Corso di PsichiatriaAA 2009-2010

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La psichiatria è la disciplina

medica che si occupa della• Prevenzione

• Diagnosi

• Cura

• Riabilitazione

dei Disturbi Mentali

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Cosa si intende per malattia

mentale?• Follia, pazzia…

• Malattia-Disturbo (Traduzione dell‟ingleseDisorder)

• Chi è il malato-paziente psichiatrico?Risposte più comuni:– Chi non è normale

– Chi è pericoloso

– Chi perde la testa

– Chi è aggressivo

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Ey: “le malattie organiche sono minacce alla vita,

le malattie mentali sono attentati alla libertà”

• Oltre al criterio della sofferenza e del comportamentoimproprio, si aggiunge quella di “una limitazione parzialeo totale della libertà dell‟individuo” (Reda, 1975) limitantegrandemente la capacità critica e di giudizio, compresala consapevolezza di sé e della propria malattia (rifiutodella cura)

• “La psichiatria è dunque la scienza medica che studia laperdita della libertà dell‟uomo malato e che si preoccupadi fargliela riavere” (Reda, 1974)

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Atteggiamenti, credenze che

accompagnano il discorso sul disturbo-

disagio mentale• Tendenza a negare la malattia (vizio, colpa, modo per

attirare l‟attenzione, peccato)

• Tendenza a reificare il soggetto malato nel danno

organico

• Tendenza ad emarginare, isolare, tacitare (la nave dei

folli, Istituzione Manicomiale, utilizzo improprio di

Psicofarmaci)

• Paura, angoscia, incomprensibilità

• Paura dell‟aggressività: il folle pericoloso

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“Miti” e pregiudizi sulla malattia

mentale• Inguaribilità

• Incurabilità

• Prognosi infausta

• Pericolosità e violenza

• Imprevedibilità

• Contagiosità

• Mancanza di igiene

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Stigma

• Per stigma si intende la percezione che la popolazione in generale ha della malattia mentale: indica il pregiudizio, l‟incomprensione, la paura della malattia mentale e del malato mentale

• La stigmatizzazione comporta la discriminazione non solo del paziente ma anche della sua famiglia e di chi si occupa di loro sia in termini di lavoro che di volontariato

• Il paziente porta oltre alla disabilità anche il peso dello stigma che interferisce con il processo di reinserimento sociale

• Chi sta male preferisce recarsi dal neurologo piuttosto che dallo psichiatra, il medico dei pazzi

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“Il fatto che le malattie mentali siano fondamentalmente

umane ci obbliga a non vederle come un fenomeno

naturale generale, ma come un fenomeno

specificamente umano” (K. Jaspers)

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Psicopatologia ed esistenza

• Ferite affettive

• Indifferenza

emotiva

• Solitudine

• Paura della

malattia

• Paura della

morteWWW.SLIDETUBE.IT

Cosa si intende per salute

mentale?• Non è soltanto assenza di malattia (il disturbo mentale

ha talora contorni sfumati e discutibili)

• Non è uguale a normalità (rientrare nella norma del gruppo sociale non sempre corrisponde al benessere individuale)

• Non è adattamento assoluto al proprio ambiente (a che prezzo una persona riesce a conformarsi ed adattarsi?)

• Non è sinonimo di felicità o soddisfazione

• Non è mancanza di ansia

• Non è uno stato che si raggiunge una volta per tutte

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Potremmo allora dire che

salute mentale è:• Avere un atteggiamento creativo e produttivo verso la vita

• Coltivare degli interessi possibilmente vari

• Essere indipendenti e avere fiducia in se stessi

• Saper cooperare con altre persone, amare e partecipare mantenendo comunque la propria individualità

• Essere anche capaci di attraversare e superare dei momenti di crisi, disagio e sofferenza cogliendone gli aspetti costruttivi e maturativi

(da R. Piccione “Manuale di Psichiatria”, Bulzoni ed., Roma 1995, cap. 1 e 7)

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Rapporto corporeità/psichicità

Vocabolario • Anima e corpo

• Psichico e biologico

• La mente e il cervello

• La mente e il corpo

• La storia della mente

Confusione lessicale:

• Mente-anima-spirito

• psichiatrico-

psicologico-spirituale-

morale

• Linguaggio

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Nodi

• Rapporto fisico/psichico: dove sta la mente?

