Esperienza di 4 anni con N.A.V.A.,analgosedazione e decapneizzazione

Maria José Sucre - Aniello De Nicola

 Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione.Ospedale San Leonardo, Castellammare di Stabia (NA)

La ventilazione ideale

Christer SinderbyPaolo NavalesiJenifer Beck et alNeural control of mechanical ventilation in respiratory failure. Nat med 1999;5:1433-1436

A seguito della nostra esperienza riteniamo che sia una modalità assolutamente "fisiologica”

MJ Sucre 2013

MJ Sucre 2013

L’assistenza sincrona e proporzionale in durata ed intensità agli sforzi respiratori

MJ Sucre © 2013

avviato direttamente dall'attività elettrica del diaframma, segnale EAdi®

NAVA

Sinderby C. Developing, validating and introducing computerized signal processing and analysis methods for EAdi (Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166:518-624) . Inventing, developing, and introducing Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA) (Nature Med. 1999; 5: 1433-1436)

MJ Sucre 2013

Catetere Edi®

SinderbyC et al. Developing, validating and introducing computerized signal processing and analysis methods for EAdi (Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166:518-624)

Invia il segnale Eadi dove un software dedicato lo elabora e lo usa per dare il supporto ventilatorio controllato direttamente dal centro del respiro.

Il segnali Edi misurati vengono amplificati.La pressione erogata deriva dalla moltiplicazione del segnale:

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Livello NAVA = (Edi max – Edi min) + PEEP

la pressione erogata segue un pattern fisiologico

Colombo D, Cammarota G, Bergamaschi V, et al. Physiologic response to varying levels of pressure support and neurally adjusted ventilatory assist in patients with acute respiratory failure. Intensive Care Med. 2008 Nov;34(11):2010-8.

Livello NAVA

MJ Sucre 2013

Corrisponde alla pressione

prevista dal segnale EAdi, aggiustato per

produrre lo stesso livello di pressione che il paziente sta

sviluppando in pressione assistita.

Brander L, Leong-Poi H, Beck Jet al. Titration and implementation of neurally adjusted ventilatory assist in critically ill patients. Chest. 2009 Mar;135(3):695-703.

Attuali forme di ventilazione assistita

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Navalesi P, Costa R. New modes of mechanical ventilation: proportional assist ventilation, neurally adjusted ventilatory assist, and fractal ventilation. Curr Opin Crit Care. 2003 Feb;9(1):51-8

Sfruttano i segnali pneumatici, pressioneflusso volume nonostante usate da anni, presentano molti limiti.

La ventilazione assistita tradizionale

MJ Sucre 2013

Navalesi P, Costa R. New modes of mechanical ventilation: proportional assist ventilation, neurally adjusted ventilatory assist, and fractal ventilation. Curr Opin Crit Care. 2003 Feb;9(1):51-8

Risente delle modificazioni : proprietà meccaniche respiratorie

(broncospasmo) domanda ventilatoria (iperpiressia) resistenze dalle protesi tracheali perdite del circuito in caso di NIV

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PSV NAVA

accoppiamento meccanico istantaneo

fornisce assistenza sincrona agli sforzi respiratori

ventilatore e diaframma lavorano con il medesimo segnale

Catetere Edi cattura il segnale attività elettrica del diaframma

iperinsufflazione PEEP intrinseca trigger secondario

Fornisce la assistenza in ritardo esponendo il sistema

percepisce lo sforzo inspiratorio per caduta della pressione nelle vie aeree

Barwing J et al.PSV vs NAVA, Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55(10)1261-71

Trigger pneumatico Trigger neurale

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Tutti gli sforzi sono stati attivati neuralmente

molti respiri non sono assistiti, perché la sensibilità del trigger non è stata

raggiunta

Sucre MJ, De Nicola A, D’Auria D. Implementation and titration of neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) improves patient-ventilator interaction in ICU. Min Anest, 2010, vol 76, 10 (suppl 1)

Svezzamento

NAVA = Tempestivo

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PSV = Ritardato

Colombo D, Cammarota G, Bergamaschi V, et al. Physiologic response to varying levels of pressure support and neurally adjusted ventilatory assist in patients with acute respiratory failure. Intensive Care Med. 2008 Nov;34(11):2010-8.

