SUPPORTO ALLA VENTILAZIONE:METODI E STRUMENTI

CONGRESSO REGIONALE ANIMO

INF. PAOLA ARSENIREPARTO MEDICINA INTERNAST. OSP POGGIARDO (LECCE)

22 NOVEMBRE 2013

Cripta Bizantina- Santa Maria degli Angeli- Poggiardo

LA RESPIRAZIONEE’ IL PROCESSO MEDIANTE IL QUALE L’ARIA VIENE INVIATA AI POLMONI DOVE 

AVVIENE LO SCAMBIO GASSOSO, ATTRAVERSO UNA SERIE DI STRUTTURE E CANALI CHIAMATI VIE RESPIRATORIE.

Le vie respiratorie si distinguono:

superiori: bocca, naso, faringe                        inferiori: trachea e sue diramazioni, bronchi, bronchioli e alveoli

LA RESPIRAZIONE SVOLGE DUE FUNZIONI VITALI:

1. Permette all’ossigeno di raggiungere tuttele cellule e i tessuti attraverso il flussosanguigno.

2. Espelle l’anidride carbonica dal sangue,trasportata al cuore attraverso le vene, edal cuore ai polmoni attraverso le arteriedove viene espulsa.

GLI SCAMBI GASSOSI IN ENTRATA E IN USCITADELL’ARIA DAI POLMONI AVVIENE ATTRAVERSO ILPROCESSO DI VENTILAZIONE

INSPIRAZIONE ESPIRAZIONE

L’ossigeno è un gas inodore, incolore, insapore, trasparente, presente 

nell’atmosfera terrestre. E’ vitale per il nostro organismo. L’organo che ne ha più necessità è il cervello. Infatti il limite di tolleranza in caso di mancanza di O2, è di 

3‐4 minuti, dopo di che le cellule  cerebrali, subiscono danni irreversibili.

La somministrazione di O2 attraverso miscele gassose, è la più comune forma di terapia, per le persone con 

disfunzioni respiratorie . E’ un trattamento  atto a compensare  l’insufficienza 

respiratoria sia acuta che cronica.

La normale quantità di O2 nel sangue arterioso dovrebbe essere dagli 80 ‐100 Mm Hg. 

Se la Po2 scende al di sotto  di 55 ‐ 60 mm Hg, si parla di ipossiemia. 

L’ ipossiemia, può causare un danno tissutale irreversibile, perciò è importante correggerla 

prontamente con la somministrazione di ossigeno.

BPCO Ostruzione irreversibile eprogressiva delle vie aereecon stato di infiammazionecronica con conseguenterimodellamento dei bronchi euna ridotta capacità delsistema respiratorio nelmantenere un adeguatoscambio gassoso. Si presentacon tosse cronica confrequente espettorazione.

FATTORI CHE PREDISPONGONO ALLA

BPCO FUMO DI TABACCO INQUINAMENTO

ATMOSFERICO INFEZIONI FATTORI GENETICI E

FAMILIARI ATTIVITA’

PROFESSIONALI

SINTOMI ASSOCIATI A BPCO RIACUTIZZATA

DISPNEATACHIPNEA IPOSSIATACHICARDIACIANOSI

IPERTENSIONE ARTERIOSA AGITAZIONE/ IRREQUIETEZZA IPERCAPNIACONFUSIONE MENTALEDISORIENTAMENTO/ SONNOLENZA

PARAMETRI EMOGAS NELLA BPCO

PH < 7.35 ( v.n. 7.35- 7.45)

PO2 < 55-60 mmHg (v.n. 80- 100)

PCO2 >45 mmHg (v.n. 35-40)

SAT O2 < 88% (>90)

SCOPO DELL’OSSIGENOTERAPIA

SCOPO DELL’ OSSIGENOTERAPIA E’AUMENTARE LA CONCENTRAZIONE DELL’ O2

OBIETTIVI: 

MIGLIORARE L’ OSSIGENAZIONE DEI TESSUTI.

RIDURRE LO SFORZO RESPIRATORIO NEI SOGGETTI DISPNOICI.

RIDURRE LO SFORZO CARDIACO NEI PAZIENTI CON MALATTIE CARDIACHE.