• Vocabolario: psiche-mente-cervello

• Normalità/ Anormalità/Devianza

• Modelli della mente

• Storia e vissuto

• Metodologia

• L‟operatore come strumento diagnostico

• Perturbante

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Prevalenza

• Tutti i disturbi mentali: 10-30% degli adulti soffre di problemi di salute mentale nel corso della vita

• Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita

• Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie, disturbi ossessivo -compulsivo, e disturbi tipo attacco di panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo)

• Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati suicidio all‟anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di vita persi nelle persone sotto i 75 anni

• Autolesionismo: 1 persona su 600 infierisce contro se stesso in modo sufficientemente grave da richiedere il ricovero ospedaliero; l’1% di questi finirà per suicidarsi

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Prevalenza

• Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita

• Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita

• Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti

• Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta dipendenza da alcool

• Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto)

• Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti

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• La psichiatria è una delle tante branche

specialistiche della medicina

• È pertanto un fatto medico perché

considera il funzionamento del cervello

sotto un profilo biologico e l‟utilizzo degli

psicofarmaci.

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• …la psichiatria è anche un fatto psicologico…

• molti disturbi mentali sono psicologicamente determinati

• tutti necessitano di una presa in carico chepreveda anche colloqui terapeutici e lacomprensione in chiave psicologica (affettivo,simbolica, relazionale) di sintomi ecomportamenti

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• ma è altresì un fatto sociologico…

• deve tener conto della correlazione traqualità e diffusione dei disturbi mentali econdizione sociale ed economica dellepersone

• nonché del rapporto esistente tra salutementale e condizioni lavorative,emigrazione, tradizione e valori culturali

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• ed inoltre è un fatto politico…

• deve (o dovrebbe) occuparsi dei reali

problemi politici che si nascondono dietro

il disagio delle persone: problemi abitativi,

occupazionali, carenze assistenziali

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Normalità e patologia

• Il termine latino norma è l’equivalente del greco ó(l‟ortodossia, l‟ortografia,l‟ortopedia sono concetti normativi ante litteram)

• Normale come ciò che è conforme alla regola; poiché norma designa la squadra, ciò che non pende né a destra né a sinistra, ciò che si mantiene nel giusto mezzo

• Normale designa a un tempo un fatto e un valore: lo stato normale in medicina designa ad un tempo lo stato abituale degli organi e il loro stato ideale

• La norma è ciò che fissa il normale a partire da una decisione normativa (Canguilhem).

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Norma ideale (prescrittiva o dovere): finalità estrinsecaSi riferisce ad un modello convenzionale al quale l‟individuo deve

adattarsi-pericolo di confusione tra dato convenzionale e dato naturale

Norma funzionale (costitutiva o naturale): finalità intrinsecaSi riferisce ad un funzionamento valido dell‟apparato psichico: il

modello che viene ritenuto normale-funzionale può variare a secondo delle diverse teorie della mente

Norma statistica (descrittiva o moda): frequenzaSi identifica con ciò che è più frequente, confondendo la norma

con la media- a volte tuttavia proprio il tratto medio può costituire la patologia

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• Relatività individuale del normale biologico(Le 40/min pulsazioni di Napoleone o di unatleta contro le 70 della media)

• La frontiera tra normale e patologico è imprecisaper individui diversi consideratisimultaneamente, ma è già più precisa per unsolo e medesimo individuo consideratosuccessivamente: ciò che è normale in quantonormativo in condizioni date, può diventarepatologico in un‟altra situazione, se si mantieneidentico a se stesso

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Tra anomalia e patologia

• L’anomalo non è il patologico

• Patologico implica pathos, sentimentodiretto e concreto di sofferenza e diimpotenza, sentimento di vita impedita

• Ma il patologico è anormale: i fenomenipatologici sono modificazioni regolari deifenomeni normali

• Il fenomeno patologico è rivelatore di unastruttura individuale modificata

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La follia nel mondo classico

1) Spiegazione teurgica (“male sacro” o punizione divina)Es. Ulisse che ara la sabbia invece dei campi, Aiace che uccide pecore invece dei suoi nemici per volere degli dei che sono da loro stati offesi

2) Trattamento mistico religioso es. “incubazione” ovvero dormire in un tempio dedicato ad Esculapio Utilizzo anche di fitoterapia e di tecniche suggestive

3) Tecnico deputato al trattamento sacerdote/filosofo

4) Istituzione deputata al trattamento luoghi sacri

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La follia nel mondo classico

Ippocrate V/IV sec. AC:

• FRENITE (disturbo mentale acuto con febbre)

• MANIA(disturbo mentale acuto senza febbre)

• MELANCONIA (disturbo mentale stabilizzato o cronico)

