LA CONSULENZA CARDIOLOGICA PREOPERATORIA:

DALLE LINEE GUIDA ALL’OSPEDALE COTTOLENGO…

Finalità della valutazione del rischio cardiaco perioperatorio nella chirurgia

non cardiacaDovrebbe rispondere a diversi quesiti:

Qual è il rischio del singolo paziente di complicanze cardiache durante e dopo la chirurgia?

Come può essere ridotto il rischio del paziente attraverso l’uso di farmaci e/o altre strategie?

Gli interventi possono esporre il paziente ad altri rischio causare un ritardo nel intervento?

NON E’ IL CARDIOLOGO!!

VALUTAZIONE RISCHIO

INTERVENTO SPECIFICO

PZ SPECIFICO

Valutazione rischio pz specifico

Intervento in emergenza?

Sala operatoria

Valutazione rischio pz specifico

Presenza di “condizioni cardiache attive”?

Consulenza cardiologica

Predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatorio (IMA, SC, morte)

Maggiori = condizioni cardiache attive:– IMA in atto o recente (< 1 mese)

– angina instabile o angina CCS III-IV

– scompenso cardiaco in atto

– BAV di alto grado

– Aritmie ventricolari sintomatiche in presenza di cardiopatia

– aritmie SV con FC non controllata

– SM o SA severe

VALUTAZIONE CARDIOLOGICA

PER STOP INTERVENTO E

TERAPIA

Blocchi AV di alto grado

BAV III grado o Moebitz II

Bradicardie SINTOMATICHE

BAV I + EAS + BBDx: non è di per sé un’indicazione alla consulenza cardiologica se non storia di sincopi o sintomi sospetti

Predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatorio (IMA, SC, morte)

Maggiori:– IMA in atto o recente (< 1 mese)

– angina instabile o angina CCS III-IV

– scompenso cardiaco in atto

– BAV di alto grado

– Aritmie ventricolari sintomatiche in presenza di cardiopatia

– aritmie SV con FC non controllata

– SM o SA severe

VALUTAZIONE CARDIOLOGICA

PER STOP INTERVENTO E

TERAPIA

Aritmie ventricolari

• 50% dei pz chirurgici ha BEV

• BEV frequenti e TV non sostenute: aumentano il rischio di aritmia perioperatoria ma non di morte/IMA

• NO terapia se non compromissione emodinamica

..ma nella nostra realtà ci pare utile una valutazione cardiologica (pox spia cardiopatia sottostante)

Predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatorio (IMA, SC, morte)

Maggiori:– IMA in atto o recente (< 1 mese)

– angina instabile o angina CCS III-IV

– scompenso cardiaco in atto

– BAV di alto grado

– Aritmie ventricolari sintomatiche in presenza di cardiopatia

– aritmie SV con FC non controllata

– SM o SA severe

VALUTAZIONE CARDIOLOGICA

PER STOP INTERVENTO E

TERAPIA

Fibrillazione AtrialeNon è una indicazione a consulenza

cardiologica se FC OK

- FA scoperta durante le indagini preoperatorie:- Se intervento rimandabile: consulenza per inizio TAO e

valutazioni varie- Se intervento urgente ma FC non controllata: valutazione

cardiologica - Se intervento urgente e FC OK: iniziare LMWH a dosi

anticoagulanti e valut cardiologica post intervento

- FA già nota: consulenza cardio solo se FC < 60 o > 100/min

Predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatorio (IMA, SC, morte)

Maggiori:– IMA in atto o recente (< 1 mese)

– angina instabile o angina CCS III-IV

– scompenso cardiaco in atto

– BAV di alto grado

– Aritmie ventricolari sintomatiche in presenza di cardiopatia

– aritmie SV con FC non controllata

– SM o SA severe

VALUTAZIONE CARDIOLOGICA

PER STOP INTERVENTO E

TERAPIA

Patologie valvolari

• SA severa è ql a + alto rischio: mortalità x chirurgia non cardiaca circa 10% rimandare l’intervento

