgimento istituzionali a livello progettuale senza formalizzazione (Abruzzo, P. A. Bolzano, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Puglia, P.A. Trento)
3. Organizzazione ancora da creare (Campania, Marche, Molise, Sardegna, Sicilia, Toscana, Umbria, Veneto)
Monaldi Arch Chest Dis 2012; 78:40-48
E LE OSPEDALIZZAZIONI ??
Dal 2004 al 2010 incremento dei ricoveri per SC del 7% !!
Monaldi Arch Chest Dis 2012; 78:40-48
…L’OFFERTA DELLA CARDIOLOGIA RIABILITATIVA…
Domanda annuale di CR degenziale:
• 145 000 pz con SCA (SDO 2011)
• 135 000 pz con SC (AGENAS 2012)
• 46 000 pz dopo cardiochirurgia
Offerta degenziale: 60 000 posti l’anno !!! (ISYDE)
Giornale Italiano di Cardiologia Vol 15 Suppl. 1 al n° 1 Gennaio 2014
0
5
10
15
20
25
30
35
CA VA CA+VA TAo ACS PTCA angina CHF CPD other
SURGERY 55,8%
Indications for admission to cardiac rehabilitation programs
ISYDE 2008
Regional distribution of beds for inhospital cardiac rehabilitation programs per 100000 inhabitants in
the 3 italian macro-areas
0
1
2
3
4
5
6
7
NORTHERN REGIONS CENTRAL REGIONS SOUTHERN REGIONS
ISYDE 2008
Medical specializations of physicians engaged in cardiac rehabilitation teams
0102030
4050607080
cardiology pneumology physical medand rehab.
internal med geriatrics other no special.
ISYDE 2008
The multi-professional staffing of cardiac rehabilitation in Italy
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
physicians nurses physotherapists psychologysts dietitians technicians other
ISYDE 2008
Distribution of psychologists across cardiac rehabilitation units
05
101520253035404550
zero uno due tre quattro
ISYDE 2008
Distribution of physioterapists across cardiac rehabilitation units
02468
101214161820
zero uno due tre quattro cinque sei sette otto nove >10
ISYDE 2008
PROSPETTIVE??
A CHE PUNTO SIAMO ??
…applicare su vasta scala i percorsi assistenziali di gestione integrata e
multidisciplinare (compresa la CR) che hanno ormai dimostrato la loro efficacia sia in termini
clinici sia in termini economici..
GRAZIE PER L’ATTENZIONE