MJ Sucre 2013

sono stati impostati i livelli

NAVA al quale la P.picco,VT ed Edi raggiungono un plateau.

Il segnale Edi inizia a ridursi con VT immodificati: è migliorata l’efficienza diaframmatica erogandosi < assistenza.

Sucre MJ, De Nicola A et al. Titration of analgosedation with neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) in ICU.33th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine Brussels, March 9-12, 2012

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Si sono osservate le variazioni dei valori:

VT 7 ml/Kg

FR 10-22P.Picco 14-18

cmH2O

PEEP 5-7Edi

max7 - 28 μv

Edi min

0.1 - 9 μv

P/F 200 - 300

sono rimasti stabili.il paziente viene scollegato

Sucre MJ, De Nicola A et al. Titration of analgosedation with neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) in ICU.33th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine Brussels, March 9-12, 2012

Il segnale EAdi è risultato un potente strumento diagnostico di monitoraggio dell’attività diaframmatica

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Sucre MJ, De Nicola A et al. Useful of Implementation of neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) in ICU.30th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine Brussels, March 9-12, 2010.

il segnale EAdi può essere monitorato in tutte le modalità di ventilazione.

Quando il paziente non necessità più del supporto ventilatorio monitoriamo vantaggiosamente il drive neurale, a ventilatore “fermo”.

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NAVA monitoraggio

Sucre MJ, De Nicola A et al. Useful of Implementation of neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) in ICU.30th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine Brussels, March 9-12, 2010,

Grave trauma toracoaddominale

MJ Sucre 2013

Sucre MJ, Cirillo A., Donnarumma G., Vitelli G., Manfredonia C., De Nicola A. NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) in un caso di grave trauma toraco-addominale. Sicurezza in Anestesia, Napoli. 2009.

Il monitoraggio del segnale Edi risultò determinante nei tentativi di svezzamento del paziente, nella stabilizzazione postoperatoria.

Gli undici giorni di assistenza con NAVA sono stati finalizzati a raggiungere, in sicurezza, l’autonomia ventilatoria, evitando un’eccessiva o un’insufficiente assistenza respiratoria.

L’adattamento del paziente e l’interazione con il ventilatore sono stati ottimi. Il punteggio della scala comportamentale e del dolore di 3- 4 durante tutto il periodo.

Il livello NAVA regolato in base al lavoro respiratorio compiuto dal paziente ha permesso un migliore reclutamento polmonare e la valutazione dinamica ed obiettiva dei progressi della respirazione.

MJ Sucre 2013

Sucre MJ, Cirillo A., Donnarumma G., Vitelli G., Verdoliva D., De Nicola A. NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) in un caso di grave trauma toraco-addominale. Sicurezza in Anestesia, Napoli. 2009.

Grave trauma toracoaddominale

NAVA e analgosedazioneabbiamo dimostrato che l’identificazione dell’asincronia paziente-ventilatore (APV) è fondamentale per titolare l’analgosedazione in rianimazione: l’asincronia e l’ipersedazione prolungano inutilmente la ventilazione meccanica.

MJ Sucre 2013

Sucre MJ, De Nicola A, D’Auria D. Implementation and titration of neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) improves patient-ventilator interaction in ICU. Miner Anest, 2011, vol 76, 10 (suppl 1)

Gli strumenti di misura dell’analgosedazione sono insufficienti per valutare l’APV e monitorare l’efficacia della sedazione nel tempo.