• SM severa: plastica/sostituzione indipendentemente dall’intervento

• SM lieve-moderata: basta controllo FC • IA severa: un po’ di tachicardia serve

• IM severa: abbassare precarico

Se non è un’emergenza e non sono presenti condizioni cardiache attive….. Si passa a

valutare il RISCHIO INTERVENTO SPECIFICO…

Rischi diversi per diverse procedure

Alto rischioAlto rischio: chirurgia vascolare:non qui

Basso rischioBasso rischio:endoscopie procedure superficiali catarattachirurgia mammellachirurgia ambulatoriale

NON ULTERIORI VALUTAZIONI

(indip dai fattori di rischio)

Rischi diversi per diverse procedure

Rischio intermedioRischio intermedio:

chirurgia intratoracica

TEA carotidea

chirurgia testa/collo

chirurgia intraperitoneale

chirurgia prostata

chirurgia ortopedica

INTERVENTO A RISCHIO INTERMEDIO

> 4 mets no sintomi cardiologici

Capacità funzionale?

In sala subito

< 4 mets o non valutabile

Fattori di rischio *

NO

1 o più: in sala con controllo

FC o test non invasivi

*CHD SC diabete insufficienza renale malattia cerebrovascolare

METS 1. cura personale ( mangiare, vestirsi, lavarsi ) 2. camminare in casa 3. camminare in piano per 100 m a 3 – 4 Km/ora

4. attività casalinga leggera ( lavare i piatti, spolverare, spazzare i pavimenti )

5. lavorare in giardino (rastrellare foglie, estirpare erbacce), salire una rampa di scale/in collina

6. camminare speditamente ( 6 Km/h ), andare piano in bicicletta 7. fare una breve corsa, lavare l’automobile 8. attività casalinga pesante (spazzolare pavimenti, spostare mobili),

salire 3 rampe di scale 9. lavorare all’aperto ( scavare, vangare ), portare 30 kg10. moderata attività di svago (golf, bowling, ballo), camminare in

montagna, segare la legna, andare in bicicletta >10. partecipare a sport faticosi ( nuoto, tennis singolo, calcio, sci,

pallacanestro

Predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatorio (IMA, SC, morte)

• Intermedi:– angina stabile CCS I-II– IMA pregresso o Q patologiche– Pregresso scompenso cardiaco – Diabete mellito (> insulino dipendente)– Insufficienza renale

*CHD SC diabete insufficienza renale malattia cerebrovascolare

Secondo le LG:

In sala operatoria direttamente vanno:

- Le emergenze- Tutti gli interventi a basso rischio- Gli interventi a rischio intermedio con CF > 4 METs e senza

sintomi- I pz con CF < 4 METs/non valutabile se non hanno FRC noti

(CHD SC diabete insufficienza renale malattia cerebrovascolare)

Dal cardiologo vanno:- I pz candidati a interventi a rischio intermedio con CF < 4

METs con almeno 1 FR noto (CHD SC diabete insufficienza renale malattia cerebrovascolare)

• Le linee guida non prendono quindi in considerazione come elemento di richiesta cardiologica i predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatori minori….

Predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatorio (IMA, SC, morte)

• Minori:– Età avanzata– Anomalie all’ECG (ipertrofia V sin, BBS,

anomalie ST-T)– Ritmi diversi da RS (es FA)– Storia di ictus– Ipertensione non controllata

Ipertensione

Stadio 1 e 2 (< 180 PS e < 110 PD): non fattore di rischio x complicanze perioperatorie.

…ma è corretto impostare AMBULATORIALMENTE una terapia adeguata se l’intervento non è urgente

NON stop betabloccanti e clonidina

ACE e ARB pox dare ipotensione

Cosa succede qui:

In sala operatoria direttamente vanno:

- … ditecelo voi...