MODALITA’ DI SOMMINISTRAZONE DELL’ O2

La somministrazione di O2 necessita come ogni terapia della prescrizione medica, riguardo:

‐ al dosaggio, quantità litro/minuto

‐ durata dell’applicazione, continua o intermittente.

‐ tipo di somministrazione, mediante  maschere,  cateteri nasali o altro.

DISPOSITIVI PER OSSIGENOTERAPIA‐ CANNULE  NASALI STANDARD

‐MASCHERE  D’ OSSIGENO SEMPLICI

‐MASCHERE  DI VENTURI

‐ MASCHERE CON RECEVOIR

‐ ‐ VENTILATORI

LO STATO DI IPOSSIEMIA DETERMINERA’ IL DOSAGGIO E ILDISPOSITIVO PIU’ ADATTO PER LA SOMMINISTRAZIONEDELL’ OSSIGENO.

CANNULA NASALE STANDARDE’ costituita da un condotto, in materiale sintetico, anallergico,monouso, di lunghezza standard, caratterizzato da piccole cannule,che vengono posizionate nelle narici.

Come si posiziona‐ Fissare la cannula nasale ad una fonte di  ossigeno

‐ Posizionare l’inalatore  della cannula nelle narici 

‐ Passare il tubo sopra e dietro le orecchie

Viene utilizzata nei pz che necessitano di piccole quantitàdi ossigeno. Il limite massimo del flusso di O2 è di 6L/min.

FLUSSO (L/minuto) FIO2 %

1 242 283 324 365 406 44

CANNULA NASALE (BASSO FLUSSO) VANTAGGI SVANTAGGI PRECAUZIONI E  CONTROINDICAZIONI

Vantaggi:E’ un presidio, poco costoso, confortevole e ben tollerata dl paziente. 

Consente di mangiare e parlare durante la somministrazione dell’ o2.

Svantaggi:FIO2 (frazione inspiratoria di ossigeno molto variabile, respirazione della bocca, geometria nasale, frequenza respiratoria ).Disidrata le mucose e comporta la formazione di croste nelle vie aeree superiori.No nella tracheotomia.

MASCHERA DI OSSIGENO SEMPLICEE’ una maschera, a grandezza standard, anatomica per adattarsi meglio alviso, in materiale sintetico, anallergico, flessibile, monouso.

Fornita di una linguetta in metallo, situata sulla maschera in prossimità delnaso, per meglio adattarsi al viso della persona.

E’ IL SISTEMA DI SOMMINISTRAZIONE PIU’ COMUNE A LIVELLOINTERMEDIO. E’ RICHIESTO UN FLUSSO MINIMO DI O25Litri/minuto, PER PROTEGGERE IL PAZIENTE DAL RISCHIO DI RI‐RESPIRARE L’ ANIDRIDE CARBONICA ESPIRATA.

FLUSSO (L/minuto)

FIO2%

5-6 406-7 507-8 608-9 70

FLUSSO (L/minuto)

FIO2%

VANTAGGI:UTILE NEI SOGGETTI CHE RESPIRANO  SOLO CON LA BOCCA.

SVANTAGGI:COME NELL' UTILIZZO DELLA CANNULA NASALE, SI HA UNAFIO2 MOLTO VARIABILE.E' POCO TOLLERATA DALLAPERSONA, SCARSO ADATTAMENTO, IMPEDISCEL'ALIMENTAZIONE E SI DIMOSTRA INGOMBRANTEDURANTE IL SONNO.

MASCHERA DI VENTURI

E' una maschera, di grandezza standard, in materiale sintetico, flessibile , anallergico e monouso. costituita da un tubo di plastica a cui viene applicata una valvola colorata, ad ogni colore corrisponde una percentuale di o2. la maschera di venturi permette di erogare fio2 fisso.

La maschera di venturi è particolarmente utile, nei casi di ipossiemia, inpresenza di una ventilazione sufficiente, in quanto permette una precisa

valutazione della fio2 erogata come nella BPCO, e in caso di respirazionenaso‐buccale o prevalentemente buccale, come nei pazienti anziani osemicoscienti.

VANTAGGI:

FORNISCE UNA NOTEVOLE E PRECISA CONCENTRAZIONE DI OSSIGENO.