• ISTERIA (come intesa oggi)

• EPILESSIA (come intesa oggi)

• MALATTIE SCITE (disturbi dell‟identità sessuale)

Platone V/IV sec. AC:

• FOLLIA NATURALE (dovuta a disturbi fisici)

• FOLLIA DIVINA:

– Profetica(indotta da Apollo)

– Religiosa(indotta da Dionisio)

– Poetica(indotta dalle Muse)

– Erotica(indotta da Afrodite)

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Medio Evo

• Indirizzo Organico

(squilibrio umorale del

cervello)

• Indirizzo Psicologico

(problemi emotivi)

• Indirizzo Magico

(influenze astrali-

>luna, incantesimi)

• Indirizzo Religioso

(demonologia)

• Divieto ai folli di

entrare in chiesa

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1600-1700

La malattia mentale come sinonimo di diversità

Devianza e marginalità

“Strana base ed estensione delle misure di internamento. Sifilitici, dissoluti, dissipatori, omosessuali, bestemmiatori, alchimisti, libertini: tutta una popolazione si trova ad un tratto, nella seconda metà del XVII sec., rigettata al di là di una linea di separazione e rinchiusa in asili, che erano destinati a diventare, dopo un secolo o due, i campi chiusi della follia”

• Trattamento internamento + costrizione fisica + misure fisiche (purghe, salassi, digiuni, riposo, bagni caldi/gelati)

• Tecnico deputato al trattamento carcerieri

• Istituzione deputata al trattamento primi “carceri-ospedali”

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Il paradigma psichiatrico tra 1700 e 1800

(prima metà del XIX secolo)

1) Ipotesi etiopatologiche perversione della volontà non controllata dalla ragione

2) Trattamento misure fisiche + metodi shock + trattamento pedagogico/morale

3) Tecnico deputato al trattamento medico

4) Istituzione deputata al trattamento ospedale generale

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Pinel e il trattamento morale

• Nascita del manicomio come luogo specifico per la follia

• Modello borghese (competitività e rendimento)

• Simulazione pedagogica (educazione)

• Trattamento morale

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Seconda metà dell„800

il Positivismo

• Grandi progressi dell‟anatomia patologica

• Scoperta del treponema (sifilide)

• Abbandonati approcci fondati su– concezioni socio-umanitarie

– trattamento morale

• Inizio della nosografia

• Kraepelin demenza precoce (attuale schizofrenia)

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1) Ipotesi etiologica origine biologica, organica della malattia (persona = meccanismo irreversibilmente rotto)

2) Trattamento fisico, chimico

3) Tecnico deputato al trattamento psichiatra

4) Istituzione deputata al trattamento manicomio

(clinica)

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XX secolo - Indirizzo organicista

manicomiale

• Perfezionamento del paradigma manicomiale

• “…. rimane per noi completamente enigmatico l’effettivo legame tra le alterazioni cerebrali e le anomalie psichiche.”

Kraepelin

• nessuna scoperta significativa sull‟eziologia dei disturbi mentali

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Indirizzo organicista manicomiale : Terapie

• 1917 malario terapia (ipertermia)

• 1932 Insulinoterapia

• 1935 Lobotomia frontale

• 1936 Convulsioneepilettica artificiale

• 1938 Elettroshock

• 1952 Psicofarmaci

Italia – L. n° 36 1904 sul ricovero coatto (in vigore fino al 1978)

• conferisce ampi poteri ai medici alienisti

• sancisce il ricovero coatto

• definisce le persone con disturbo mentale “pericolose a se stesse e agli altri e di pubblico scandalo”

• contribuisce alla diffusione dello stigma negativo sulla malattia mentale

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La nuova Psichiatria del XX secolo

• Freud e La nascita della Psicoanalisi

• La Fenomenologia

• Cognitivismo e comportamentismo

• La psichiatria biologica

• La costruzione di un linguaggio comune: il

DSM

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La nuova Psichiatria del XX secolo

• Scienze psicologiche– Charcot, Freud, Jung

– M. Klein, H.S. Sullivan, Teorie relazionali, Comportamentismo

• Comunità terapeutiche con reduci della II Guerra Mondiale

• Psicoterapia istituzionale francese

• Goffman e la critica al manicomio come istituzione totale

• Indirizzo fenomenologico-esistenziale (Sartre, Biswanger, Jaspers)

• Antipsichiatria La corrente sociologica

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• Scoperta degli psicofarmaci