Dal cardiologo vanno:- Molti pazienti con ottima capacità funzionale- Molti pazienti candidati a interventi a basso-bassissimo

rischio- Ma anche molti pazienti “appropriati”…

TERAPIA ANTIAGGREGANTE

E CHIRURGIA NON

CARDIACA

RISCHIO DI SANGUINAMENTO PERIOPERATORIO CONTINUANDO

ANTIAGGREGANTI• Alto rischio:

– Chirurgia intracranica- intraspinale, intraoculare, anca, TURP,

• Medio rischio: – chirugia vascolare, cardiaca, prostatica

(addom), tonsille

• Basso rischio: – cataratta, ginocchio, parto vaginale

colecistectomia, emorroidi, ernie, tunnel carpale

Lecomplete EHJ 2006

ASA e CHIRURGIA NON CARDIACA

Metanalisi su 49.500 pz con CAD nota (15.000 con ASA e 34.500 controllo) (Burger, J Int Med 2005)

- Sospensione di ASA 10.5% di eventi cardiovascolari gravi (occlusione vascolare, stroke, IMA, morte)

- ASA aumenta il rischio di sanguinamento di 1.5 volte MA non aumenta la mortalità per sanguinamenti fatali tranne che per chirurgia intracranica e prostatectomia transuretrale

- Anestesia spinale/epidurale non aumenta il rischio di ematoma spinale (Horlocker, Anesth Analg 1995; 2002)

- La sospensione di ASA è giustificata solo se il rischio emorragico è tale da superare il rischio elevato di eventi cardiovascolari

La doppia terapia anti-aggregante è necessaria per prevenire la trombosi dello stent sino alla sua completa endotelizzazione

La trombosi dello stent è un evento catastrofico:

-Morte e IMA nel 65% dei casi

-Morte dal 20-45% dei casi

Cutlip, Circulation 2001

Spertus, Premier Registry Circulation 2006Pfisterer, Basket-late JACC 2006

Eisenstein, JAMA 2006

STENT MEDICATI E DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE

Rimandare l’intervento

In sala con ASA

Rimandare l’intervento

Stent metallico Stent medicatoPTCA con solo

pallone

In sala con ASA

< 2 SETT > 2 SETT

> 6-8 SETT < 6- 8 SETT

< 1 ANNO > 1 ANNO

Se il paziente è già stato rivascolarizzato…

Basso rischio sanguinamento: non occorre la consulenza cardiologica interventi in ASA

Rischio di sanguinamento moderato-alto consulenza cardiologica per capire se operare qui

RACCOMANDAZIONI Se stent medicato e necessità di chirurgia non differibile (entro

12 mesi dalla PCI) discussione collegiale tra cardiologo, anestesista e chirurgo: - pz con rischio emorragico basso: chirurgia con doppio anti-aggregante

- pz con rischio emorragico intermedio: sospendere Clopidogrel 5 gg prima mantenendo ASA e riprendendo il Clopidogrel prima possibile dopo chirurgia

- pz con rischio emorragico alto: sospendere Clopidogrel e ASA 5 gg prima riprendendo la doppia terapia anti-aggregante prima possibile dopo chirurgia

Advisory from ACA/ACC American College of Surgeon, American Dental Association, SCAI, Circulation February 2007SFAR, French Society of Cardiology, Eur Heart J Suppl. Oct 2006

Cosa succede al Cottolengo…

• Per gli ortopedici l’intervento di protesi di ginocchio ha un rischio di sanguinamento più alto degli interventi su anca e spalla.

• Per gli urologi tutti gli interventi sulla prostata hanno un rischio di sanguinamento elevato (indipendentemente dal tipo di approccio)

Per questi pazienti occorre una discussione collegiale tra cardiologo, anestesista e chirurgo

TERAPIA ANTICOAGULANTE

TERAPIA ANTICOAGULANTE

Si suppone che il rischio tromboembolico assoluto nei 2-4 gg preoperatori senza

scoagulazione sia pari a una frazione del 5-15% di rischio annuo di eventi TE

Kearon C NEJMed 1997; 336:1506

Come lavorare meglio insieme..

•Sarebbe auspicabile che fossero i chirurghi stessi, al momento di porre indicazione all’intervento, a valutare l’eventuale necessità di inquadramento cardiologico del paziente.

• Fondamentale fornirci informazioni sul tipo di intervento e di anestesia in programma.

X i pazienti già ricoverati in attesa di intervento…

• Motivazione della visita (c’è nei correlati ma troppo poco nei pz ricoverati)

• inviare la richiesta dopo che il pz ha già eseguito gli esami d’ingresso.