Corso teorico-pratico

L’analgo-sedazione in terapia intensiva19 dicembre 2008Ospedale Marino Dr. Andrea Farris Dr. Enrica Puddu

Politrauma da precipitazione

Donna 50 aa, 60 Kg, 165 cm, BMI 22.

APR:Sindrome ansioso-depressiva Lormetazepam Clorpromazina

Pronto Soccorso

GCS 15GCS 15RS, SpO2 95% AARS, SpO2 95% AA

PA 90/60 mmHg, HR 107 bpmPA 90/60 mmHg, HR 107 bpmFratture multiple:Coste ( arco posteriore IV-V-VI costa dx)Vertebre D8-L2-L3Bacino (branche ileo-pubiche; ischio-pubiche; acetabolo dx) Piedi (multiple e pluriframmentarie di tarso, metatarso e calcagno)

Rx Torace: aree disventilate alle basi polmonari.

TC total body: cranio: negativo; addome: negativo;

torace: versamento pleurico lieve bilaterale, atelettasie segmentari dorsali

campi medi e inferiori.

Emodinamica instabileAnemizzazione progressivaDistress respiratorio

Ricovero in UTIRicovero in UTI

Sostegno cardiocircolatorio

Trasfusione di EC

NIV (BiPAP –CPAP)

Scarsa adattabilità alla NIV

EGA: pH 7,50, pO2 58 mmHg, pCO2 35 mmHg, SpO2 95%

GCS 13-14Scala sedazione

Ramsay 1 SAS 5

Analgo-sedazioneSufentanil

0,005 γ/Kg/min

Discussione:

Avresti impostato questa stessa analgo-sedazione?

Intubazione endotracheale e Ventilazione meccanica

Analgo-sedazione in infusione continua Remifentanil: 0,07 γ/Kg/min Propofol: 3 mg/Kg/h

EGA: pH 7,55; pO2 98 mmHg; pCO2 33 mmHg; SpO2 99; P/F 163.

Vol Gar 450 ml TV/12 FR

FiO20.6

Analgo-sedazione dalla 3à alla 14à giornata

0100200300400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

giornate di degenza

propofol (mg/h)

0.00

0.07

0.14

0.21

remifentanil (mcg/kg/min)

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Stabilizzazione L2-L3

Consulenza psichiatricaRiduzione e sintesi fratture piedi

Discussione:

Avresti impostato questa stessa analgo-sedazione?

1515

àà

-20-20

à à

giornatagiornata

Consulenza psichiatricaConsulenza psichiatricaagitazione psicomotoria,umore depressomoderatamente orientata nel tempo e nello spazio.

Terapia psichiatrica: Escitalopram 10 mg/die Sodio Valproato 500 mg/dieAlprazolam 15 gtt x 2/dieLormetazepam 15 gtt/die

1515àà-20-20à à giornatagiornata

Finestra neurologica:

movimento spontaneo arti inferiori

localizzazione dello stimolo doloroso

risposta congrua della mimica facciale allo stimolo doloroso.

1515àà

-20-20à à

giornatagiornataRS valido, tosse efficaceRx Torace negativa per processi flogistici in atto

Svezzamento ventilatorio Estubazione. VenturiMask 35%

Sospende antipsicotici per aumento degli indici di colestasiAgitata e depressa (Scala Ramsay 1, SAS 5) Supplemento alprazolam (10-15gtt)

Discussione:

Avresti impostato questa stessa Sedazione per os e al bisogno ?

15à-20à giornata15à-20à giornata

Deterioramento funzione respiratoria

Intubazione nasotracheale e Ventilazione meccanica (PSV+ PS 17 cmH2O, FiO2 0,5)

Pz agitata, poco collaboranteScala Ramsay 1, SAS 5

TC torace: incremento delle atelettasie e

del versamento pleurico bilateralmente

Sedazione in infusione continua

Sedazione dalla 20à alla 38à giornata

0

50

100

150

200

250

300

350

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37

giornate di degenza

propofol mg/h

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

lorazepam mg/h

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Agitazione e

delirium

Tracheotomia percutanea

Discussione:

QUALE E’ CAUSA E QUALE CONSEGUENZA ?

“Difficoltà nello svezzamento” “agitazione e delirium”

Dalla 37à giornata progressiva lenta riduzione della velocità d’infusione del lorazepam

Introduzione in terapia di

Aloperidolo 10 gtt x 3/dieAloperidolo 10 gtt x 3/dieBromazepam 15 gtt x3/dieBromazepam 15 gtt x3/die

Pz sveglia, collaborante(Scala Ramsay 2, SAS 3)Tono dell’umore alterna momenti di angoscia a momenti di serenità RS valido (rimozione cannula tracheotomica)

Discussione:

Avresti impostato questa stessa sedazione

combinando benzodiazepina e antipsicotico?