• Progressi delle psicoterapie

• La vergogna ed il superamento degli

• ospedali psichiatrici (antipsichiatria):

– – de-istituzionalizzazione

– – de-medicalizzazione

– – ri-socializzazione

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La rottura del paradigma manicomiale

• Franco Basaglia (1924-1980)

– Disturbo mentale e malattia istituzionale

• Esperienze di Gorizia, Trieste, Arezzo e altre città

• Psichiatria democratica

• Destrutturazione del manicomio

• Legge 180 del 13 maggio 1978

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Legge 180 del 1978

• Legge 180 del 1978 “Accertamenti e Trattamenti Sanitari Volontari e Obbligatori”

• Legge 833 del 1978 “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)”

• Aspetti principali

– I trattamenti psichiatrici sono di regola extraospedalieri

– L‟obiettivo è di curare il paziente nel suo ambiente, a livello ambulatoriale, ed evitare che venga stigmatizzato ed espulso

– Il ricovero ospedaliero ed ancor più il ricovero coatto sono rigidamente regolamentati La legge di riforma psichiatrica ha chiuso definitivamente tutti gli ospedali psichiatrici

– Reparti psichiatrici all‟interno dell‟Ospedale Civile, con un massimo di 15 letti, e con 1 letto/100.000 abitanti circa

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Luoghi della psichiatria

• Asili (sec.XV-XVIII)

• Manicomi (sec. XIX)

• Ospedali psichiatrici (sec.XX)

• Oggi: SPDC, CSM, “Centri diurni”,

“Strutture protette”,“Case famiglia”….

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Dipartimento di Salute Mentale

• Hanno in cura il 3% della popolazione generale

• Il 10% della popolazione generale si rivolge ai DSM nel corso della vita

• Strutture del DSM

– Centri di salute Mentale (CSM)

– Reparti ospedalieri (SPDC, brevidegenze)

– Semiresidenze riabilitative

– Residenze psichiatriche (comunità, gruppi appartamento)

– Servizi di consulenza ospedaliera e per i MMG

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“Magari i manicomi torneranno a

essere chiusi e più chiusi di prima,

io non lo so, ma a ogni modo

abbiamo dimostrato che si può

assistere la persona folle in altra

maniera, e questa testimonianza è

fondamentale.”

(Franco Basaglia, Conferenze Brasiliane, 1979)

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Prospettive sul disturbo psichico

• Modello biologico-organicistico– Il disturbo psichico come alterazione delle strutture biologiche o del

funzionamento cerebrale; alterazione genetica, biochimica, infettiva etc;

• Modello psicologico– Il disturbo psichico come risultato di una vulnerabilità indotta dagli eventi

di vita

– Il disturbo psichico come espressione-risultato di processi comunicativi distorti

• Modello sociologico– Il disturbo come espressione culturale

– disturbo psichico come devianza dalla norma

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Prospettive sociologiche

sul disturbo psichico• Il disturbo psichico come devianza dalla norma

• Il disturbo psichico come etichetta sociale (malattia come

stigma e come mito della società;emarginazione)

• Il disturbo come reazione normale e sana ad una società

oppressiva che impedisce la realizzazione di sé (Laing).

Lo psichiatra come accompagnatore di viaggio

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Modelli della mente

meccanismi patogenetici• Modello biologico

• Modelli psicologici

Psicoanalitico

Cognitivo-comportamentale

Sistemico-relazionale

• Modelli socio-culturali

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Malattie, sindromi e

classificazioniNosologia

Complesso di conoscenze e di spiegazioni relativi ad un certo disturbo che, una volta definita l‟etiologia, la patogenesi

e il quadro anatomopatologico, si connota come malattia

NosografiaClassificazione razionale delle varie

malattie

MalattiaProcesso fisiopatologico caratterizzato da

etiologia nota, da patogenesi accertata, da quadro anatomico definito, qualunque sia il quadro

sintomatico

SindromeInsieme di sintomi che si ritrovano insieme

con una certa frequenza e costanza-ciò induce a ritenere che questo

insieme non sia casuale ma significativo e derivante da una

specifica causa

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Modello biologico-somatico

Il modello somatico di malattia è da impiegarsi in psichiatria

solo per quei disturbi psichici che sono in relazione con

affezioni somatiche (in particolare con malattie

dell‟encefalo):

• Psicosi organiche (delirium)

• Demenze

Tuttavia in psichiatria il modello esclusivamente somatico è

sempre inaccettabile e da integrare con le altre

prospettive psicologiche e sociali

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Indirizzi psicologici

Fenomenologico:– l‟esperienza psicopatologica

(Jaspers, Minkowski, Binswanger)

Psicodinamico (Freud, Jung, etc.):– Inconscio - libido – transfert

Comportamentale:– l‟apprendimento dei disturbi

(Pavlov, Skinner, Eysenck)

Cognitivo (Ellis, Beck, Meichenbaum):– la distorsione cognitiva

Sistemico (Watzlavich):– il sistema paziente-famiglia.