SVANTAGGI: 

FASTIDIOSA, COME TUTTE LE MASCHERE, PUO' PROVOCARECLAUSTROFOBIA, IMPEDISCE L 'ALIMENTAZIONE

MASCHERA  CON RECEVOIRE' una maschera in materiale sintetico,   anallergico, anatomico, monouso, dotata di un pallone di riserva (serbatoio), che consente di economizzare l'o2 che, erogato in maniera continua, andrebbe disperso durante la fase espiratoria. Si usa nei pazienti in condizione critiche. La quantità di o2 deve essere sufficiente a mantenere gonfio il serbatoio.

VANTAGGI:

POSSONO DARE FIO2 ELEVATE FINO AL 90%.

SVANTAGGI:

SCOMODA E IMPEDISCE L'ALIMENTAZIONE. NON SONO INDICATENELLE BPCO, IN QUANTO POSSONO AUMENTARE PERICOLOSAMENTELA PaCO2, SIA PER RIDOTTO STIMOLO CENTRALE SIA PERREBREATHING (FAVORISCE L'IPERCAPNIA).

Posizionare per il maggiore tempo possibile il paziente in posizione seduta/semi‐seduta. Informare il pz sulla pratica a cui viene sottoposto e metterlo a proprio agio. Controllo corretto posizionamento della maschera

(o anche degli altri strumenti). Controllare che la quantità di ossigeno sia corrispondente 

alla prescrizione Controllo della adeguata pressurizzazione del circuito 

dell’ossigeno/bombole ossigeno (in quest’ultimo caso verificare la quantità di O2 nella bombola)

Esami ematiciMonitoraggio gas ematici (emogasanalisi) 

CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZAPOICHÉ L’O2 È UN FARMACO, È NECESSARIA LA PRESCRIZIONE MEDICA 

PER IL SUO UTILIZZO

‐L’O2 ha effetti benefici come pure effetti collaterali nocivi‐L’ O2 è soggetto a combustione, pertanto non deve essere somministrato, in presenzadi fuoco, fumo o scintille‐eseguire l’emogasanalisi per determinare l’efficacia della terapia;

Nelle persone con malattie polmonari croniche deve essere eseguita prima diiniziare l’ ossigenoterapia come pure periodicamente durante la terapia controllaresempre la dose per essere sicuri della corretta quantità, da somministrare.‐Non rimuovere mai la sorgente di ossigeno ad un paziente che riceveossigenoterapia‐Umidificare l’ ossigeno durante la somministrazione per prevenire secchezzamucose e irritazione

EFFETTI COLLATERALI DELL’ OSSIGENOTRAPIA

GLI  EFFETTI COLLATERALI DELL’ OSSIGENOTERAPIA  SONO:

1) Ipoventilazione2) Tossicità3) Atelettasia

Elevate concentrazioni di ossigeno sono tossiche per itessuti polmonari. I pazienti gravemente ammalati chenecessitano di ossigenoterapia per un prolungatoperiodo di tempo, possono accusare danni ai polmoni.

Sintomi della tossicità:Dolore sub‐sternale o bruciori dietro lo sternoDispneaNausea e vomitoAgitazioneTosse secca

L’ EFFICACIA DELL’ OSSIGENOTERAPIA

L’ EFFICACIA PUO’ ESSERE VALUTATA:

OBIETTIVAMENTE: MEDIANTE EMOGASANLISI

SOGGETTIVAMENTE: OSSERVANDO FREQUENZA CARDIACA, RITMO, PRESSIONE ARTERIOSA, LIVELLO DI COSCIENZA, FREQUENZA RESPIRATORIA, COLORE DELLA CUTE.

VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA

QUANDO I PAZIENTI HANNO DIFFICOLTA’ A MANTENERE UNLIVELLO OTTIMALE DI VENTILAZIONE, POSSONO RICEVEREBENEFICIO DALL’ IMPIEGO DELLA TECNICA DI VENTILAZIONE APRESSIONE POSITIVA.LA BI‐LEVEL GARANTISCE UNA VENTILAZIONE A PRESSIONEPOSITIVA INTERMITTENTE: IL SUPPORTO VIENE GARANTITO DALLASOMMINISTRAZIONE DI DUE LIVELLI DI PRESSIONE POSITIVA ,ILPRIMO DURANTE L’ ISPIRAZIONE (IPAP), IL SECONDO DURANTEL’ESPIRAZIONE (EPAP).