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Sessler CN, et al. AJRCCM 2002, 166: 1338-1344

Elemento osservato

descrizione

Espressione facciale Rilassata 1

Parzialmente tesa 2

Completamente tesa 3

Smorfia 4

Movimenti degli arti superiori

Assenza di movimenti 1

Parzialmente piegati 2

piegati con flessione delle dita

3

Costantemente retratti 4

Adattamento alla ventilazione

Movimento tollerante 1

Tosse con movimento 2

Contrasto al ventilatore 3

Incapacità a controllare la respirazione

4

Behavioural Pain ScaleRichmond Scale

The Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

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Punteggio

Descrizione

4 combattivo

3 molto agitato

2 agitato

1 irrequieto

0 sveglio e tranquillo

-1 Soporoso

-2 Lievemente sedato

-3 Moderatamente sedato

-4 Sedazione profonda

-5 Non risvegliabile

Livello di analgosedazione per il weaning va da 0 a -3. Ridurre l’analgosedazione può portare ad agitazione ed all'incapacità di svezzamento da NAVA .

Sucre MJ, De Nicola A. Efficacia clinica e sicurezza di Dexmedetomidina durante lo svezzamento da NAVA. Min Anest 2013 vol. 77 10 (suppl 1)

Prolungamento della ventilazione

Disfunzione diaframmatica indotta

Aumento dell’analgosedazione

Fallimento del weaning

NAVA e analgosedazione

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Sucre MJ, De Nicola A. Neurally adjusted ventilatory assist I as a tool for assessment of analgosetdation in ICU. Min Anest 2010, 15(Suppl 1):P176

insostituibile strumento da affiancare alle scale di valutazione dell’analgosedazione usate in rianimazione.

NAVA +Sistema per la rimozione extracorporea della CO2

MJ Sucre 2013

Sucre MJ, Donnarumma G, Verdoliva D et al. Prime positive esperienze con la decapneizzazione veno-venosa nellnsufficienza respiratoria severa. SIA 2006

MJ Sucre © 2013MJ Sucre © 2013

Presidio di prima scelta nella terapia delleforme severe di insufficienza respiratoria acute :

Settiche Non settiche

Presidio di prima scelta nella terapia delleforme severe di insufficienza respiratoria acute :

Settiche Non settiche

Sucre MJ et al. Prime positive esperienze con la decapneizzazione veno-venosa a bassi flussi nell’insufficienza respiratoria severa. SIA 2006

Patologie trattate: 2006-2010

GOLD III- IV

2006 2007 2008 2009 20100

1

2

3

4

5

6

7

8

9CRRTARDSCardiopaticiBPCO+NIVBPCO+VAM

Rimozione extracorporea di CO2

MJ Sucre 2013MJ Sucre, De Nicola. Arena 2010

Mortalità 2006-2010

2006 2007 2008 2009 20100

2

4

6

8

10

12

Deceduti

Trattati

Rimozione extracorporea di CO2

MJ Sucre 2013MJ Sucre, De Nicola. Arena 2010

Dos Santos CC, Slutsky AS: Invited review: mechanisms of ventilator-induced lung injury: a perspective. J Appl Physiol 2000, 89:1645-1655. Terragni PP, et al; Tidal Hyperinflation during Low Tidal Volume Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome; Am J Respir Crit Care Med 2007 .

MJ Sucre 2013

No clearence della CO2

MJ Sucre 2013

CO2

O2

Rimozione extracorporea mininvasivaRimozione extracorporea mininvasiva

40%

MJ Sucre 2013

Filtro Decapneizzatore1.5 m2

Pompa sangue400 ml/ore

0 ora 1 ora 24 ore 48 ore 72 oreProlung Flusso Sangue 400 400 400 400 400UF % 10 10 10 10 11080 Eparina ( U/kg/h ) 2 2 2 2 1PTT 26 35 66 58 72EGA Paziente pH 7.28 7.31 7,38 7.41 7.45PCO2 mmHg 76 57 53 47 44PO2 mmHg 55 73 82 90 96HCO3 - mmol/l 27 27 26 29 27FiO2 0,9 0,8 0,7 0,7 0,7Linea Blu pH 7.68 7.63 7.64 7.67PCO2 mmHg 18 19 21 21PO2 mmHg 711 672 540 607HCO3 - mmol/l 22 20 22 21

Perché trattare la BPCO con Decapneizzazione e

NAVA

Sucre MJ, De Nicola et al. Min Anest 2013

MJ Sucre © 2013MJ Sucre © 2013

BPCO

ipercapnico

interstizioalveolopa

tia ipertensione

polmonare

ipertrofia

ventricolo dx

insufficienza

cardiaca,

cuore polmonareIl ricorso alla ventilazione meccanica

protettiva può complicare la

gestione di questi pazienti.