Sociale (anti-psichiatria):– de/socializzazione e ruolo del

malato e

– “disumanizzazione” dell‟istituzione.

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• Relazione madre-neonato problematica

• Ambiente familiare disturbato

• Esperienze precoci di perdita o di separazione dalle figure genitoriali

• Abuso fisico/sessuale

• Eventi di vita

• Lutto

• Rottura relazione significativa

• Pensionamento

• Malattia, disabilità

• Fattori psicologici

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Eziopatogenesi dei disturbi mentali

• Classe socio-

economica

• Urbanizzazione

• Supporto sociale

• Emigrazione

• Convinzioni sulla

malattia mentale

Fattori sociali

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Modello

cognitivo-comportamentale

(behavioristico) Origine nella psicologia sperimentale

Il comportamento patologico è un comportamento

appreso: esperienze spiacevoli con altri forniscono il

motivo per un allontanamento (ritiro autistico)

Oggetto del trattamento sono i sintomi stessi. Scarsa

capacità di spiegare le situazioni complesse

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Modello cognitivo

L’organismo come sistema che elabora informazioni con lo scopo diadattarsi nel modo migliore all’ambiente percepito

• Sistemi comportamentali concepiti come sistemi di controllo

• Processi di elaborazione dell‟informazione (percezione,

pensiero,memoria)

• Modelli rappresentativi di sé, degli altri e della realtà disfunzionali

• Teoria dell‟attaccamento

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Etologia:Lorenz e Tinbergen: meccanismi liberatori innati

(suoni, colori e stimolo sessualità,aggressività)

Von Frisch: comunicazione e comportamento delle api

Sindromi da stress, impotenza appresa

Deprivazione sensoriale (Hebb)

Sociobiologia:Studio della base biologica del comportamento

sociale-aggressività, altruismo, riproduzione

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Modelli psicologici

1-Sigmund Freud e la psicoanalisi

• Isteria: rapporto mente e corpo (il caso Anna O);ipnosi e abreazione

• Il conflitto è alla base del disturbo psichico

• Interpretazione dei sogni (1900):modello topografico della mente– Sistema conscio

– Sistema preconscio

– Sistema inconscio

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1-Sigmund Freud e la psicoanalisi

Dal modello topografico al modello strutturale

Teoria strutturale dell’Io

– Es

– Io: controllo e regolazione dellepulsioni, giudizio,mediazione con la realtà

– SuperIoSia l‟Io che il SuperIo hanno componenti inconsce

• Teoria pulsionale

• Meccanismi di difesa

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Psicoanalisi e Teoria delle

relazioni oggettualiGli esseri umani sono primariamente alla ricerca di oggetti piuttosto che di piacere, e la

loro meta ultima consiste nella relazione con un‟altra persona.

La prima attività del neonato è la ricerca del contatto con la madre e poi con altri: “la funzione del piacere libidico è essenzialmente di fornire un indice per l‟oggetto (Fairbairn, 1952)”

Modell parafrasando Fairbairn sostiene che sono gli affetti ad essere ricerca d‟oggetto

• Quelli che prestano attenzione primaria al mondo interno (Freud, Klein)

• Quelli che la puntano sul mondo esterno (Neofreudiani: Sullivan, Erikson, Fromm,

Bowlby)

• Quelli che si collocano in una posizione intermedia (Winnicott, Bion, Kohut)

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Costrutti e categorie

psicoanalitiche più comuniInconscio

Meccanismi di difesa

Transfert: Le persone agiscono e interagiscono non solo con un altro reale ma anche con un altro interno, una rappresentazione psichica di una persona, che ha in sé il potere di influire sia sugli stati affettivi sia sulle reazioni comportamentali manifeste dell‟individuo.

Empatia

Interpretazione

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Modello sistemico-relazionale

Il disturbo psichico è considerato la conseguenza di modi di

comunicazione distorti, in origine fra madre e bambino

(futuro paziente), e tra i componenti della famiglia in

genere

Rapporti familiari patogeni ed equilibrio basato e

mantenuto sulla malattia di uno dei membri

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