CORSO INTEGRATO:“PROBLEMI DI SALUTE III

(ONCOLOGICI)”

Introduzione :Introduzione :Generalità di oncologia clinicaGeneralità di oncologia clinica

Franco Testore

Il problema cancroIl termine “cancro”:

è generico e rappresenta una malattia che coinvolge il genoma e il meccanismo della trasmissione delle informazioni genetiche, che è alterato.definisce una patologia dei geni deputati al controllo della crescita e della differenziazione cellulare.indica un processo a più stadi e più cause (cancerogenesi polifasica e polifattoriale)indica una costellazione di un centinaio di malattie neoplastiche, diverse per cause, presentazione clinica, risposta alla terapia, prognosi.

ApproccioApproccio clinico clinico al al pazientepaziente

Decisione Decisione terapeuticaterapeutica

Caratteristiche Caratteristiche clinichecliniche

Diagnosi di Diagnosi di neoplasianeoplasia

Strategia Strategia terapeuticaterapeutica

Diagnosi Diagnosi anatomoanatomo--patologi patologi

cheche

Esami diagnosticiEsami diagnosticistrumentalistrumentali

StadioStadio/Grading/Grading

Storia naturale delle neoplasie Approccio interdisciplinare

S T O R I A N A T U R A L Ediagnosi

ONCOLOGIA CLINICA

(DIAGNOSI, TERAPIA, INTEGRAZIONI CLINICHE)

EVENTIPATOLOGICI E TERAPEUTICI

Complicanze della malattia e delle terapieFattori prognostici

biologici e clinici

AMBULATORIO, DAY HOSPITAL, REPARTI, CURE DOMICILIARI

SPECIALITA’radiologia interventistica, anestesia/terapia antalgica,

endoscopia, nutrizione, psicologia

IMPORTANTE

IMPORTANTEPREVENZIONE

SCREENING

epidemiologia genetica, radiologia

Prima della clinica

Prevenzione (prima della neoplasia):Primaria (evita l’iniziazione)Secondaria (evita la promozione)Terziaria (evita la progressione di precancerosi)

Screening (diagnosi precoce):La malattia non viene evitata, come nella prevenzione, ma viene ridotta la mortalità grazie all’aumento dei casi guaribili

Diagnosi di neoplasiaDIAGNOSI CLINICA

Consiste nel porre, confermare e precisare il sospetto dell’esistenza di una neoplasia che determinerà i successivi accertamenti istopatologici e biologici

DIAGNOSI PATOLOGICAÈ la diagnosi oncologica che fornisce la caratterizzazione sia morfologica che biologica della neoplasia

STADIAZIONE è la determinazione dell’estensione della malattia nell’organismo del paziente

IMPORTANTE

IMPORTANTE

Approccio clinico al pazienteStoria clinica e esame obiettivo; comorbiditàDiagnosi patologica:

dimostrazione istologicadeterminazione delle caratteristiche biologiche:

prognostiche e predittiveDiagnosi clinica:

determinazione dell’estensione della malattia (stadio)del grado di validità del paziente (performance status)valutazione prognostica e dei fattori di rischio

Individuazione di complicazioni causate dalla presenza di neoplasia:Invasione di organi e alterazioni metaboliche

Determinazione dello stato psicologico del paziente:livello di informazione realisticamente opportuno

Pianificazione terapeutica:strategia generale e interventi specificiValutazione dell’impatto sulla qualità di vita

Controlli periodici (visite di follow-up)Verifica temporanea delle complicanze iatrogene tardive

interazione con biologia di base

IMPORTANTE

IMPORTANTE

Modalità assistenzialiRapporto stretto tra l’équipe assistenziale e il/la paziente

Informazionediagnosi anatomopatologicaPrognosi (………)

Interdisciplinarietà

Esistono pazienti non guaribili

Non esiste paziente “incurabile”

Centro specializzato per:-esami addizionali/biopsia/stadio-programmazione terapeutica

RICOVERO

Reparto di degenza :

• Oncologia

• Chirurgia

• Reparti specialistici.