La rimozione extracorporea di

CO2 è una soluzione attuabile al letto del paziente in

grado di ristabilire l’omeostasi acido-

base e di migliorare l’attività

cardiaca

Mielck F. and Quintel M. Cur Opin Crit Care 2005; 11:87-93.

0 ora 1 ora 24 ore 48 ore 72 oreProlung Flusso Sangue 250 350 350 350 300UF % 10 10 10 10 15 Press Pre-Filtro 120 160 230 210 325Eparina ( U/kg/h ) 12,5 12,5 6,2 3,1 6,2

EGA Art Paziente pH 7,18 7.29 7,33 7,34 7.45PCO2 mmHg 87,4 82,6 52,5 54,1 48,7PO2 mmHg 64,6 75,4 96,5 126,4 142,2HCO3 - mmol/l 15,6 23,7 28,6 25,1 26,8P/F 144,9 173,6 203,5 262,7 254Hb 7,7 8 7,9 8,8 9,2EGA Linea blu pH 7,67 7,88 7.71 7.66 7,58PCO2 mmHg 16,7 15,5 16,7 23,3 21,8PO2 mmHg 769,9 757,9 731,8 578,6 627,2HCO3 - mmol/l 14,2 16,5 20,3 20,5 22,8Ventilazione PC NAVA NIV NIV NIV Vt 768 400 1100 1125 1098Frequenza 15 15 18 16 14Peep 7 7 6 5 5

Pmedia 27 26 20 19 15I/E 1:2.5 1:2.5 1:2 1:2 1:2 Fi02 0,6 0,6 0,6 0.5 0,45

NAVA + ProLUNG™ garantiscono la correzione dell’acidosi respiratoria e la stabilità emodinamica in modo costante.

Ecocardiograficamente migliorato Il carico di lavoro del cuore destro

MJ Sucre 2013

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La rimozione venovenosa di CO2 è un efficace supporto della strategia di ventilazione protettiva permettendo un sicuro e veloce passaggio alla ventilazione non invasiva in pazienti con BPCO e grave compromissione cardiaca.

73 anni, Diabetico tipo II,

Cardiopatia ischemica cronica,

Fibrillazione atriale

Recente ricovero in

rianimazione.

BPCO riacutizzatoRadiopacità

ilioperiliare dx congestione della trama vascolare. Cuore dx

Tentativo di estubazione fallito con

ripercussione emodinamica

tachiaritmia ed ipotensione

Livelli di gravità operatiiva delle Riacutizzazione della BPCO: I. trattato a casa, II. Ricovero, III. insufficienza respiratori. ERS-ATS COPD Guidelines . EurRespirJ 2004; 23: 932–946

MJ Sucre 2013

Paziente 0 ore

Peso 64Decap Flusso Sangue 400Press Pre-Filtro 140

Eparina ( U/kg/h ) 2EGA Art Paziente pH 7,25PCO2 mmHg 83,6PO2 mmHg 68,4HCO3 - mmol/l 39,7P/F 63,5Hct 26Hb 8,1 EGA Linea blu pH 7,53PCO2 mmHg 18PO2 mmHg 769,5HCO3 - mmol/l 16,4Ventilazione NIVVt 1200Frequenza 20Peep 8Fi02 0,75

12 ore 24 ore 48 ore 72 oreProlung Flusso Sangue 350 350 400 400UF % 10 10 10 10 Eparina ( U/kg/h ) 12,5 6,2 3,1 6,2

PTT 35 57 66 50

EGA Art Paziente pH 7.41 7.47 7.40 7.47PCO2 mmHg 42,5 32,0 41,3 37,4PO2 mmHg 82,5 105.2 122,5 142,9HCO3 - mmol/l 28,7 23,2 25,1 26,8P/F 117 175 244 355EGA Linea blu pH 7,63 7.71 7.56 7.63PCO2 mmHg 15,4 16,7 23,3 21,8PO2 mmHg 554,1 731,8 578,6 727,2HCO3 - mmol/l 16,1 2 1 20,5 22,8Ventilazione NAVA NAVA NAVA MdVVt 529 640 509Frequenza 18 18 16Peep 9 8 8

Pmedia 24 20 19I/E 1:1 1:1 1:1 Fi02 0.7 0,6 0.5 0,4

Evitano gli effetti

collaterali dalla ventilazione

livello di assistenza offerta ai muscoli

respiratori corrisponde alle

esigenze neurali.