La BI‐LEVEL viene applicata soprattutto in tre situazioni particolari:

1) Come supporto a breve termine in pazienti coninsufficienza respiratoria ipercapnica complicantel’insufficienza respiratoria cronica.

2) Per facilitare lo svezzamento di pazienti coninsufficienza respiratoria cronica dall’ intubazione edalla ventilazione meccanica convenzionale.

3) Per trattare l’apnea notturna in una grande varietàdi condizioni.

TRATTAMENTO MEDIANTE VENTILAZIONEMECCANICA NON INVASIVA

LA NIV

Deve essere praticata da personale esperto. L’infermiere o ilmedico addetto alla terapia respiratoria deve stabilire le necessitàrespiratorie di ogni paziente e individuare il trattamento dapraticare. Il respiratore è regolato per fornire a ogni paziente lemigliori condizioni di respirazione. Essa, se impostatacorrettamente, può normalizzare il pattern respiratorio, ridurre illavoro respiratorio e migliorare gli scambi respiratori. L’infermiere oil medico addetto alla terapia concede appropriati periodi di riposoe tiene sotto controllo il paziente, per evitare effetti dannosi(iperventilazione, diffusione di infezioni, ingestione di aria epneumotorace).

DISPOSITIVI 

L‘APPARECCHIO È FORNITO DI UN PANNELLO DI CONTROLLO SU CUISI IMPOSTANO I DIVERSI MODI OPERATIVI.

MASCHERE NASALI E FACCIALIPossiamo distinguere due tipi di maschere nasali:

1) Quelle che ricoprono totalmente il naso2) Quelle costituite da dispositivi che si 

applicano strettamente a contatto con le narici, (simile ad una cannula nasale).

3)   Quelle che ricoprono il naso e la bocca.

SISTEMI DI FISSAGGIO DELLE MASCHERE

I dispositivi di fissaggio aiutano a stabilizzare le maschere e adevitare il loro allontanamento dal viso sotto l’effetto dellapressione esercitata dall’aria. La misura della maschera deveessere sempre il più possibile adatta per evitare di doverstringere troppo le cinghie di fissaggio. Meno la maschera sisposta, minore è il rischio di irritazione cutanee. La scelta deldispositivo deve tener conto della morfologia della persona,delle sue abitudini durante il sonno, dell’ eventuale agitazionenotturna, del tipo di maschera utilizzata.

SISTEMI DI FISSAGGIOI sistemi di fissaggio si classificano in funzione della taglia e delnumero dei punti di attacco che sono sulla maschera. Sonogeneralmente costituiti da due strisce che corrono attorno allatesta al di sopra e ad al di sotto delle orecchie, altri includono unastriscia verticale che si attacca a quella inferiore. Alcuni sistemicomportano una sorta di cuffia che ricopre totalmente la partesuperiore del cranio (elmetto).

PREPARAZIONE DEL VENTILATORE( AD USO ESCLUSIVO DEL MEDICO)

‐Montaggio del ventilatore (connessione dei vari dispositivi di erogazione, scelta maschera e cuffia e loro connessione);

‐ Impostazione dei parametri;‐ Impostazione allarmi;‐ Valutazione e prescrizione di umidificazione dell’o2;‐ Prescrizione del trattamento con BI‐LEVEL e del mantenimento  dell’ ossigeno (litri/minuto), durata, ore prefissate della giornata.