4848àà

giornata giornata

In equilibrio cardio-respiratorio, metabolico,In equilibrio cardio-respiratorio, metabolico,con tono dell’umore stabile con tono dell’umore stabile e soggettivo benesseree soggettivo benesseresi trasferisce in reparto di riabilitazione motoria.si trasferisce in reparto di riabilitazione motoria.

Grazie !Grazie !

• Grazie!

Analgo-sedazione dalla 3à alla 14à giornata

0

50

100

150

200

250

300

350

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

giornate di degenza

propofol mg/h

0.00

0.02

0.05

0.08

0.11

0.14

0.17

0.20

0.23

remifentanil mcg/Kg/min

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Metodo di valutazione del delirium(Confusion Assessment Method, CAM).1) Insorgenza acuta e decorso fluttuante2) Disattenzione, distraibilità3) Pensiero disorganizzato, idee illogiche o confuse4) Alterazione della coscienzaLa diagnosi di delirium richiede la presenza di entrambi isintomi 1 E 2, più il sintomo 3 OPPURE il 4Adattato da: Inouye S, van Dyck C, Alessi C, et al: Clarifying confusion:The confusion assessment method. Ann Intern Med 113:941, 1990.

Agitazione e delirium

Eziologie del delirium• Ipossiemia/ipercapnia• Ipoglicemia/iperglicemia• Ipotensione e ipoperfusione• Disidratazione• Disordini elettrolitici (sodio, calcio, magnesio, fosforo)• Infezione/sepsi (polmonite, infezioni delle vie urinarie)• Tossicità oTossicità o astinenza daastinenza da alcol, farmaci farmaci e droghe• Farmaci/carenze vitaminiche (Wernicke)• Lesioni, ferite, infezioni del sistema nervoso centrale(SNC) (accidente cerebro-vascolare acuto, ematomasubdurale, meningite, encefalite)• Endocrinopatie (tiroide, surreni)• Malattie cardiache (infarto miocardico, scompenso cardiacocongestizio, aritmie)• Ipertermia o ipotermia

• Deterioramento funzione respiratoria• TC torace: incremento delle atelettasie e del

versamento pleurico bilateralmenteINT (PSV+ PS 17 cmH2O, FiO2 0,5)• Pz agitata, poco collaboranteScala Ramsay 1, SAS 5.

0

50100

150

200250

300

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

giornate di degenza

propofol (mg/h)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

lorazepam (mg/h)

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Sedazione dalla 20à alla 38à giornata

Tracheotomia percutanea

Level of sedation:Level of sedation:

1. Patient is anxious and agitated 1. Patient is anxious and agitated 1.1. Patient is cooperative, oriented and tranquilPatient is cooperative, oriented and tranquil3. Patient responds to command only3. Patient responds to command only4. Patient exhibits brisk response to light 4. Patient exhibits brisk response to light

glabellar tap or loud auditory stimulusglabellar tap or loud auditory stimulus5. Patient exhibits a sluggish response to light 5. Patient exhibits a sluggish response to light

glabellar tap or loud auditory stimulus glabellar tap or loud auditory stimulus6. No response to stimuli6. No response to stimuli

Ramsay Sedation ScaleRamsay Sedation Scale

0

50

100

150

200

250300

350

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

giornate di degenza

propofol (mg/h)

0.000.020.050.080.110.140.170.200.23

remifentanil (mcg/kg/min)

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Analgo-sedazione: dalla 3à alla 14à giornata

Stabilizzazione L2-L3

Riduzione e sintesi fratture piedi Consulenza psichiatricaRiduzione e sintesi fratture piedi

Analgo-sedazione dalla 3à alla 7à giornata

0

50

100

150

200

250

300

350

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

giornate di degenzapropofol mg/h

0.00

0.02

0.05

0.08

0.11

0.14

0.17

0.20

0.23

remifentanil mcg/Kg/min

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

7. Dangerous agitation7. Dangerous agitation6. Very agitated6. Very agitated5. Agitated5. Agitated4. Calm and cooperative4. Calm and cooperative3. Sedated3. Sedated2. Very sedated2. Very sedated1. Unrousable1. Unrousable

Sedation-Agitation Scale (SAS)Sedation-Agitation Scale (SAS)

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

tempo

propofol (mg/h)

0.00

0.02

0.05

0.08

0.11

0.14

0.17

0.20

0.23

remifentanil (mcg/kg/min)

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Analgosedazione: remifentanil-propofol

0

50

100

150

200

250

300

350

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

giornate di degenza

pro

po

fol

mg

/h

0.00

0.02

0.05

0.08

0.11

0.14

0.17

0.20

0.23

rem

ife

nta

nil

mcg

/Kg

/min

Serie2Serie3

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

tempo

propofol (mg/h)

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

lorazepam (mg/h)

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Sedazione propofol-lorazepam

• GCS 13• Analgo-sedazione• Sufentanil 0,005 γ/Kg/min• Scala sedazione Ramsay 1; SAS 5• Scarsa adattabilità alla NIV