Day Hospital

Ambulatorio

Assistenza domiciliare / palliazione

Medico di famiglia / internista / chirurgo

Stadiazione : Classificazione TNM

TTumoreumore

NNodesodes(linfonodi)(linfonodi)

MMetastasietastasi

Ultima versione:

2004

Performance status (scale ECOG e Karnofsky)

Morto5 0Morto

Completamente inabile, non in grado di accudire a sé; sempre a letto

4 20 10

Ospedalizzazione necessaria, attivo supportoMoribondo

Accudisce a sé in modo limitato; letto o poltrona >50% ore diurne

3 40 30

Speciali cure a assistenzaOspedalizzazione indicata

In grado di accudire se stesso e camminare, ma non può lavorare; letto o poltrona <50% ore diurne

2 60 50

Richiede occasionalmente assistenzaRichiede considerevole assistenza e cure

Attività fisica impegnativa limitata, ma in grado di camminare e di effettuare lavoro leggero

1 80 70

Attività normale con sforzoInabile al lavoro, accudisce se stesso

Attività senza limitazioni0100 90

Normale, non evidenza di malattiaNormale attività, modesti segni di malattia

ECOGKarnofsky

Marcatori tumorali (alcuni esempi)

ProstataProstataPSAPSA

TesticoloTesticoloAlfa-FP, Alfa-FP, Beta-HCGBeta-HCG

PancreasPancreasCA 19-9CA 19-9

MammellaMammellaCA 15-3CA 15-3

OvaioOvaioCA 125CA 125

Tretter C. Current Cancer Therapeutics. 1998;224-237.Rosenbaum EH. Everyone’s Guide to Cancer Therapy, 3rd ed. 1997;616-622.

Haskell CM. Cancer Treatment, 4th ed. 1995;322-337.Berek JS. Cancer Treatment, 4th ed. 1995;628-634.

Estensione tumorale/stadioEstensione tumorale/stadio

Malattia metastaticaMalattia metastaticaMalattia localizzataMalattia localizzata

= stadio iniziale= stadio iniziale

EstensioneEstensioneNeoplasiaNeoplasiaresecabileresecabile

NeoplasiaNeoplasia non resecabilenon resecabile

PazientePazienteoperabileoperabile

PazientePazientenon operabilenon operabileChemioterapia

ImmunoterapiaOrmonoterapiaTerapie BiologicheRadioterapiaChirurgiaCure palliative

Chirurgia+ Terapie precauzionali (adiuvanti) -> Radioterapia -> Chemioterapia -> Ormono/immunoterapia

RadioterapiaChemioterapiaOrmonoterapiaImmunoterapiaTerapie Biologiche

Estensione del tumore e scelta della cura

Terapie neo-adiuvanti

Metodologia di studio delle neoplasie

Basi biologiche e molecolari

Ricerca translazionale “from bench to bedside”

Ricerca clinicaStudi di fase I II e III

“Evidence based medicine” e protocolli di trattamento

Decisioni terapeutiche nella pratica clinica

ALTRI FATTORI- buon senso comune- esperienza personale-terapia personalizzata (tailored therapy)

La migliore decisione

EVIDENZA SCIENTIFICA

Obiettivi della terapiaFornire al paziente il trattamento ottimale per ottenere:

aumento della sopravvivenza e/o miglioramento della qualità di vitaguarigione o controllo a lungo termine della neoplasia o miglioramento soggettivo dei sintomi della malattia

Le cure e i successivi controlli periodici devono essere assicurati a tutti i pazienti indipendentemente dalle loro condizioni economiche, sociali, geografiche o da insufficienti attrezzature localiLa terapia deve avvalersi, quando necessario, di strutture specializzate, nelle quali la diagnosi e la decisione terapeutica sono il risultato di un’attività interdisciplinare organizzata e della conoscenza dei progressi della ricerca

Gestione del paziente - ChirurgiaAcquisizione di tessuto per diagnosi istologica

Trattamento primario nella malattia localizzata (da solo o in combinazione)

Riduzione della massa di malattia

Resezione con intento curativo

Trattamento delle emergenze oncologiche

Ricostruzione e riabilitazione

Palliazione dei sintomi

Resezione profilattica di organi ad alto rischioRosenberg SA. Cancer: Principles & Practice of Oncology, 6th ed. 2001;253-264.

Gestione del paziente - RadioterapiaRadioterapia esterna

Plesioroentgenterapia

Acceleratore lineare (LINAC)

Radioterapia intraoperatoria (IORT)

stereotassica (GAMMAKNIFE)

conformazionale

Brachiterapia:

endocavitaria

interstizialeHellman S. Cancer: Principles & Practice of Oncology

6th ed. 2001;265-288.

Gestione del pazienteTerapia medica

ChemioterapiaOrmonoterapiaImmunoterapia

Terapie biologiche e molecolari (“targeted therapies”)

Terapie di supporto e palliative (+ varie procedure)

Ma la storiaMa la storianon finisce non finisce qui…qui…