VALUTAZIONE DEL MOMENTO IN CUI INIZIARE

‐ Valutazione dello stato di coscienza della persona;‐ Valutazione psicologica della persona;‐ Il paziente deve essere sufficientemente riposato‐ Il paziente non deve essere stato sottoposto subito‐ Prima a procedure particolarmente stressanti;‐ Non devono esserci alterazioni dei parametri vitali.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA(SUBITO PRIMA DI PROCEDERE)

‐Preparazione psicologica del paziente (spiegare alla persona in cosa    consiste);‐ Rassicurare il paziente;‐ Posizionamento del paziente semi‐seduto;‐Rilevazione dei parametri vitali e loro registrazione sul diario infermieristico;‐Aspirazione delle secrezioni endotracheali;‐ Prelevare campione ematico per emogasanalisi;

COME INIZIARE‐ Spiegare alla persona in cosa consiste la BI‐LEVEL;‐ Istruire la persona su come rimuovere la maschera e come chiedere 

aiuto;‐ Scegliere la maschera adatta e tenerla manualmente  sul viso della 

persona per i primi minuti (fino a quando il paziente non si abitua alla maschera);

‐ Regolare il ventilatore;‐ Connettere il paziente al pulsimetro;‐ Fissare la maschera con le strisce di feltro;‐ Controllare la maschera subito e dopo alcuni  minuti (per prevenire 

eventuali perdite);‐Valutazione clinica ed emogasanalisi dopo 1‐2ore;

‐Se necessario il medico deve regolare il ventilatore e/o l’o2.

VALUTAZIONE CLINICA

Valutare la risposta alla BI‐LEVEL, per ottimizzare il funzionamento del ventilatore, osservando regolarmente:‐Comfort della persona;‐Livello di coscienza;‐Movimenti del torace;‐Coordinamento degli sforzi respiratori con il ventilatore;‐Frequenza respiratoria e cardiaca.‐E’ importantissimo che il medico valuti:‐emogasanalisi dopo 1‐2 ore dall’ inizio della BI‐LEVEL e dopo4‐6 ore e il primo esame ha mostrato scarsi miglioramenti:‐Interrompere la BI‐LEVEL se a 4‐6 ore non ci sono miglioramenti della PCO2 e del PH.

E’ importantissimo che l’infermiere valuti:‐Parametri vitali e saturazione continuamente e tempestivamente;‐Avvisare il medico se si presentano alterazioni dei Parametri vitali.

AVVERTENZE‐ Controllare che il tubo corrugato sia integro;‐ Collegare il tubo dell’ ossigeno:‐ Controllare i parametri vitali ad intervalli  regolari;‐ Controllare la corretta prescrizione del medico 

( flusso O2, durata, flusso senza BI‐LEVEL, orari di  somministrazione della BI‐LEVEL).

CONTROINDICAZIONI ALL’UTILIZZO DELLA BI‐LEVEL

• Agitazione psicomotoria con cattiva tolleranza alla maschera;

• Incapacità della persona a mantenere chiusa la bocca durante la ventilazione;

• Abbondanti e dense secrezioni bronchiali, mancanza di un efficace  riflesso della tosse;

• Instabilità emodinamica.

EFFETTI COLLATERALI

‐Meteorismo spiccato con ridotta efficienza meccanica del diaframma, nei pazienti con sensorio ridotto o turbe della deglutizione;‐ Dolore e/o decubito nasale;‐ Ulcerazioni cutanee;‐ Gravi irritazioni della mucosa nasale;‐ Secchezza naso e fauci;‐ Perdita a livello della bocca o dai bordi della maschera che provoca risvegli frequenti;‐ Insonnia ( impossibilità a dormire indossando la maschera.

CONSERVAZIONE E MANUTENZIONE DEL VENTILATORE

‐ Le maschere riutilizzabili, le valvole espiratorie e gli accessori devonoessere smontati, lavati, disinfettati e asciugati;‐ Ad ogni nuovo paziente il filtro antibatterico deve essere cambiato e lasuperficie esterna del ventilatore deve essere pulita;‐L’apparecchio e il circuito elettrico devono essere revisionatiannualmente (o più spesso se richiesto dal produttore).

CONTROLLO  DELLE  INFEZIONI

‐ Lavaggio delle mani e/o protezione di barriera;‐Tecnica corretta di aspirazione dei pazienti;‐ Uso dei guanti ( barriere di protezione);‐ Uso dei guanti quando si disconnette la personadal ventilatore;‐ Disinfezione dei circuiti;‐ Non trasferire i dispositivi dei ventilatori dapaziente a paziente.

Assistere e curare le persone “che non respirano” 

costa molta fatica e molta assistenza ma spesso dà anche molta soddisfazione anche se …

… all’inizio i pazienti vorrebbero incendiare la maschera di ventilazione …

Grazie