Controllo l’acidosi

ipercapnica

54aa 55 Kg 0 1 6 12 24 30 36 42 48 54 60 66 72Pressione art -170 -170 -160 -160 -160 -170 -170 -160 -160 -160 -150 -150 -140Pressione ven 200 200 190 190 200 200 200 180 180 180 180 170 170Pres. pre filtro 200 200 200 280 280 280 280 270 260 280 280 260 240Flusso sangue 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400Eparina ml/h 3 3 3 2 2 1.5 1.5 1.0 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5

PTT 26.6 62 89 76 78 70 62.2 39.5 47.80 61.2 39.40 54.30 40CO2 rimossa 69 68 66 51 58 52 52 54 54 56 56 58 57

Art. paziente pH 7.25 7.30 7.32 7.36 7.34 7.38 7.40 7.39 7.39 7.43 7.40 7.40 7.42

PCO2 83 53 58 55.8 54 50.8 49.1 51.9 44.8 43.4 42 42.2 37.4PO2 110.9 275 208 109.7 103.6 115.4 75.4 95.8 95.2 100.3 96 117 154

HCO3 31.4 28.1 26 30.8 30.7 30 29.5 29.1 30.2 35.1 34 32.6 31.5P/F 277 423 416 313 295 328 358 273 272 286 275

Lattati 14 18 20 16 15 15 16 11 14 11 9 10 11Linea blu

pH 7.77 7.81 7.80 7.83 7.86 7.89 7.90 7.92 7.92 7.96 7.9 7.94 7.84PCO2 11.7 10.6 10.2 10.6 9.9 8.8 8.0 8.3 8.8 8.7 8.8 9.6 12.2PO2 159 179 165.3 158.2 178.2 176 173.8 174.2 163.2 156.6 169 158 167

HCO3 23.9 24.7 17.3 25.6 16.8 24.9 16.9 26.7 19,4 18.6 19.2 20.4Ventilazione

P.media 9 9 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8FiO2 .65 .65 .50 .40 .35 .35 .35 .35 .35 .35 .35 .35 .35

NICCOMO TFC 33 32 31 32.5 33.8 21.1 27.3 28 29.1 28.2 28.4 29.3 25.8SVRI 2601 3400 2628 2860 2600 3166 2676 2571 2648 2902 3060 2590 2537

GI 2.1 2.1 2.9 2.7 2.9 2.0 2.4 2.4 2.4 2.2 2.5 2.5 2.6PAM 60 55 65 73 101 87 85 75 83 90 90 89 90

Noradrenalina 7 7 7 7 5 3 3 2 2 - - - -Dopamina 10 5 4 4 4 2 2 2 - - - - -

MJ Sucre 2013

In particolare criticità e prioritario ottimizzare l’assistenza ventilatoria. NAVA ci assicura informazioni su l’effettiva stimolazione respiratoria ed effetti delle impostazioni ventilatorie.

MJ Sucre 2013

La sincronia tra paziente e ventilatore rimozione extracorporea della CO2 favorisce l’autonomia respiratoriae ottimizza le condizioni cliniche che facilitano lo svezzamento.

Sucre MJ, De Nicola A. Min Anest 2011 vol. 77 10 (suppl 1)

NAVA + Rimozione extracorporea della CO2

L’importanza di questa associazione nella nostra pratica quotidiana è stata enfatizzata da tutto lo staff medico ed infermieristico

Conclusione

NAVA + Rimozione extracorporea della CO2

I risultati positivi ed il limitato impegno di risorse rende possibile il suo impiego non solo in centri specializzati, ma diffusamente in tutte le rianimazioni